2.6.1 Экстренная помощь больным в коматозном состоянии.

Коматозное состояние. Определение. Диагностические критерии коматозного состояния. Глубина коматозного состояния. Признаки, характеризующие глубокую кому.

Шкала Глазко и шкала Глазго-Питсбурга, как критерии диагностики коматозного состояния.

Перечень обязательных мероприятий, осуществляемый на догоспитальном этапе, при наличии у больного поверхностной и глубокой комы.

Основные причины развития коматозных состояний.

Особенности обследования больных в коматозном состоянии.

3.1.1 Основы электрокардиографии.

Профессиональная задача: Больной 55 лет жалуется на приступы сжимающих болей за грудиной, возникающих при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, волнении. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, продолжается 4-5 минут и проходит после приема 1-2 таблеток нитроглицерина. Болен около двух лет, постоянно принимает по назначению врача коринфар и изоптин. 1 месяц назад лечился стационарно, но изменений не почувствовал. Объективно: состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные ясные. Пульс 80 в мин. АД 130/80. Живот мягкий. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной 48 лет жалуется на тошноту и многократную рвоту, возникшие 2 часа назад. Рвотные массы темно-коричневого цвета. Объективно: Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие. На коже лица и шеи единичные сосудистые звездочки. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 116 в мин. АД 90/80 мм.рт. ст. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень плотная бугристая, выступает из под реберной дуги на 4-5 см. Голени пастозны. В анамнезе хронический активный гепатит в течение 10 лет. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Рабочий на лесоразработке оказался заваленным стволом большого дерева. Скорая помощь прибыла через час после несчастного случая одновременно с автокраном-погрузчиком. Объективно: больной в сознании. Жалуется на сильную боль в придавленных ногах. Ноги на уровне средней трети бедра прижаты стволом дерева. Ниже места сдавливания конечности холодные, цианотичные, чувствительность отсутствует, определяется плотный отек. Активные движения в пальцах ног отсутствуют. При попытках пассивных движений больной жалуется на боль. Тоны сердца ритмичные. Пульс 80 в минуту. АД 130/90 мм рт.ст. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Женщине 35 лет, жалуется на острую боль в ноге со вчерашнего вечера. Нога от кончиков пальцев до верхней трети бедра увеличена в объеме, кожа ноги плотная багрового цвета, в дистальных отделах цианотичная, температура 38,9. Дыхание визикулярное. Тоны сердца ясные. Пульс 100 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий. В анамнезе 3 дня назад внебольничный аборт. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной 39 лет жалуется на жгучие боли за грудиной, иррадирующие в левое плечо и руку. Боль появилась 10 минут назад после быстрого подъема по лестнице. После приема 2 таблеток нитроглицерина боль прошла. Из анамнеза выяснилось, что подобные приступы у больного появились 3 недели назад. За медицинской помощью не обращался, по совету знакомых принимал валидол и нитроглицерин. Объективно: Дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 88 в мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Задание:  1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача:

Больная 65 лет жалуется на жгучие боли за грудиной, возникшие внезапно 25 минут назад. Боли иррадируют в левое плечо и руку. До приезда "скорой помощи" больная приняла 4 таблетки нитроглицерина, валидол, спазган, но никакого улучшения не почувствовала. В анамнезе: гипертоническая болезнь в течение 25 лет (привычное АД 150/100). Объективно: Больная возбуждена, мечется от боли. Кожные покровы бледные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, учащенные. Пульс 96 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной пострадавший в дорожно-транспортном происшествии лежит без сознания на обочине дороги. На голове в области затылка ушибленная рана 2x2 см с умеренным кровотечением. Кожные покровы бледные. Дыхание 9-10 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 46 в минуту АД 130/90 мм рт.ст. Минингеальные симптомы слабоположительные. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной жалуется на разлитые боли в животе развившиеся после удара по животу тупым предметом (ногой) 12 часов назад. Объективно: больной бледный, черты лица заостренные, язык сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс 116 в минуту. АД 100/60 мм. рт.ст. На коже живота слева от пупка багрового цвета кровоподтек 10x15 см. При пальпации живота определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больная 60 лет жалуется на нарастающее чувство удушья. Резкую слабость. Боли за грудиной. Состояние ухудшилось резко 1 час назад. Хотя умеренную одышку, усиливающуюся при ходьбе и физической нагрузке отмечает в течение трех лет после перенесенного инфаркта миокарда. Объективно: больная возбуждена, испугана, положение вынужденное сидячее. Кожные покровы бледные, выраженный акроцианоз. Дыхание частое, при аскультации над всеми легочными полями выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Частота дыхания 36 в минуту. Тоны сердца аритмичнные, глухие. Пульс 100 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Мужчина 40 лет жалуется на острую боль в грудной клетке слева, усиливающуюся при движениях, кашле и глубоком дыхании, одышку и резкую слабость, возникшие сразу же после ушиба грудной клетки. Объективно: больной в сознании, положение вынужденное сидячее. Кожа бледная, акроцианоз. При осмотре грудной клетки отмечается сглаженность межреберных промежутков. При пальпации грудной клетки выявлена крепитация подкожной клетчатки и патологическая подвижность IV и V ребер по заднеподмышечной линии. Дыхание резко ослабленное, слева дыхание не прослушивается. Частота дыхания 30 в минуту. Тоны сердца аритмичные, глухие. Пульс 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Левая граница сердца не определяется, правая смещена вправо на 1,5 см. Живот без особенностей. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: В подъезде жилого дома обнаружен подросток 16-17 лет в бессознательном состоянии. Объективно: состояние тяжелое. Сознание отсутствует. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Зрачки узкие, реакция на свет вялая. Тонус мышц снижен. На руках следы множественных внутривенных инъекций. Дыхание редкое, неритмичное с периодическими апное с продолжительностью до 20-25 секунд. Тоны сердца ритмичные, глухие. Пульс 72 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий. Задание:  1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Женщина 25 лет жалуется на внезапно возникшие 20 минут назад острые боли в животе и резкую слабость. Объективно: Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные. Пульс 100 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. Живот напряженный болезненный больше в нижних отделах справа. Из анамнеза удалось выяснить, что у женщины была задержка месячных 2 недели. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Ребенку 5 лет попали в глаз кристаллы марганцовокислого калия. Объективно: Ребенок беспокоен, кричит, жалуется на боль в глазах. На правом глазном яблоке рядом с радужной оболочкой имеется участок изъязвления черно-фиолетового цвета размером 0,3x0,3 см. Склера резко инъецирована, конъюнктива гиперемирована, слезотечение. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: На станцию скорой помощи с улицы был доставлен больной в состоянии алкогольного опьянения. Со слов сопровождающих больного лиц, он неопределенно долгое время находился на морозе в бессознательном состоянии. Больной жалуется на озноб, на чувство онемения в ступнях. Объективно: Больной заторможен. Кожные покровы бледные, слегка цианотичные. Кожа пальцев ног резко бледная, холодная, кожная чувствительность пальцев ног отсутствует. Дыхание ослабленное, неритмичное 12-14 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Пульс 52 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Живот без особенностей. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача:

Пострадавший лежит неподвижно на животе, жалуется на боли в спине и чувство онемения нижних конечностей. Со слов очевидцев упал с высоты 10 метров. Объективно: больной в сознании, вялый, заторможенный. Кожные покровы влажные, холодные с цианотичным оттенком. В области I и II поясничного позвонков имеется ушибленная рана 3-4 см с умеренным кровотечением и отечностью мягких тканей. Дыхание ослабленное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 84 в мин. АД 100/80 мм рт.ст. Активные движения в нижних конечностях отсутствуют. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Ребенок 6 лет ошпарился кипятком. Объективно: больной беспокойный. Кожа обеих нижних конечностей и стоп по передней поверхности ярко гиперемированная, отечная со множественными пузырями, такие же изменения кожи отмечаются на передней поверхности живота и кистях обеих рук. С момента получения ожога прошло около часа. На необожженных участках кожа бледная с цианотичным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Пульс 100 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной 28 лет жалуется на боли в животе в течении 6-8 часов, слабость, тошноту, сухость во рту и жажду. Объективно: Больной пониженного питания, вялый заторможенный. Кожные покровы сухие, бледные, Дыхание глубокое, учащенное. Число дыханий 18-22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, болезненный вокруг пупка. Напряжение мышц передней брюшной стенки нет, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Из анамнеза удалось выяснить, что в течение последнего месяца больного беспокоили нарастающая слабость, постоянная жажда и снижение веса (потерял за месяц около 10 килограммов). За мед. помощью не обращался. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Беременная 29 лет со сроком беременности 37-38 недель жалуется на головную боль, чувство тяжести в затылке. Нарушения зрения в виде "мелькания мушек", тошноту и рвоту. Беременность первая. Протекала с явлениями токсикоза II половины, отмечались отеки, повышение АД. Объективно: Женщина возбуждена. Кожа бледная, пастозная на голенях и стопах. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 88 в минуту. АД 180/100 мм рт.ст. Живот увеличен соответственно сроку беременности, мягкий. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больная 46 лет жалуется на затрудненное глотание и поперхивание при еде и питье. Расстройства зрения, в виде двоения в глазах. Резкую слабость. Больна второй день. Заболевание связывает с пребыванием в гостях и употреблением домашних копченостей. Объективно: сознание ясное, но речь больной невнятная. Кожные покровы бледные. Зрачки умеренно расширены. Реакция на свет вялая. Дыхание ослабленное, поверхностное. Частота дыханий 18-22 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 76 в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Стула не было. Диурез без особенностей. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной 79 лет со слов близких 10 минут назад внезапно потерял сознание, посинел, были судороги в течение 1-3 минут. Накануне чувствовал себя как обычно. Жаловался на слабость. В анамнезе: ИБС в течение 20 лет. 15 лет назад крупно-очаговый инфаркт миокарда. Объективно: состояние крайне тяжелое. Кожные покровы бледно-цианотичные. Зрачки умеренно расширены. Реакция на свет вялая. Дыхание ослабленное. Частота дыхания 16-18 в минуту. Тоны сердца глухие. ЧСС 28 в минуту. АД 80/60 мм рт.ст. Живот мягкий. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больному 20-25 минут назад было нанесено ранение колющем оружием. Объективно: больной в сознании, несколько заторможен, кожные покровы бледные, влажные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс мягкий 108-112 в минуту. АД 100/60 мм рт.ст. На боковой поверхности живота по левой средне подмышечной линии на 3 см ниже реберной дуги колотая рана размером на 0,5-0,5 см с умеренным кровотечением. Живот при пальпации напряженный, болезненный по всей поверхности. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной 54 лет жалуется на внезапно возникшие боли в животе. Резкую слабость. Заболел 20 минут назад. Была тошнота и однократная рвота. В анамнезе: гипертоническая болезнь с 40 лет. Привычное АД 180/100, ИБС. Стенокардия напряжения в течение последних 3-х лет. Объективно: больной повышенного питания. Кожные покровы бледные. Губы цианотичные. Дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации по всей поверхности. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул и диурез без особенностей. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Ребенок 5 лет играл с домашней аптечкой и предположительно выпил какие-то таблетки. Объективно: ребенок вялый, сонливый, на вопросы не отвечает, со слов ребенка можно предположить, что у него имеются зрительные галлюцинации в виде концентрических окружностей преимущественно красно-черного цветов. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Тоны сердца аритмичные Ps 42 в минуту, АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий. Тонус мышц снижен. В аптечке были: таблетки белласпона, поливитамины, гипотиазид, клофелин, панангин, нитроглицерин. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Фельдшер ФАП вызвала скорую помощь к ребенку 6 лет, который вернувшись с прогулки внезапно впал в состояние резкого возбуждения, перестал узнавать родителей, скоро впал в коматозное состояние. Объективно: ребенок без сознания, на внешние раздражители не реагирует. Кожные покровы горячие на ощупь, сухие, лицо гиперемированное. Зрачки резко расширены не реагируют на свет. Температура тела 40 градусов. Дыхание частое ослабленное. Тоны сердца частые, приглушенные. Пульс 140 в минуту. АД 80/50 мм рт.ст. Живот мягкий. Тонус мышц повышен, со слов фельдшера ФАП были 2 эпизода клонических судорог продолжительностью 1-2 мин. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больной, пострадавший в дорожно-транспортном происшествии лежит на земле и жалуется на боли в ноге. Объективно: больной возбужденный, бледный, глаза лихорадочно блестят, зрачки умерено расширенны. Левое бедро неестественно приведено внутрь, левая нога на 3 см короче правой. В области верхней трети бедра с внутренней стороны имеется плотная, резко болезненная припухлость. Пульс напряженный, учащенный. АД 130/80 мм рт.ст. Живот без особенностей. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Больная через 15 минут после работы с ядохимикатами почувствовала сильную головную боль, тошноту, боли в животе. Объективно: Больная возбуждена, испугана. Кожные покровы бледные, влажные. Зрачки резко сужены. Дыхание везикулярное, над трахеей и крупными бронхами единичные влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 48-52 в мин. АД 180/100. Живот мягкий. Умеренно болезненный при пальпации. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Женщина 30 лет час назад выпила с суицидальной целью неизвестную жидкость (предположительно уксусную эссенцию). Жалуется на острые жгучие боли в груди и горле, затрудненное дыхание. Объективно: больная возбуждена, мечется. Кожные покровы бледные. Видимые слизистые оболочки полости рта и глотки гиперемированные, отечные. Голос осипший, дыхание ослабленное, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 120 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: У мужчины 40 лет 30 минут назад при работе на деревообрабатывающем станке произошел травматический отрыв I и II пальцев левой руки. Несчастный случай произошел в одном из пригородных районов в 20 минутах езды от ЦРБ и в часе езды от г. Уфы. Объективно: больной бледный, сознание ясное. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 88 в мин. АД 130/80 мм рт.ст. Кровотечение остановлено фельдшером ФАП, на рану наложена повязка. Задание: 1. Тактика фельдшера скорой помощи.

Профессиональная задача: Подросток во время урока в школе внезапно потерял сознание. При осмотре: видимых повреждений нет. Кожа влажная, покрыта крупными каплями пота, бледно-розового цвета. Тургор кожи и глазных яблок нормальный. Зубы сжаты. Дыхание без особенностей. Тоны сердца ритмичные, ясные. Пульс 88 в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий. Очаговой неврологической сиптоматики нет. Менингиальные симптомы отрицательные. Из анамнеза, собранного у одноклассников удалось выяснить, что ребенок "чем - то болен и был освобожден от физкультуры". Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача: Ребенку 1,5 лет в 2 часа ночи внезапно начал задыхаться. Со слов родителей болен третий день: была температура 37,8 - 38,5 и умеренные катаральные явления. Состояние было стабильным до часу ночи, когда ребенок внезапно проснулся. Начал плакать. Попытки успокоить его не удавались и вскоре ребенок начал задыхаться. Объективно: ребенок возбужден, голос осипший "лающий" кашель. Кожа геперемированная, влажная. Дыхание затрудненное с втяжениями межреберных промежутков, яремной ямки и напряжением шейных мышц. Число дыханий 46 в минуту. Пульс 130 в минуту. Живот мягкий. Задание: 1. Диагноз. 2. Тактика фельдшера.