Практические навыки

1. Уметь собрать анамнез у больных с подозрением на нарушение мезентериального кровообращения.

2. Знать и уметь показать на больном основные симптомы при нарушении кровообращения в мезентериальных сосудах.

3. Составить план обследования больного. Уметь анализировать данные дополнительных методов исследования.

4. Сформулировать развернутый клинический диагноз, обосновать его на основе дифференциального диагноза.

5. Составить план лечения больного. Обосновать показания к операции.

6. Знать основные этапы операции при нарушении кровообращения в

7. мезентериальных сосудах.

Классификация острых нарушений мезентерявльного (по B.C. Савельеву, И.В. Спиридонову):

Виды нарушений

Окклюзионные	Неокклюзионные
1. Эмболия	1. С неполной окклюзией артерий
2. Тромбоз артерий	2. Ангиоспастическая
3. Тромбоз вен	3.Связанная с централизацией гемодинамики
4. Прикрытие устий артерий со стороны аорты вследствие атеросклероза тромбоза ее
5. Окклюзия артерий вследствие расслоения стенок аорты
6. Сдавление (прорастание) сосудов опухолями
7. Перевязка сосудов

251

Стадии болезни.

1. Стадия ишемии (геморрагического пропитывания при венозном тромбозе).

2. Стадия инфаркта кишечника.

3. Стадия перитонита.

Течение.

• с компенсацией мезентериального кровотока;

• с субкомпенсацией мезентериального кровотока;

• с декомпенсацией мезентериального кровотока (быстро прогрессирующее течение, медленно прогрессирующее течение).

По данным этих же авторов наиболее частой причиной нарушения мезентериального кровообращения является эмболия (44,2 % больных), на втором месте - тромбозы артерий (32,9 % больных). Неокклюзионные нарушения встречаются в 12,8 % наблюдений, а венозные тромбозы - в 10,1 %.

Эмболия брыжеечных артерий встречается чаще всего при атеросклерозе и ревматических пороках сердца, а тромбоз - при атеросклерозе и гипертонической болезни.

Согласно классификации, острые нарушения мезентериального кровообращения могут протекать с компенсацией мезентериального кровотока (выздоровление без последствий), с субкомпенсациеи мезентериального кровотока (последствия: язвы, энтероколит, стеноз кишки) или с декомпенсацией (инфаркт кишечника). В то же время острые нарушения могут приобретать хроническое течение (брюшная жаба).

Тромбоз брыжеечных вен встречается намного реже, чем артериальный - в 10,1 % случаев по данным B.C. Савельева и И.В. Спиридонова (1979). Выделяют восходящий или первичный тромбоз, когда вначале тромбируются мелкие вены, а затем - более крупные стволы и нисходящий или вторичный тромбоз, развивающийся вследствие тромбоза воротной или селезеночной вен. Среди причин тромбоза мезентериальных вен - перитониты, травмы, воспалительные заболевания органов брюшной полости, злокачественные опухоли, цирроз печени, сердечная недостаточность. Чаще при венозном тромбозе отмечаются высокие окклюзии с некрозом всей кишки.

Клиническая картина. Главной жалобой является интенсивная боль, которая не имеет постоянной локализации и несколько стихает при развитии стадии инфаркта. Иррадиация боли не характерна.

Другими характерными ( около 90 % больных) жалобами являются тошнота и рвота.

У части больных развивается парез кишечника, у других может иметь место диарея, характерно выделение крови в виде "малинового желе".

При пальпации живота в стадии ишемии может не быть болезненности, которая всегда отмечается в стадии инфаркта.

В стадии инфаркта можно выявить симптом Мондора - наличие при пальпации опухолевидного болезненного образования тестоватой консистенции в брюшной полости.

252

К.К. Гольдгаммер (1967) выделил пять клинических форм тромбоэмболии мезентериальных сосудов:

• связанную с повторными ангиоспазмами (апнгиоспастическую форму);

• с самого начала протекающую с клинической картиной непроходимости кишечника;

• сопровождающуюся клинической картиной диареи;

• протекающую с клинической картиной, симулирующей острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат или перитонит аппендикулярного происхождения;

• атипичные формы, связанные с закупоркой мелких интестинальных сосудов и протекающие с клинической картиной простых язв (с перфорацией или без таковой) или стеноза кишечника на почве рубцевания язв или участков омертвевшей слизистой оболочки кишки.

Диагностика. Ведущим методом диагностики острых нарушений мезентериального кровообращения является ангиографический (мезентерикография, аортография). При отсутствии возможности сделать ангиографию показана лапароскопия. При невозможности выполнить оба этих метода показана диагностическая лапаротомия.

Характерным считается резкое увеличение лейкоцитоза крови. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым аппендицитом, острым холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией, острым панкреатитом, кишечной непроходимостью, инфарктом миокарда.

Лечение. B.C. Савельев, В.И. Спиридонов считают, что операция при остром нарушении мезентериального кровообращения должна преследовать следующие цели:

• коррекция мезентериального кровотока;

• удаление подвергшихся деструкции участков кишечника;

• борьба с перитонитом и предлагают схему лечения в зависимости от формы и стадии течения заболевания:

При компенсации мезентериального кровообращения - лечение консервативное (спазмолитики, антикоагулянты и др.)

При субкомпенсации мезентериального кровообращения - лечение консервативное. В последующем консервативное или оперативное лечение в зависимости от клинической формы ("брюшная жаба", ишемический энтероколит, стенозы кишки и др.).

При декомпенсации мезентериального кровообращения: в стадии ишемии - сосудистые операции. В стадии инфаркта - сосудистые операции + резекция кишечника, резекция кишечника, профилактика перитонита. В стадии перитонита - резекция кишечника + сосудистые операции. Резекция кишечника. Лечение при перитоните.

При декомпенсации мезентериального кровотока консервативные методы лечения (антикоагулянты, фибринолитики, спазмолитики, антибактериальная и симптоматическая терапия) должны использоваться только в сочетании с оперативными.

253

При оставлении в брюшной полости участков кишки сомнительной жизнеспособности многие авторы рекомендуют через 12-24 часа производить контрольную релапаротомию для выполнения при необходимости дополнительной резекции кишки. Релапаротомия может быть заменена динамической лапароскопией.