Клинико-морфологическая классификация в.Т. Ивашкина и соавт. 1990г

По морфологическим признакам:

1. Интерстициально-отечный.

2. Паренхиматозный.

3. Фиброзно-склеротический (индуративный).

4. Гиперпластический (псевдотуморозный).

5. Кистозный.

По клиническим проявлениям:

1. Болевой вариант.

1. Гипосекреторный.

2. Астено-невротический (ипохондрический).

3. Латентный.

4. Сочетанный.

По характеру клинического течения:

1. Редко рецидивирующий.

1. Часто рецидивирующий.

2. Персистирующий.

По этиологии:

1. Билиарнозависимый.

1. Алкогольный.

2. Дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия, гемохроматоз).

3. Инфекционный.

4. Лекарственный.

5. Идиопатический.

Осложнения:

1. Нарушения оттока желчи.

1. Портальная гипертензия (подпеченочная форма).

2. Инфекционные (холангит, абсцессы).

3. Воспалительные изменения: абсцесс, киста, парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в т.ч. дистресс-синдром; паранефрит, острая почечная недостаточность.

4. Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические стояния.

Характеристика основных форм ХП (по классификации Хазанова А.И. и соавт, 1997):

Интерстициальный (отечный, подострый). По выраженности клинических симптомов приближается к острому, но длится более 6 месяцев. Кроме выраженных болей, нередко имеется тошнота и рвота. У 80-90% повышается активность амилазы. При УЗИ и КТ определяется умеренное увеличение размеров ПЖ и неоднородность ее структуры. Нередко обнаруживаются изменения окружающей ПЖ клетчатки, связанные с воспалительной ин­фильтрацией. У 10% изменений на КТ и УЗИ не обнаруживают. Осложнения - у 30-40%.

Паренхиматозный (рецидивирующий) ХП. Эта форма отличается частыми обострениями, иногда несколько раз в год. Клинические проявления менее выражены, чем при интерстициальном ХП, повышение амилазной активности отмечается реже (у 75-80% больных) и не столь значительно. По данным УЗИ и КТ, контуры и размеры железы мало изменены, структура ее относительно однородна, равномерно и умеренно уплотнена. Этот наиболее часто встречающийся (более чем у 50% больных) клинический вариант панкреатита. Он сравнительно редко (у 10-12%) приводит к развитию осложнений. При прекращении влияния этиотропных факторов, в большинстве случаев прогноз вполне благоприятный.

Фиброзно-склеротический (индуративный) ХП. У большей части больных диспепсический и, особенно, болевой синдромы значительно выражены и достаточно стабильны, относительно небольшое и непостоянное повышение активности амилазы в сыво­ротке крови и моче не соответствует выраженности этих синдромов. По данным УЗИ и КТ, ПЖ обычно не увеличена, а у части больных уменьшена. Она теряет характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное значительное уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ. Фиброзно-склеротический вариант встречается примерно у 15% стационарных больных ХП. Часто (почти у 50% больных) развиваются осложнения. Течение заболевания обычно упорное.

Кистозный ХП. Образование мелких (диаметром до 15 мм) стабильно определяемых при УЗИ кист на фоне ХП придает определенное своеобразие клинической картине, что позволяет выделить его как особый вариант. При УЗИ и КТ чаще определяются увеличение ПЖ, выраженная неровность ее контуров с наличием небольших полостных структур, как правило, заполненных жидкостью. У значительной части пациентов крупные протоки ПЖ расширены. Этот вариант встречается у 6-10 % стационарных больных ХП. Очень часто (почти у 60%) развиваются осложнения. Из клинических особенностей можно отметить выраженный в период обострения болевой синдром, явления общей интоксикации и самые выраженные из всех вариантов ХП гиперамилаземию и гиперамилазурию. В значительной части случаев удается пальпировать болезненную или чувствительную ПЖ. В период ремис­сии как гиперамилаземия, так и болевой синдром могут отсутствовать.

Гиперпластический (псевдотуморозный) ХП. Значительная выраженность болевого синдрома, нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение ПЖ, выявляемое при пальпации, служат основанием для того, чтобы заподозрить карциному железы. Именно с таким диагнозом эти больные часто поступают в стационар. При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное увеличение какого-либо отдела ПЖ (обычно головки). Контуры ее в этой зоне неровные и нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая: очаги пониженной плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоны значительного уплотнения ткани железы. Нередко визуализируется расширенный крупный проток ПЖ. Расширение и концентрическое сужение крупного протока подтверждаются при эндоскопической ретроградной панкреатографии. Этот вариант заболевания встречается у 4-6% ста­ционарных больных ХП. В таких случаях ХП протекает тяжело. Почти у 70% больных развиваются осложнения.

По течению

• Легкое течение - редкие (1-2 раза в год) и непродолжительные обострения, быстро купирующийся болевой синдром. Функции ПЖ нарушены незначительно. Вне обострений самочувствие больных удовлетворительное. Снижение массы тела не отмечается. Нормальная копрограмма.

• Среднетяжелое течение. Обострения 3-4 раза в год с типичным длительным болевым синдромом, с признаками панкреатической гиперферментемии. Умеренные нарушения функций внешней и внутренней секреции.

• Тяжелое течение - непрерывно рецидивирующее течение, упорные боли, выраженные диспептические нарушения, панкреатические поносы, панкреатогенный диабет, прогрессирующее течение, внепанкреатические обострения.

КЛИНИКА

Клиника ХП укладывается в 4 основных синдрома:

1 Болевой.

2. Диспептический.

3. Внешнесекреторной недостаточности (с мальдигестией и мальабсорбцией).

4. Внутрисекреторной недостаточности (панкреатогенный сахарный диабет).

Боли

Около 1/4 заболеваний протекает бессимптомно, особенно в начальном периоде. Затем появляется боль в верхней половине живота, которая нередко многие годы служит единственной жалобой больного. Спустя 3-10 лет присоединяются внешнесекреторная недостаточность и, свя­занные с ней, диспепсический синдром и стеаторея. Несколько раньше (не у всех больных) резко снижается толерантность к углеводам, появляются кальцинаты в железе. Подобная закономерность наблюдается не всегда.

Боль в левом подреберье и особенно опоясывающего характера принято относить к патогномоничным признакам хронического панкреатита, однако в действительности она встречается не более чем у 30—35% больных. Не менее часто она отмечается и в правом подреберье. Как правило, боль локализуется в глубине живота и иррадиирует вверх и назад. Чаще возникает через 40—60 мин после обильной, особенно жирной еды и сохраняется 1/2—3 ч. Реже наблюдается так называемая сфинктерная боль, связанная с патологическими изменениями сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы. Она локализуется в правой половине эпигастрия и возникает рано — в процессе еды, нередко имеет острый характер. Боль чаще возникает после употребления холодных шипучих напитков (шампанское, газированная вода и др.), крепленых вин, острых приправ. Нередки голодные боли, возникающие через 4—6 ч после еды, а иногда и утром, связанные с выраженной дискинезией двенадцатиперстной кишки.

Болевой синдром особенно четко выражен при обострении болезни и обычно исчезает в период ремиссии.

Причины и механизмы болей:

1. Острое воспаление ПЖ (повреждение паренхимы и растяжение капсулы);

2. Обструкция и повышение давления в панкреатическом и желчных протоках;

3. Дисфункция сфинктера Одди;

4. Периневральное воспаление;

5. Солярит (раздражение солнечного сплетения);

6. Воспаления париетального листка брюшины;

7. Псевдокисты с перифокальным воспалением;

8. Дискинезия и сдавливание 12-перстной кишки;

9. Парез поперечно-ободочной кишки.

Группа диспепсических жалоб при ХП включают изжогу, тошноту, рвоту, порою неукротимую (не приносящую облегчения), отрыжку. Многие из этих жалоб связаны с сопутствующими функциональными поражениями органов ЖКТ. Больных может беспокоить упорный метеоризм (связанный как с нарушением переваривания пищи, так и паретическими нарушениями кишечника).

Диспепсический синдром можно разделить на две основные группы признаков. Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, протекающей по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Вторая группа признаков также связана с внешнесекреторной недостаточностью железы — неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом и снижением массы тела. Чаще наблюдается кратковременный понос (1—5 дней), прекра­щающийся с применением диеты и ферментных препаратов. Понос нередко сменяется запором. При прогрессировании внешнесекреторной недостаточности (чаще во втором десятилетии болезни) появляются полифекалия и жирного вида стул.

Истинные панкреатические поносы - поздний и необязательный симптом заболевания; они развиваются при поражении более 90% экзокринных клеток ПЖ. Как правило, от начала заболевания до появления данных поносов проходит 10 и более лет. Классические панкреатические поносы характеризуются полифекалией (суточный объем кала 300-500 г и более, при условии достаточного питания). Стул бывает до 2-6 раз вдень. В связи с наличием большого количества непереваренных жиров он серый (при стоянии темнеет), маслянистый («жирный», сальный - с жирным блеском), зловонный, клейкий, неоформленный. Часто он возникает вскоре после еды. У части больных стеаторея протекает с оформленным стулом, так как неизмененная слизистая тонкого кишечника может хорошо всасывать воду и электролиты.

Желтуха механического типа наблюдается при поражении головки поджелудочной железы (отек, склерозирование) и сдавления интрапанкреатического отдела холедоха. Может сопровождаться потемнением мочи, посветлением кала.

Похудание - частый симптом панкреатита.

Причины похудания:

1. ситофобия (боязнь приема пищи);

2. анорексия (отсутствие аппетита);

3. мальабсорбция (при развитии экзокринной недостаточности);

4. потеря калорий при развитии сахарного диабета.

Изредка у пациентов появляются жалобы, связанные с дефицитом жирорастворимых витаминов: подкожные кровоизлияния (недостаток вит. К), боли в костях (недостаток вит. Д), гемералопия (недостаток вит. А).

Симптомы сахарного диабета (жажда, сухость во рту, полиурия) наблюдаются при развитии эндокринной недостаточности ПЖ. Симптомы сахарного диабета появляются поздно, как правило, через 15 и более лет от начала ХП. Данный вид диабета (панкреатогенный) имеет некоторые особенности: часто течет с гипогликемией (на введение инсулина, голод, прием алкоголя), требует малых доз инсулина, редко сопровождается кетоацидозом. Все это связано с тем, что при ХП поражаются и клетки, вырабатывающие глюкагон. Больные довольно хорошо переносят значительную гипергликемию. У некоторых пациентов признаки диабета могут быть первым и единственным признаком безболевого панкреатита.

Артриты (так называемые «химические») считаются относительно редким проявлением ХП. При этом обычно поражаются голеностопные, коленные суставы, а также мелкие суставы кистей.

Клинические признаки внешнесекреторной недостаточности:

• поносы,

• потеря веса,

• анорексия,

• слабость.

Физическое обследование

Осмотр

При осмотре пациентов с ХП нередко сразу отмечается похудание больных (вплоть до кахексии). При выраженном обострении больные могут занимать вынужденное положение - коленно-локтевое, либо сидя, наклонившись вперед. При панкреатите описана также «поза эмбриона» - спина согнута, ко­лени и бедра приведены к животу.

Ранее в отечественной медицине определенное диагности­ческое значение придавалось ярко-красным ангиокератомам - "рубиновым капелькам", описываемым при ХП как симптом Тужилина. В последнее время данные находки не считаются информативными.

При псевдотуморозном варианте ХП выявляется механическая желтуха.

Пальпация

Ранее, до появления разнообразных инструментальных методов визуализации ПЖ, было предложено большое количество пальпаторных симптомов поражения поджелудочной железы при ХП. В настоящее время многие из них имеют небольшое диагностическое значение.

Пальпировать поджелудочную железу обычно не удается. Лишь при кистозных и опухолевидных формах нередко удается пальпировать увеличенную железу. При подострых формах пальпировать ее обычно четко не удается, но можно определить границы болезненной резистентности.

Явная локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы наблюдается всего у 50% больных хроническим панкреатитом. Поколачивание передней брюшной стенки болезненно лишь у 10—15% больных.

Выделяют следующие болевые точки у больных хроническим панк­реатитом: Мейо—Робсона — на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги; Кача - в проекции левой прямой мышцы живота на 5 см выше пупка. Малле-Ги — в месте пересечения наружного края левой прямой мышцы с реберной дугой.

Диагностическое значение этих болевых точек относительно невелико из-за их непостоянства. Изредка наблюдаются сосудистые шумы проекции чревного ствола, сдавленного увеличенной и уплотненно железой. Периферическая кровь обычно не изменена, лишь у больных на высоте обострения определяется умеренный лейкоцитоз 20—25% незначительное увеличение СОЭ. Общий анализ мочи, как правило, не изменен.

Болезненность при пальпации в зоне проекции ПЖ (железа проецируется на середине расстояния между окончанием мечевидного отростка и пупком, пересекая тела 1-2 поясничных позвонков) имеет малую специфичность, так как данная зона также может быть чувствительна при поражении других органов ЖКТ, в первую очередь желудка и поперечного отдела ободочной кишки. Тем не менее «классическими» проявлениями поражения головки ПЖ считается болезненность в точке Дежардена (расположенной на линии проведенной от пупка к куполу правой подмышечной ямки, на 5-7 см выше пупка). Также выявляется болезненность в зоне Шоффара (расположенной между вышеуказанной линией, передней срединной линией и перпендикуляром, опущенным на срединную линию из точки Дежардена). Слева, симметрично зоне Шоффара, располагается зона Губергрица, болезненная при поражении тела и хвоста ПЖ. Иногда, при поражении хвоста поджелудочной железы, определяется болезненность в левом реберно-позвоночном углу (зона Мэйо-Робсона).

Несколько большую диагностическую ценность представляет отсутствие (или незначительность) напряжения мышц живота при выраженной боли в период обострения ХП, что объясняется забрюшинным расположением железы. Сама железа при ХП пальпируется очень редко (в основном, при наличии кист или при выраженном склерозировании ткани ПЖ). Железа неподвижна, не урчит, не перистальтирует.

При обострении ХП нередко выявляются кожные зоны гиперэстезии-гипералгезии Захарьина-Геда в области 8-11 грудных сегментов слева (симптом Кача). При вовлечении диафрагмального нерва выявляется френикус-синдром (при поражении головки ПЖ справа, при поражении хвоста - слева).

Длительно текущий ХП может сопровождаться атрофией подкожной клетчатки в зоне проекции ХП - симптом Гротта.

При пальпации пациента стоя болезненность в проекции ПЖ может усиливаться при резком наклоне пациента вперед (Тужилин С.А.), или когда пациент, лежащий на спине, резко приподнимается (Губергриц А.Я.).

При поражении ПЖ описан симптом поворота: при пальпации на левом боку по сравнению с пальпацией на спине боли уменьшаются (из-за образования «прокладки» в виде желудка и кишечника).

Осложнения

• Псевдокисты - у 25% больных (отличие от истинных кист в том, что стенки псевдокист без эпителиальной выстилки, представлены фиброзной оболочкой).

• Панкреатогенный сахарный диабет (отмечается у 30-50% больных).

• Тромбоз селезеночной вены - у 5% больных (воспаление парапанкреатических тканей может привести к воспалению вены, которая тромбируется с развитием портальной гипертензии). Клинически это проявляется развитием варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Иногда последнее ведет к кровотечениям (в 7-9%).

• Панкреатический асцит.

• Холестаз в желтушной и безжелтушной формах (15-20%).

• Желудочно-кишечные кровотечения (при синдроме Мэллори-Вэйса - прорыв псевдокист из варикозно-расширенных вен пищевода при тромбозе селезеночной вены).

• В12-дефицитная анемия.

• Хроническая дуоденальная непроходимость.

• Абдоминальный ишемический синдром.

• Панкреатогенная артропатия.

• Рак ПЖ (у 1,5-4% с длительные течением может развиться аденокарцинома; ХП увеличивает риск аденокарциномы в 8 раз).

Дополнительные исследования

Многочисленные исследования, предложенные для диагностики ХП, можно условно разделить на следующие группы:

1. Определение активности воспалительного процесса в ПЖ.

2. Визуализирующие исследования.

3. Определение внешнесекреторной недостаточности.

4. Определение внутреннесекреторной недостаточности.

Проведение рутинных методов исследования имеют относи­тельное значение в диагностике ХП.

При исследовании общего анализа крови может выявляться нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Иногда отмечается эозинофилия. Иногда определяется гиперхромная анемия, как отражение развития В12-дефицитной анемии.

Биохимическое исследование сыворотки крови при обострении ХП выявляет умеренное увеличение уровня трансаминаз, ЛДГ, диспротеинемию как отражение воспаления; при холестазе (псевдотуморозный вариант ХП) повышаются уровни билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина.

Определение активности воспалительного процесса в ПЖ. Методы, определяющие степень активности воспаления ПЖ, основаны на феномене «ускользания ферментов». Суть его заключается в том, что при воспалении повышается проницаемость мембран ацинарных клеток, в результате чего ферменты (амилаза, липаза и т.д.) попадают в лимфу и кровь, «уклоняясь» от нормального движения в 12-перстную кишку по панкреатическому протоку. Разумеется, причиной повышения уровня панкреатических ферментов в крови могут быть и другие причины (повреждение секреторных ходов и протоков, истечение из кист), но, тем не менее, именно эти ферменты считаются показателями воспаления ПЖ. Наиболее общеупотребимым и доступным методом является определение амилазы в сыворотке крови и в моче (куда фермент выводится почками).

В крови уровень амилазы увеличивается уже через 2 часа от воспаления (обострения ХП), и обычно держится повышенным 2-3 дня. При однократном исследовании частота обнаружения гиперамилаземии около 40%, поэтому рекомендуется исследовать фермент не менее 3 раз: сразу при поступлении пациента и еще не менее 2 раз (особенно на высоте болей, после проведения ФГДС). При неоднократном исследовании для диагностики поражения ПЖ чувствительность метода амилаземии 75-90%, специфичность - 20-60%.

Следует особо подчеркнуть, что обострения (даже значительные) ХП могут не сопровождаться повышением уровня амилазы в крови. Обычно это связано с тем, что, по мере течения панкреатита, все большая часть ацинарных клеток погибает, и при очередных обострениях суммарного количества оставшихся клеток может оказаться недостаточным для достижения гиперамилаземии («выгорание» поджелудочной железы). Кроме того, в некоторых случаях отмечается ложноотрицательный ответ. Например, если панкреатит связан с дислипидемией, высокий уровень липидов крови может полностью маскировать повышенный уровень амилазы.

Основные причины амилаземии:

А. Связанные с поджелудочной железой (панкреатит, рак поджелудочной железы, травма, проведенная ЭРПХГ и т.д.).

Б. Связанные с поражением органов ЖКТ и соседних органов (перфорация желудка, кишки, инфаркт брыжейки, кишечная непроходимость, острый аппендицит, эктопическая беременность, опухоли и кисты яичников).

В. Не связанные с органами ЖКТ: поражение слюнных желез (травма, паротит, опухоли и т.д.), опухоль легкого, черепно-мозговая травма, ожоги, диабетический ацидоз.

В отношении большей или меньшей диагностической значимости определения амилазы в моче (диастазы), по сравнению с определением ее в крови, мнения специалистов расходятся. В любом случае, отмечены довольно четкие корреляционные связи между степенью повышения уровня амилазы в этих двух биологических жидкостях. Метод определения диастазы мочи более удобен, так как не требует получения венозной крови. Следует, однако, учитывать, что при нарушении функции почек данные теста на диастазу мочи могут искажаться.

Нормальные показатели уровня амилазы

Метод определения	Нормативные показатели амилазы
	сыворотка крови	моча
Вольгемута	До 128ед	До 128ед
Смита-Роу	80-140 ед	400 ед
Сомоджи-Генри	60-160 ед	70-275 ед

Считается, что, по сравнению с определением амилазы, определение уровня липазы в крови более специфично, так как данный фермент продуцируется только ПЖ. Если амилаземия обычно указывает на циркуляторные нарушения железы, то липаземия - на тяжелый процесс с некрозом. По сравнению с амилазой, уровень липазы повышается медленнее. Пиковых значений при обострении ХП концентрация липазы в крови достигает к 3-4 суткам, держится до 10 суток. Еще более специфичным является определение трипсина в сыворотке крови.

Лабораторная диагностика ХП

Оценка экскреторной функции поджелудочной железы

В сутки поджелудочная железа в норме выделяет 1,5—2,5 л водянистой изоосмотической щелочной (рН 8,0—8,5) жидкости, высокий рН которой обусловлен большим содержанием бикарбоната — 100-125 ммоль/л. Другой компонент панкреатического сока — ферменты играют ключевую роль в переваривании в кишечнике белков, жиров и углеводов.

Для предварительной оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы используют данные копрограммы: стеаторею (выделение с калом более 7—9 г жира при пребывании больного на рационе, содержащем 100 г жира). В сравнительно нетяжелых случаях хронического панкреатита стеаторея наблюдается в 30—35%, при тяжелом течении (особенно при кальцинирующем варианте) — в 65-75%. Оценка полифекалии (масса кала превышает 400 г, результаты достоверны лишь при ежедневном взвешивании кала в течение 3 сут) технически неудобна, и невысокая чувствительность метода препятствуют широкому распространению.

Оценка функции с помощью тестов:

Лундт-тест основан на способности специальной смеси вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки.

Для проведения теста используют дуоденальный зонд с двумя обтураторами, позволяющий получить панкреатический сок с относительно небольшими примесями. В момент, когда зонд достоверно находится в двенадцатиперстной кишке после завершения рефлекса желчного пузыря, при неокрашенном содержимом двенадцатиперстной кишки больной выпивает смесь следующего состава: соевого масла 13 г (или 15-18 г оливкового масла), молочного порошка 15 г, глюкозы 45 г, фруктового сиропа 15 мл, дистиллированной воды до 300 мл.

Дуоденальный сок собирают на протяжении 2 ч. Сюда входят 30 мин до введения раздражителя (определение базальной секреции секретина и панкреозимина) и 90 мин после введения раздражителя (определение стимулированной секреции).

Секретин-панкреозиминовый тест. Физиологические основы теста и частично механика выполнения представлены в описании Лундт-теста. Секретин производится S-клетками преимуще­ственно проксимального отдела двенадцатиперстной кишки, чаще в ответ на закисление кишки (при рН 4,5 и ниже). На поступление секретина железа реагирует секрецией большого объема сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами.

Холецистокинин (панкреозимин) секретируется клетками двенадца­типерстной кишки, расположенными несколько глубже S-клеток, чаще в ответ на жиры и белки пищи. На поступление панкреозимина железа реагирует секрецией небольшого объема сока, богатого фер­ментами и бедного бикарбонатом. Доза панкреозимина — 1 ЕД/кг массы тела.

Вместо панкреозимина нередко используют гормон церулеин (доза 75 нг/кг), действующий сходно с панкреозимином. После введения гормона (панкреозимина или церулеина) исследование продолжают 40 мин. Далее вводят секретин из расчета 1 ЕД/кг массы тела. Последующее исследование дуоденального содержимого проводят в течение 80 мин.

Нормальные показатели панкреозимин-секретинового теста по М.М.Богеру (1982):

0бьем секреции 184±19 мл/ч.

Концентрация бикарбонатов 85±16 ммоль/л или 15±3 ммоль/ч.

Активность амилазы 111±11 нкат/кг.

Активность липазы 61 ±10 нкат/кг.

Активность трипсина 4,9 нкат/кг.

В начальной стадии хронического панкреатита происходит увеличение объема секреции при нормальной или лишь несколько сниженной продукции бикарбонатов. При прогрессировании болезни начинает снижаться продукция бикарбонатов и лишь в далеко зашедших случаях отчетливо снижается активность собственно ферментов. В противоположность этой закономерности при опухоли железы чаще наблюдается отчетливое снижение объема секреции. При этом содержание бикарбонатной щелочности и активности ферментов в объеме секрета может быть как сниженным (что наблюдается также при особо тяжелых формах хронического панкреатита), так и нормальным.

ПАБК-тест (PABA-test) основан на приеме внутрь 1-2 г трипептида парааминобензойной кислоты, причем в 1 г этого веществ содержится 340 мг парааминобензойной кислоты. Тест-вещество с помощью химотрипсина расщепляется в тонкой кишке. Процент отщеп­ления парааминобензойной кислоты улавливается по выделению этого соединения с мочой. Мочу исследуют на протяжении 8 ч. Сульфаниламиды, мясные консервы, брусника искажают результаты исследования так же как прием панкреатических ферментов. В норме за 8 ч с мочой выделяется не менее 50% принятой парааминобензойной кислоты.

В настоящее время наиболее информативным способом оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы служит определение активности панкреатической эластазы-1.

Панкреатическая эластаза-1 – это фермент поджелудочной железы, который остается в неизмененном виде во время его транзита по кишечнику. Концентрация этого фермента в стуле отражает истинное состояние экзокринной функции поджелудочной железы. Концентрация Е1 в дуоденальном соке – 4-6% от общего белка.

Е1 стабильна при хранении образцов кала: при +4-8⁰С до 3-х дней; при -20⁰С – до 1 года.

В отличие от других методов диагностики внешнесекреторной функции определение Е1 в кале имеет следующие преимущества:

- Е1 является абсолютно специфичной для поджелудочной железы;

- Е1 – самый стабильный фермент при транзите по кишечнику и его количество в кале в 5-6 раз выше, чем в дуоденальном соке и концентрация Е1 отражает секреторную способность поджелудочной железы. Таким образом, с помощью теста на Е1 можно определить или исключить наличие экзокринной недостаточности поджелудочной железы;

- результаты определения коррелируют с результатами инвазивных тестов;

- различия в концентрации Е1 кала, полученных от разных индивидуумов очень незначительны.

Следует отметить, что заместительная ферментативная терапия не влияет на концентрацию Е1 (моноклональные антитела, используемые в данном тесте, не взаимодействуют с эластазой животного происхождения, которая присутствует в ферментативных препаратах).

Оценка инкреторной функции поджелудочной железы

Нарушения углеводного обмена отмечаются у 90% больных каль­цинирующими формами хронического панкреатита и у 70% больных некальцинирующими формами в виде снижения толерантности к углеводам, а у 10—30% выявляются признаки сахарного диабета.

Сахарный диабет у молодых особенно характерен для неалкогольного тропического панкреатита. У этих больных на­рушаются продукция и использование как инсулина, так и глюкагона. Отсюда ряд особенностей «панкреатического» сахарного диабета — редкость кетоацидоза, вазопатии, нефропатии. Редко регистрируются высокие концентрации липидов и холестерина.

Для больных хрони­ческим панкреатитом в связи с нарушением синтеза глюкагона характерны довольно частые, а иногда и тяжелые гипогликемии. Гипогликемические явления при хроническом панкреатите принимают выраженный характер у лиц, страдающих алкоголизмом, нерегулярно и неполноценно питающихся, а также при сочетанных заболеваниях печени.

Для лабораторной оценки эндокринной функции поджелудочной железы применяют определение содержания С-пептида и инсулина в сыворотке крови радиоиммуным или иммуноферментным методами.

Маркеры активации трипсиногена имеют большое значение для оценки степени тяжести П на раннем этапе развития заболевания. В течение двух суток от начала первого приступа заболевания маркеры сохраняют максимальную концентрацию в сыворотке крови и моче. Однако спустя 3-4 суток диагностическое значение маркеров уменьшается.

a1 - антитрипсин - протеазный комплекс, уровень которого в сыворотке определяют в течение 24-28 часов от появления первых симптомов заболевания, когда он коррелирует с тяжестью течения П. a1 – антитрипсин содержится в интерстициальном пространстве и ингибирует множество протеаз, в том числе трипсин и эластазу нейтрофилов.

Фосфолипаза А2 – имеет большое диагностическое и прогностическое значение при развитии панкреонекроза и тяжелом течении П.

Прокальциотонин (ПКТ) – полипептид, состоящий из 116 аминокислот с молекулярной массой 13 kD, являющийся предшественником гормона кальцитонина, вырабатывается печенью при стимуляции TNF-a и IL-1.

Отмечается корреляция уровня ПКТ с площадью поврежденных тканей и гиповолемией. При обострении ХП он указывает нарастание и тяжесть воспалительного процесса.

Визуализирующие методы

Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики ХП в последнее время используется крайне редко (в связи с несоответствием уровня лучевой нагрузки с ожидаемой диагностической значимостью). При этом методе исследования у 30% больных ХП обнаруживаются кальцинаты (визуализирующиеся как мелкие конкременты над зоной проекции ПЖ). Это — важный признак отдельных форм (чаще алкогольных) хронического панкреатита. У большинства кальцинаты обнаруживают в области головки и правой половины тела железы.

При рентгенологическом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки выявляют непрямые относительно характерные для заболевания признаки:

- дискинезии вертикального отдела двенадцатиперстной кишки, нередко приобретающие характер дуоденостаза (наблюдаются у 70% больных болевыми формами хронического панкреатита);

- изменение положения и конфигурации желудка и двенадцатиперстной кишки. В первую очередь это смещение вверх антрального отдела желудка, а также расширение дуги двенадцатиперстной кишки. Эти симптомы при хроническом панкреатите встречаются очень редко. Чаще (примерно у 60% больных) рентгенолог-гастроэнтеролог выявляет различные изменения медиальной стенки двенадцатиперстной кишки. К этим изменениям относятся нечеткость и неровность контура, симптом «кулис», симптом Фростберга и др.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадца­типерстной кишки позволяет исключить опухолевое и язвенное поражение этих органов, изучить зону большого дуоденального сосочка, играющего важную, а нередко и решающую роль в патогенезе и особенностях клиники хронического панкреатита. При этом нередко выявляют признаки дуоденального папиллита и парафатерального дивертикула. Кроме того, определенное диагностическое значение имеет еще ряд симптомов. Сюда относятся:

А. Экзогастральная деформация (выбухание) задней стенки тела желудка. Эта деформация иногда обозначается как симптом «панкреа­тического порога» и нередко свидетельствует об увеличенных размерах железы. Однако иногда этот симптом наблюдается у больных с нор­мальными размерами железы. Значительное число ложноположительных результатов и субъективизм в оценке «выбухания» снижают диагности­ческую ценность этого симптома.

Б. Дискинезия вертикального отдела двенадцатиперстной кишки.

В. Болезненность при проведении дуоденоскопа в постбульбарную часть двенадцатиперстной кишки. Иногда эта болезненность достигает особенно высокой степени. В этих случаях лучше исследование пре­рвать, так как этой диагностической манипуляции наблюдается резкое обострение хронического панкреатита.

Г. Узловатое (варикозное) расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка в случае отсутствия у больного цирроза печени обычно свидетельствует о наличии подпеченочной формы портальной гипертензии счет сдавления измененной поджелудочной железой селезеночной или воротной вены.

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки у небольшого числа больных хроническим панкреатитом вызывает резкое обострение болезни. В большинстве случаев таких резких обострений болезни эндоскопическому исследованию с интервалом в 24 ч предшествовало другое эндоскопическое исследование (например, колоноскопия) или дуоденальное зондирование. В связи с этим интервалы между данными исследованиями следует делать не менее 2—3 сут.

Относительно редко сейчас используется метод дуоденографии в условиях гипотонии. Описываемые для этого метода рентгенографические симптомы (симптом кулис, симптом Фростберга - симптом перевернутой тройки и т.д.) малоспецифичны и выявляются при грубом поражении поджелудочной железы (по сути - при значительном увеличении головки ПЖ). Как отражение нередкого осложнения обострения ПЖ - пареза кишечника - нередко выявляется симптом Гобие - вздутие поперечно-ободочной кишки.

УЗ-томография поджелудочной железы считается высокоинформатив­ным методом диагностики ХП. УЗИ выявляет косвенные признаки ХП и осложнения: псевдокисты, кальцинаты, уплотнение паренхимы, неровность и зазубренность контуров ПЖ, изменение протоков, увеличение в размерах органа при обострении. Может выявляться асцит (панкреатогенный), косвенные признаки гастро- и дуоденостаза, и т.д. К сожалению, сопутствующий панкреатиту метеоризм зачастую затрудняет визуализацию ПЖ. Следует отметить, что в норме с возрастом происходит увеличение плотности ПЖ (повышение эхогенности). С этим связана гипердиагностика ХП, когда диагноз ставится только по данным УЗ-заключения. В некоторых случаях (например, при подозрении на очаговое поражение ПЖ) проводится допплерография железы. В последнее время весьма многообещающим методом представляется эндоскопи­ческая УЗ-томография ПЖ. Кроме того, под УЗИ-контролем могут проводиться малоинвазивные вмешательства на ПЖ (получение цитологического материала, пункция полостных образований и т.д.).

Ранее «золотым стандартом» диагностики ХП считалась эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография (ЭРПХГ). Хотя некоторыми руководствами рекомендуется использовать ЭРПХГ во всех случаях диагностики ХП, широкое использование данного метода ограничивает его относительная техническая сложность, а также определенная частота осложнений (возникновение острого панкреатита наблюдается у 2-9% больных). В последнее время (с 2002г.) «золотым стандартом» считается магнитно-резонансная томография (МРТ) поджелудочной железы в сочетании с холангиопанкреатографией. Традиционные компьютерная и магнитно-резонансная томографии ПЖ по ди­агностической значимости немногим уступает ЭРПХГ.

Крайне редко (в специализированных центрах) используются другие методы визуализации ПЖ: ангиография (целиакография), радиоизотопное сканирование, реография и т.д.

Оценка состояния сфинктера Одди (помимо ЭРПХГ) включает ФГС с дуоденоскопией (визуализация сфинктера Одди) и манометрию сфинктера Одди.

Определение внутреннесекреторной недостаточности ПЖ

Данные методы идентичны тем, что используются в диагностике сахарного диабета. Для выявления эндокринной недостаточности ПЖ определяют содержание сахара в крови и моче; используют тест толерантности к углеводам; определяют С-пептид.

Прогноз

10-летняя выживаемость при алкогольном более 80%, если пациент прекращает употреблять алкоголь, и менее 40%, если продолжает пить.

Смертность - 50% при 20-25-летнем сроке заболевания. Хуже протекают кистозный, гнперпластический и фиброзно-склеротический варианты ХП.

Лечение

Принципиально можно разграничить лечение пациента при обострении ХП и лечение в межприступный период (период ремиссии). При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью и осложнениями, в ремиссию - проводится заместительная терапия.

Лечение в период обострения

Основные направления борьбы с болью:

• Снижение секреции ПЖ;

• Неспецифическое обезболивание;

• Снижение спазмов в выводящей системе.

Снижение секреции ПЖ

Голодание является наиболее простым мероприятием по снижению секреции ПЖ. Чем сильнее обострение (боль), тем длительнее период голодания. Больной переводится на парентеральное питание. Пероральное питание разрешается с 3-7 дня, когда уменьшаются боль и резистентность живота, вос­станавливается перистальтика кишечника и появляется чувство голода. Назначается дробное частое питание (каждые 3 часа), с ограничением жиров (менее 60 г/сутки). Затем больной постепенно расширяет диету (см. далее).

Холод. Местное применение холода на область проекции поджелудочной железы незначительно снижает секрецию ПЖ. Только простота и дешевизна метода объясняет сохранение его популярности.

Соматостатин (октреотид, Сандостатин) является современным эффективным средством, позволяющим резко снизить секреторную активность ПЖ. Препарат уменьшает стимулированную секрецию ПЖ путем прямого воздействия на эндокринную ткань и уменьшения высвобождения секретина и панкреозимина. Соматостатин вводится подкожно по 100 мкг 3 р/д первые пять дней, лечение можно продолжить и далее.

Кислотоснижающие препараты. Их эффективность связана с тем, что соляная кислота желудка при взаимодействии с 1-клетками 12-перстной кишки стимулирует выработку последними ХЦК-ПЗ. Используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы ионной помпы (в/в ранитидин 150 мг каждые 8 часов, или фамотидин 20 мг каждые 20 часов, или омепразол 40 мг на 100 мл физраствора или 5% глюкозы каждые 12 часов). В последующем рекомендован переход на пероральный прием препаратов (ранитидин 150 мг 2 раза вдень, или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день - до 2-3 недель).

Ферментные препараты. Считается, что данные препараты уменьшают выработку секрета ПЖ по типу «обратной связи», взаимодействуя с рецепторами 12-перстной кишки. Для этого на 2-5 день лечения, при стихании обострения и при переходе на пероральное питание, назначаются ферментные препараты («простые» препараты панкреатина, без кислотоустойчивого покрытия - Мезим-форте, панкреатин и т.д.), под прикрытием антисекреторных препаратов (см. выше). Основными действующими ферментами являются протеазы (трипсин). При обострении ХП категорически запрещается принимать ферментные препараты, содержащие компоненты желчи (такие, как Фестал, Дигестал, Энзистал).

Неспецифическое обезболивание и спазмолитическая терапия

• При интенсивных болях применяются наркотические анальгетики. Обычно используется промедол (1 % раствор - 1-2 мл п/к, в/м, осторожно - в/в). Традиционно для лечения ХП не рекомендуется использование морфина (опасность спазма сфинктера Одди).

Ниже указаны основные препараты (и их комбинации), также используемые для купирования боли при ХП:

• Анальгин 50% -2 мл с 2 мл 2% папаверином, или 5 мл баралгина (в/в или в/м).

• Новокаин 0, 5% 50 мл (или 100 мл 0,25% р-ра) в/в.

• Атропин 0,1% 1 мл 2-3 р/д п/к; можно использовать внутрь по 8-10 капель 3 р/д.

• Эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ-ра в/в (уменьшение спазмирования сфинктера Одди).

• Нитровазодилятаторы (амилнитрит, нитроглицерин, Моночинкве) также снижают спазм сфинктера Одди.

• В отечественной медицине широкую популярность приобрели так называемые «смеси», или «литические коктейли». Следует указать, что в западной медицине подобный подход имеет ограниченное применение, так как целесообразность и эффективность комбинации лекарств в основном отражают эмпи­рический подход, являются проявлением полипрагмазии и не исследованы в рамках доказательной медицины. Ниже указаны некоторые лекарственные «коктейли»:

1) Новокаин 0,25% - 100 мл, атропина сульфат 0,1% - 2мл, контрикал 30 000-40 000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 6 мл, вит. В6 5% - 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на растворе натрия хлорида (0,9 %-400 мл) внутривенно капельно.

2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгин 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магния сульфат 25% - 5 мл, аскорбиновая кислота 5% - 5 мл, новокаин 0,5% - 20-50 мл на растворе натрия хлорида (0,9 % 400 мл) внутривенно капельно.

• Дополнительными мерами по уменьшению болей являются абсолютный отказ от алкоголя, прием амитриптилина (или других антидепрессантов), даларгина (5-6 мг/сут), чрезкожная электростимуляция нервов, интраплевральная аналгезия, блокада чревного сплетения стероидами или алкоголем (эффект последнего метода сохраняется до нескольких месяцев). Перспективным представляется применение антагонистов холецистокинина-панкреозимина (локсиглумид). В некоторых случаях используются оперативные методы или малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.

При наличии мучительных болей в области солнечного сплетения обычно подозревается присоединение солярита. Для лечения солярита возможно применение ганглерона (1,5% - 1-2 мл), бензогексония (2% - 1-1,5 мл), в последующем - кватерона 20 мг 3 р/д (после приема медикаментов пациенту рекомендуется находиться 2 часа в горизонтальном положении во избежание ортостатической гипотонии).

Подавление активности антиферментных препаратов. В отечественной медицине при обострениях ХП (как и при остром панкреатите) широко используются так называемые «ингибиторы протеолитических ферментов», к которым относят производные апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). Необходимо отметить, что в раде стран (например, в США) эти препараты исключены из стандартов лечения панкреатита в связи с их неэффективностью. Тем не менее, во многих отечественных руководствах по лечению панкреатита рекомендуется применение препаратов апротинина: контрикал (20-40 тыс. ЕД в/в), трасилола (50-100 тыс. ЕД в/в), гордокса (50-100 тыс. ЕД в/в) 1-2 р/день.

С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) - 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор - 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или при­нимается внутрь по 1г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) - по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа. В тяжелых случаях используются цитостатики (5-фторурацил) в/в по 15 мг/кг веса в 5% р-ре глюкозы через день, до 3-5 инфузий.

Для уменьшения «синдрома уклонения ферментов» в острую фазу больные подлежат внутривенному введению до 2-4 л жидкости (физраствор, 5-10% глюкоза, полиглюкин, гемодез).

С целью купирования тошноты и рвоты используются прокинетики (в острую фазу - церукал парентерально, или сублингвальная форма Мотилиума; при стихании обострения - пероральный прием прокинетиков).

Вопрос о целесообразности антибиотикотерапии (в т.ч. с профилактической целью) не решен. Некоторыми авторами предлагается, при активности процесса, наличии высокой температуры, интоксикации в течении 7-10 дней назначать парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбенициллины).

Лечение в период ремиссии

В межприступный период особое значение приобретает диета. Пациенту следует разъяснить, что каждое обострение ХП ведет к необратимым изменениям ПЖ, и именно соблюдение диеты - важнейшее мероприятие по предупреждению обострений.

Диета. Больным показан абсолютный отказ от алкоголя. Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключают маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Не рекомендуются газированные напитки, крепкий чай, кофе. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80-70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

Важную роль в период ремиссии имеет заместительная ферментная терапия.

Критерии необходимости заместительной терапии:

• похудание,

• поносы,

• диспепсия, анорексия,

• тесты, подтверждающие внешнесекреторную недостаточность ПЖ.

С заместительной целью используют ферментные препараты без желчных кислот с расчетом суточной дозы по липазе (не менее 30 000 ЕД липазы в сутки; при необходимости доза увеличивается до 30 000 ЕД липазы на каждый прием пищи). Предпочтение придается микрокапсулированным препаратам с кишечно-растворимым кислотоустойчивым покрытием (Мезим-форте 10000; Креон; Панцитрат 10000; Пангрол и т.д.). При использовании «классических» препаратов необходимо употребление их в достаточной дозе во время каждого приема пищи (например, по 3-4 таб. Мезим-форте 3 раза в день). При отсутствии кислотоустойчивого покрытия необходимо одновременное использование кислото-снижающих препаратов (ранитидин, омепразол).

Критерий адекватности дозы ферментов: увеличение массы тела, стул менее 3 р/д, уменьшение метеоризма.

Лечение панкреатогенного сахарного диабета проводится по стандартным методикам.

Показания к оперативному лечению:

• некупируемая боль;

• осложнения (ЖКБ, кисты, перитонит, аррозивное кровотечение, свищи, сепсис, хроническая дуоденальная непроходимость, абсцесс, кровотечения);

• подозрения на рак.

Основные операции: частичная резекция ПЖ, дренирующие операции (на системе протоков - панкреатоеюностомия, билиодигестивные анастомозы). Установка стентов. При некупируемых болях и нормальном диаметре холедоха может быть применено пересечение нервных стволов при торакоскопии.

Физиолечение: электрофорез с 5% р-ром магнезии или с 5-10% р-ром новокаина; диадинамические токи; СМТ-терапия; УЗ-терапия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. В.В.Балуцкий Методические рекомендации «Хронический панкреатит» // Смоленск.-2003, 36 с.

2. А.И.Пальцев Хронический панкреатит. // Новосибирск. 2000. - 107 с.

3. Методические рекомендации «Хронический панкреатит» под ред. В.Г.Плешкова // Смоленск.- 2003, 87 с.

4. Dominquenz – Munoz J.E. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatis function test. // Am. J. of Gastroenterology. 1995. – №. 10 – 90 (10): 1834 – 7.

19