Перкуссия сердца

Перкуссия сердца в типичных случаях позволяет выявить смещение правой гра­ницы относительной тупости сердца вправо (дилатация ПЖ) и верхней границы вверх (дилатация ЛП). Наиболее характерным является митральная конфигурация сердца: сглаженная талия сердца (дилатация ЛП) и смещение вправо правого контура сердца. При перкуссии абсо­лютной тупости сердца выявляется ее расширение за счет дилатации ПЖ.

Аускультация сердца

Аускультативная картина при митральном стенозе в типичных случаях складывает­ся из появления «хлопающего» I тона, акцента и расщепления II тона на легочной арте­рии, тона открытия митрального клапана и органического диастолического шума на вер­хушке сердца с пресистолическим усилением.

Усиленный «хлопающий» I тон. Причинами «хлопающего» I тона являются:

• быстрое смыкание и резкое напряжение клапана в период изоволюмического сокращения ЛЖ;

• высокая плотность (склерозирование) сращенных в виде воронки створок клапана;

• недостаточное наполнение кровью ЛЖ, что приводит к увеличению скорости сокращения ЛЖ;

• малая длина свободного края створки клапана.

Акцент и расщепление II тона на легочной артерии. Акцент II тона на легочной артерии свидетельствует о наличии у больного повышенного давления в ЛА. Причиной разновременного захлопывания полулунных клапанов аорты и легочной артерии, лежащего в основе расщепления II тона, служит не высота давления в легочной артерии, а удлинение систолы гипертрофированного и дилатированного ПЖ.

Тон (щелчок) открытия митрального клапана возникает в момент открытия склерозированного митрального клапана сильной струей крови, поступающей в желудочек. Тон открытия митрального клапана обычно появляется через 0,1 сек после II тона. Важной особенностью тона открытия митрального клапана является его высокочастотный характер.

При значительном сужении левого атриовентрикулярного отверстия может не выслушиваться. Сочетание «хлопающего» I тона с акцентированным II тоном и тоном открытия мит­рального клапана создает характерную мелодию митрального стеноза - «ритм перепела».

Диастолический шум на верхушке - частый аускультативный симптом при митральном стенозе. Диастолический шум отстоит от II тона, начинаясь после тона (щелчка) открытия митрального клапана. Он носит убывающий характер с тенденцией к пресистолическому усилению, обусловленному ускорением кровото­ка во время систолы ЛП. Диастолический шум при митральном стенозе лучше выслушивается на верхушке сердца в горизонтальном положении больного, особенно в положении на левом боку. Шум, как правило, никуда не проводится. При выраженной легочной артериальной гипертензии, характерной для мит­рального стеноза, во II межреберье слева от грудины выслушивается мягкий дующий диастолический шум (шум Стилла), который обусловлен значительным расшире­нием ствола легочной артерии и относительной недостаточностью легочного клапана. Шум возникает сразу после II тона и проводится вдоль левого края грудины.

Изменения других органов

Исследование легких позволяет выявить аускультативные признаки застоя крови в малом круге кровообращения. Интерстициалъный отек легких характеризуется появ­лением влажных мелкопузырчатых хрипов, преимущественно в нижних отделах легких. При альвеолярном отеке над всей поверхностью грудной клетки выслушиваются средне и крупнопузырчатые влажные хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания.

Исследование органов брюшной полости. При правожелудочковой недостаточно­сти определяется гепатомегалия, в тяжелых случаях - асцит.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Электрокардиографическое исследование позволя­ет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ПЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости.

Гипертрофия левого предсердия. ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной гипертрофии ЛП, включают 3 основных признака:

• раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆ (P-mitrale);

• увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁;

• увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.

Причиной описанных изменений является замедление проведения электрического импульса по гипертрофированному ЛП, что вызывает увеличение продолжительности зубца Р и его двугорбую форму.

Гипертрофия правого желудочка у больных митральным стенозом может быть представлена, как минимум, двумя вариантами ЭКГ-изменений.

Умеренная гипертрофия ПЖ, когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее, обычно представлена так называемым rSR-типом электро­кардиограммы, для которого характерно:

• появление в отведении V₁ комплекса QRS типа rSR;

• увеличение амплитуды зубцов RV₁ и SV_5,6. Амплитуда RV₁ > 7 мм или RV₁+ SV_{5, 6} > 10,5 мм;

• поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;

• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V₁) более 0,03 с;

• смещение сегмента S-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF, V_1,2;

• смещение электрической оси сердца вправо (угол а > +100°).

• При выраженной гипертрофии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ, появляется qR-mun ЭКГ-изменений:

• появление в отведении V₁комплекса QRS типа QR или qR;

• увеличение амплитуды зубцов RV_1, SV_5,6. Амплитуда RV₁ > 7 мм или RV₁+ SV₅, ₆ > 10,5 мм;

• признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;

• увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V₁) более 0,03 с;

• смещение сегмента S-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях Ш, aVF, V₁и V₂;

• смещение электрической оси сердца вправо (угол а > +100°).

Нарушения ритма и проводимости при митральном стенозе чаще всего представле­ны ЭКГ-признаками:

• фибрилляции предсердий (чаще крупноволнистая форма);

• наджелудочковой экстрасистолии;

• пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;

• блокады правой ножки пучка Гиса.

Рентгенологическое исследование.

При рентгенографии в трех стандартных проекциях у больных митральным стенозом можно выявить увеличение ЛП и ПЖ, обусловленное преимущественно их дилатацией, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии.

Дилатация правого желудочка.

При дилатации и гипертрофии ПЖ в большинстве случаев происходит своеобраз­ный поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со сторо­ны верхушки). При этом ПЖ может занимать всю переднюю поверхность сердца, смещая левый желудочек еще больше кзади. Поэтому поперечные размеры серд­ца в прямой проекции могут быть почти не изменены. Лишь при значительной дилата­ции ПЖ правый контур тени сердца в этой проекции может смещаться вправо, а правый предсердно-сосудистый угол - вверх.

В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ про­является небольшим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При более значительном расширении ПЖ заполняет нижнюю и верхнюю части ретростернального пространства.

При выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого же­лудочка кзади становится столь значительным, что в левой передней косой проекции наблюдается существенное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что напоминает рентгенологические признаки расши­рения ЛЖ

Важным, хотя и косвенным рентгенологическим подтверждением дилатации и ги­пертрофии ПЖ является расширение ствола и центральных ветвей легочной артерии. Это объясняется тем, что гипертрофия и дилатация ПЖ при митральном стенозе возни­кают в ответ на повышение давления в легочной артерии, которое проявляется расшире­нием этого магистрального сосуда.

Если увеличение размеров ПЖ происходит на фоне легочной артериальной гипертензии, сопровождающейся увеличением путей оттока, наблюдается выбухание ствола легочной артерии (преимущественно в правой передней косой проекции), реже - в прямой проекции.

Дилатация левого предсердия. Поскольку ЛП образует часть задней стенки сердца, его увеличение вначале происходит по направлению кзади. Поэтому наиболее ранние рентгенологические признаки его дилатации можно обнаружить в правой передней ко­сой проекции в виде выбухания заднего края тени сердца и сужения ретрокардиального пространства.

Более отчетливо сужение ретрокардиального пространства выявляется при исследовании с контрастированным пищеводом, который при увеличении ЛП отклоняется кзади.

В прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого конту­ра сердца и сглаживание «талии» сердца. Такая конфигурация сердца полу­чила название митральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митраль­ных пороках сердца.

Состояние сосудов малого круга кровообращения.

Венозный застой в малом круге кровообращения, развивающийся при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, является следствием повышения давления в ЛП. На начальной стадии развития венозный застой сопровождается выраженным периваскулярным отеком в участках легких с наиболее богатым кровоснабжением и перераспреде­лением кровотока в другие отделы легких с исходно меньшей интенсивностью циркуля­ции крови (преимущественно в верхушечные отделы легких). При этом наблюдается значительное расширение легочных вен.

При повышении давления в левом предсердии (или давления заклинивания в легочной артерии) до 18 - 25 мм рт. ст. и выше к венозному застою в малом круге кровообращения присоединяются признаки легочной артериальной гипертензии, возникающей в результате рефлекторного спазма легочных артериол и мелких артерий (рефлекс Китаева). Такое соче­тание венозного застоя и легочной артериальной гипертензии наиболее характерно для больных со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия. Рентгенологически при этом выявляются следующие характерные признаки:

• интенсивное гомогенное затемнение и расширение корней легких, нерезкость их очертаний;

• обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выра­ женного сужения мелких артерий;

• расширение вен, преимущественно в верхних долях или во всех отделах легких;

• расширение ствола легочной артерии

Эхокардиография

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия характеризуется, как известно, час­тичным сращением передней и задней створок митрального клапана, уменьшением пло­щади митрального отверстия и обструкцией диастолического кровотока из ЛП в ЛЖ. Имеются два характерных эхокардиографических признака митрального стеноза, выяв­ляемых при М-модальном исследовании:

• уплощение кривой движения передней створки митрального клапана (М-модальный режим исследования)

• однонаправленное движение передней и задней створок митрального клапана (М-модаль­ный режим исследования);

• диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ («парусение») (двухмерное исследование);

• увеличение диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ (допплеровское исследо­вание);

• признаки дилатации и гипертрофии ЛП и ПЖ (двухмерное исследование).

Катетеризация правых и левых отделов сердца

Катетеризацию правых и левых отделов сердца у больных митральным стенозом обычно проводят с целью предоперационной верификации диагноза и количественной оценки гемодинамических нарушений. Исследование проводят в хорошо оборудован­ных отделениях интенсивной терапии и кардиореанимации или специализированных ангиографических лабораториях, поскольку риск, связанный с осуществлением этих ма­нипуляций, особенно катетеризации левых отделов сердца, достаточно высок.

Катетеризация правых отделов сердца позволяет оценить ЦВД, давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), которое с известными до­пущениями соответствует давлению в ЛП и отражает, таким образом, состояние легочно-капиллярного кровотока и риск возникновения отека легких.

Катетеризация левых отделов сердца позволяет получить информацию о динамике на протяжении сердечного цикла внутрижелудочкового и внутрипредсердного давления и составить объективное представление о наличии патологических градиентов давления между желудочком и предсердием. Для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия характерно возникновение значительного градиента давления между ЛП и ЛЖ, сохраняющегося на протяжении всей диастолы и особенно значитель­ного во время систолы левого предсердия. Кроме того, специальные методики позволя­ют количественно оценить степень сужения клапанного отверстия.