Лечение диуретиками

Диуретики в течение многих лет применяются не только качестве мочегонных средств, но и в целях снижения АД.

Диуретики имеют следующие механизмы гипотензивного дей­ствия:

•усиливают диурез, вызывают уменьшение содержания натрия и воды в сосудистом русле и во внеклеточных пространствах, снижая тем самым ОЦК и сердечный выброс;

•влияют на пассивный, а через повышение активности Na,K-АТФ-азы и на активный транспорт ионов натрия в гладкомышечных клетках артерий и вен;

•удаляют натрий из сосудистой стенки, снижают ее ригид­ность, отечность, чувствительность к сосудосуживающему действию катехоламинов, ангиотензина II и, следовательно, уменьшают сосудистый тонус;

•уменьшают содержание кальция в гладкомышечных клетках артериол;

•повышают активность депрессорных гуморальных систем: увеличивают синтез простагландинов в почках, повышают ак­тивность калликреин-кининовой системы.

Установлено, что диуретики не вызывают обратного развития гипертрофии миокарда левого желудочка. При лечении многими гипотензивными средствами по мере снижения АД включаются механизмы, препятствующие их гипотензивному эффекту, в частности, задержка натрия и воды; в этом случае сочетание гипотензивных средств с диуретиками усиливает гипотензивный эффект.

Для лечения артериальной гипертензии применяются сле­дующие группы диуретических препаратов:

•тиазидные и тиазидоподобные;

•петлевые;

•с вазодилатирующими свойствами.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики

Наиболее часто тиазидные диуретики применяются у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией. При лечении этими препаратами в первые 2-3 дня развивается большой натрийурез, способствующий выведению из организма большого количе­ства воды, что приводит к снижению ОЦК, уменьшению притока крови к сердцу и, следовательно, сердечного выброса. Через не­сколько дней натрий и вода перемещаются из интерстиция в сосу­дистое русло, что приводит к возвращению ОЦК к исходному уровню. Через 2 недели лечения диуретиками уменьшаются объе­мы интерстициальной и внутриклеточной жидкостей. Через 3-4 недели развивается сосудорасширяющий эффект за счет уменьше­ния концентрации натрия и кальция в гладкомышечных клетках сосудов. Максимальный гипотензивный эффект развивается через несколько недель после начала лечения. Тиазидные диуретики неэффективны, если скорость клубочковой фильтрации менее 25 мл/мин. В этих случаях следует применять более сильные петле­вые диуретики.

Гидрохлортиазид (гипотиазид, дигидрохлортиазид, эзидрекс) — выпускается в таблетках по 25, 50 и 100 мг. Гипотензивное дей­ствие гипотиазида начинается через 2 ч, максимум действия — через 4 ч, продолжительность составляет 6-12 ч.

При прерывистой терапии артериальной гипертензии поддерживающая доза может составить 12.5-25 мг в 1 прием в ут­ренние часы с частотой 1-3 раза в неделю.

На фоне приема гипотиазида и других тиазидных диуретиков необходимо придерживаться гипонатриевой и обогащенной кали­ем диеты. При соблюдении такой диеты требуется применение меньших доз препаратов, следовательно, уменьшаются вероятность возникновения побочных эффектов и их выраженность. Ограни­чение соли в пище способствует также меньшей потере калия в связи с уменьшением секреции его в дистальных канальцах в об­мен на натрий.

При лечении тиазидными мочегонными средствами могут развиться следующие нежелательные лекарственные явления:

•гипокалиемия (проявляется мышечной слабостью, парестезиями, иногда судорогами в мышцах, тошнотой, рвотой, экстрасистолией, уменьшением уровня калия в крови, снижени­ем амплитуды зубца Т на ЭКГ преимущественно в левых грудных отведениях);

•гипонатриемия и гипохлоремия (основные проявления: тош­нота, рвота, выраженная слабость, снижение уровня натрия и хлоридов в крови);

•гипомагниемия (основными клиническими признаками яв­ляются мышечная слабость, иногда мышечные подергивания, рвота);

•гиперкальциемия (развивается редко);

•гиперурикемия;

•гипергликемия (развитие ее находится в прямой зависимости от дозы гипотиазида и длительности его приема; прекращение лечения гипотиазидом может восстановить толерантность к глюкозе, однако у части больных не полностью; добавление солей калия к лечению гипотиазидом может уменьшить вы­раженность гипергликемии или даже устранить ее. Установ­лено, что сочетание гипотиазида с ингибиторами АПФ оказы­вает благоприятное действие, предупреждающее снижение то­лерантности к углеводам);

•повышение уровня холестерина и β-липопротеинов в крови. В последние годы установлено, что гидрохлортиазид нарушает толерантность к углеводам и повышает содержание в крови холестерина и триглицеридов только на протяжении первых двух месяцев регулярного приема этих препаратов. В даль­нейшем при продолжении лечения возможна нормализация этих показателей;

В связи со сравнительно высокой частотой побочных явлений монотерапия гипотиазидом и другими тиазидными соединениями не всегда целесообразна. В связи с чем тиазидовые диуретики используются в составе комбинированной терапии.