Классификация

Современная классифика­ция хронических гепатитов учитывает:

1) этиологию

2) ак­тивность

3) стадию.

Активность. Этот показатель определяют по:

1. Клиническим критериям (степени выраженности болевого синдрома, лихорадки, наличию синдромов холестаза, портальной гипертензии, отёчно-асцитического, печёночной энцефалопатии).

2. Биохимическим критериям (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ)

3. Гистологическим критериям (воспаление и фиброз в ткани печени).

Хронический активный гепатит может протекать добро­качественно или, наоборот, тяжело, приводя к циррозу пе­чени, печеночной недостаточности и смерти.

Стадии. Стадия хронического гепатита отражает прогрессирование болезни и определяется степенью фиброза: 0 — фиб­роза нет, 1 — легкий фиброз, 2 — умеренный фиброз, 3 — тя­желый фиброз (в том числе мостовидный), 4 — цирроз пече­ни. При циррозе печени обнаруживают выраженный фиб­роз, при котором нарушается структура печеночной ткани, а также узлы регенерации.

Клиника

Гриппоподобный синдром. Симптомы хронического гепатита, которые больные замечают с самого начала заболевания - немотивированная слабость или недомогание, мышечные и суставные боли, лихорадка. Иногда начальные проявления подобны симптомам сывороточной болезни: лихорадка, артралгии, артриты кожная сыпь.

Боли или дис­комфорт в правом верхнем отделе живота или эпигастральной облас­ти пациенты ощущают через несколько дней, связанные с воспалением паренхимы печени и её увеличением (растяжением Глиссоновой капсулы).

Желудочно-кишечная диспепсия включает симптомы : тошнота, отсутствие аппе­тита, диарея.

Желтуха отмечаются у больных с желтушными формами. Кроме того больные замечают кожный зуд, темную мочу, светлый кал.

Печеночная декомпенса­ция проявляется признаками выраженной интоксикации, симптомами энцефалопатии и печёночной комы.

При физикальном исследовании: можно выявить периферические отеки, асцит, кахексию и такие внепеченочные проявления хронического гепатита как пальмарную эритему (гиперемия в области тенар, гипотенар), сосудистые звездочки, или точечные геморрагии, гинекомастию, атрофию вторичных половых признаков, диффузную алопецию, варикозное расширение и анастомозы вен передней брюшной стенки («голова медузы»). Перкуторно и пальпаторно выявляются стигмы хронического заболевания печени: умеренно выраженную гепатомегалию и , возможно, спленомегалию. При проводимых дополнотельных методах исследования обнаруживается осложнение в виде варикозного расширения вен пищевода, желудка и прямой кишки, при котором возможно кровотечение из них (клинически проявляющееся рвотой с примесью крови, рвотой «кофейной гущей» или кровью при дефекации).

У некоторых боль­ных возникают иммунокомплексные аллергические реак­ции, в том числе крапивница, отек Квинке, лихорадка и арт­рит.

В ряде случаев при аутоиммунном гепатите наблюдается тиреоидит, синдром Шегрена, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Клинико-лабораторные синдромы.

1. Синдром печёночно-клеточной недостаточности проявляется диспепсией и астеновегетативным синдромом; при высокой активности – желтухой, гепатомегалией, наличием сосудистых звёздочек, гинекомастии, алопеции вследствие нарушения инактивации эстрогенов. Биохимическими маркёрами синдрома являются: снижение содержания в сыворотке крови альбумина, 2,5,7 факторов свёртывания крови, протромбина, холестерина, снижение клиренса антипирина, задержка выведения бромсульфалеина при проведении соответствующей пробы, увеличение количества азотистых оснований.

2. Синдром холестаза желтухой, упорным кожным зудом, ксантелазмами и остеопорозом и болями в костях. Биохимические маркёры холестаза – Увеличение уровня билирубина, холестерина, - липопротеидов, желчных кислот, ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.

3. Синдром цитолиза клинически проявляется желтухой, гепаталгией. Биохимические маркёры – увеличение АЛТ, АСТ, альдолазы, ЛДГ (4,5), сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы, гипербилирубинемия с увеличением преимущественно прямой фракции, увеличение концентрации железа сыворотки и витамина В12.

4. Иммуновоспалительный синдром клинически проявляется лихорадкой, гепаталгией, артралгиями, узловатой эритемой, полисерозитами, иридоциклитом. Биохимические маркёры: увеличение иммуноглобулинов G,M,A,  глобулинов, изменение белковоосадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой), РБТЛ, изменение количества и соотношения Т-лимфоцитов.

5. Отёчно-асцитический синдром связан с гипоальбуминемией, вторичным гиперальдостеронизмом, портальной гипертензией

6. Спленомегалия встречается реже, чем при циррозах печени.

7. Портальной гипертензии проявляется асцитом, варикозно расширенными венами передней брюшной стенки (голова медузы), пищевода, верхней трети желудка и прямой кишки.

8. Анемически-геморрагический синдром связан

а) с кровотечениями из варикозно расширенных вен – вследствие синдрома портальной гипертензии; с кровоточивостью из верхних отделов гастроинтестинального тракта при синдроме Золлингера-элиссона и при геморрагическом гастрите; при недостаточности факторов свёртывающей системы крови,

б) с железо- и В12-дефицитной анемией, гипоальбуминемией;

в) с повышенным распадом эритроцитов в селезёнке при спленомегалии;

г) этанол обладает прямым токсическим действием на костный мозг.

Диагностический алгоритм.

Обязательные лабораторные исследования.

Однократно: группа крови Rh-фактор, холестерин крови, амилаза крови, коагулограмма, протеинограмма, копрограмма, кал на дисбактериоз и гельминты, анализ кала на скрытую кровь, гистологическое исследование биоптата, маркёры вирусных гепатитов В, С и D.

Двукратно: общий анализ крови, ретикулоциты, тромбоциты, общий анализ мочи, желчные пигменты, АсАТ, АлАТ, билирубин и его фракцииЩФ, -ГТП, иммунограма.

Вирусологическая диагностика.

Маркеры вирусной инфекции В:

HBsAg - маркер инфицирования,

анти-HBs - маркер перенесенной инфекции или успешной вакцинации,

анти-HBcor IgG - маркер перенесенной инфекции? маркер инфицирования?

анти-HВcor IgM - маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,

HBеAg - маркер острой или репликативной фазы хронической инфекции,

анти-HBе - маркер прекращения репликации HBV

HBV ДНК - основной маркер репликации HBV,

Маркеры вирусного гепатита D: анти-HDV IgM, HDV РНК.

Маркеры вирусного гепатита С: анти-HCV, HCV РНК. Анти-HCV выявляются у 40% больных через 2 месяца после инфицирования, у 80% через 4 месяца и у 95% через 5 месяцев

Серологическая диагностика : иммуноферментные системы 1-го поколения позволяют определить анти-HCV к С 100-3-антигену (NS3/NS4-область вирусного генома). Определение антител возможно через 3-12 месяцев после инфицирования. Чувствительность 70-80%.

Иммуноферментные и иммуноблот-системы 2-го поколения выявляют антитела к структурным и неструктурным антигенам HV. Определение антител возможно через 4-6 недель после инфицирования. Чувствительность и специфичность >90%.

Иммуноферментные и иммуноблот-системы 3-го поколения выявляют также антитела к вирусным белкам. Чувствительность тест-систем 3-го поколения приближается к 100%. В России иммуноблот распространения не получил; в качестве референтного метода используется ПЦР.

Биохимическая диагностика (аланиновая и аспарагиновая трансаминазы: АЛТ, АСТ). Нормальный или субнормальный уровень АЛТ не всегда коррелирует с гистологической активностью гепатита. АЛТ >10 норм обычно соответствует мостовидным некрозам (исключить другие причины поражения печени!).АСТ > АЛТ: тяжелый фиброз, алкогольно-вирусное поражение, другие этиологические факторы.

Гистологическая диагностика (воспаление и фиброз в ткани печени).

Инструментальные исследования: Однократно: ультразвуковое сканирование органов гепатобилиарный и портальной системы.

Проводятся по показаниям в зависимости от предполагаемого заболевания: эзофагогастродуоденоскопия, чрескожная чреспечёночная биопсия печени, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (при дифференциальной диагностике синдрома холестаза), компьютерная томография, лапароскопия (с прицельной биопсией печени).

Особенности хронических гепатитов разной этиологии.

Проявления хронического вирусного гепатита В разнообразны. Бо­лезнь может протекать бессимптомно или, наоборот, тяже­ло; иногда больные даже умирают от печеночной недоста­точности.

Данные биохимического исследования крови при гепатите В не позволя­ют судить об активности гепатита. Активность аминотрансфераз повышается умеренно, но может колебаться в преде­лах от 100 до 1000 МЕ/л. Как и при остром гепатите, преиму­щественно повышается активность АлАТ, а при развитии цирроза печени, наоборот, активность АсАТ. Активность ЩФ в норме или слегка повышена. В тяжелых случаях на­блюдается умеренная гипербилирубинемия: до 3—10 мг% (50—170 мкмоль/л). Для тяжелых и далеко зашедших случа­ев характерны гипоальбуминемия. Гиперглобулинемии и аутоантител, как правило, не бывает, что отличает это заболевание от хронического аутоиммунного гепатита.

Хронический гепатит D может быть исходом острого вирусного гепатита, вызванно­го вирусами гепатитов В и D; гепатит D при смешан­ной инфекции протекает тяжелее. Тяжелый хронический гепатит может транс­формироваться в цирроз печени; легкое течение наблюдает­ся редко. Еще один отличительный признак хронического гепатита D — антитела к микросомальным антигенам пече­ни и почек.

Хронический гепатит С. Независимо от пути заражения острый гепатит С переходит в хронический у 50—70% больных. У 20% больных посттрансфузионным хроническим гепатитом С в течение 10 лет развивается цирроз печени. Подобный исход возмо­жен даже при легком хроническом гепатите С, который проте­кает бессимптомно и проявляется только умеренным повы­шением активности аминотрансфераз и незначительными изменениями печеночной ткани по данным биопсии. Рас­пространенность цирроза печени среди больных хрониче­ским гепатитом С с сохранной функцией печени и в отсутст­вие других осложнении может достигать 50%. Нередко хро­нический гепатит выявляют у внешне здоровых людей, ко­торые никогда не болели острым гепатитом С.

Алкогольный гепатит. По течению может быть различным — от легкого и даже скрытого до тяжелого, быстро приводяще­го к печеночной недостаточности и смерти. Как правило, симптомы напоминают вирусные и токсические гепатиты: снижение аппетита, похудание, тошнота, рвота, недомога­ние, боль в животе, желтуха. Примерно у половины больных наблюдается лихорадка, иногда достигающая 40°С. При физикальном исследовании нередко обнаруживают увеличен­ную болезненную печень, сосудистые звездочки и желтуху. У трети больных увеличена селезенка. В тяжелых случаях наблюдаются асцит, отеки, кровоточивость, кровотечения из варикозных вен пищевода и печеночная энцефалопатия. В случаях, когда энцефалопатия бывает первым проявлением болезни, ее сложно отличить от опьянения или алкоголь­ного абстинентного синдрома. При отказе от алкоголя желтуха, асцит и энцефалопатия могут исчезать, но, если больной будет по-прежнему упот­реблять алкоголь и плохо питаться, алкогольный гепатит может рецидивировать. Иногда эти рецидивы заканчивают­ся смертью, но чаще симптомы исчезают через несколько недель или месяцев. Даже при отказе от алкоголя выздоров­ление может затянуться, а гистологические изменения мо­гут сохраняться 6 мес и более. У некоторых больных разви­вается холестаз, который нередко принимают за обструк­цию внепеченочных желчных путей.

Аутоиммунный гепатит чаще возникает у молодых женщин, клинически напоминает хрониче­ский вирусный гепатит. Кроме того, для хронического ау­тоиммунного гепатита характерны утомляемость, недомогание, снижение аппетита, аменорея, обыкновенные угри, артралгия, желтуха. Возможны артрит, пятнисто-папулезная сыпь (в том числе аллергический вас­кулит кожи), узловатая эритема, колит, плеврит, перикар­дит, синдром Шегрена (сухой кератоконьюнктивит), а также анемия и азотемия. У некоторых течение малосимптомное и обращаются они при развитии осложнений цир­роза печени: асцита, гипопротеинемических отеков, пече­ночной энцефалопатии, гиперспленизма, нарушений свер­тывания крови или кровотечения из варикозных вен пище­вода или прямой кишки.

При лабораторном исследовании обнаруживают почти такие же изменения, как при хроническом вирусном гепа­тите. Характерные лабораторные признаки — часто выявляются выраженная гиперглобулинемия(более 2,5 г%), и другие изменения, характерные для аутоим­мунных заболеваний высокий титр антинуклеарных антител, наличие ревматоидного фактора и других аутоантител, LE-клетки (отсюда прежнее название болезни — люпоидный гепатит). Наиболее типичны антинуклеарные антитела. Антитела к глад­ким мышцам менее специфичны, поскольку так же часто обнаруживаются и при хроническом вирусном гепатите.