Бронхолитические средства

А. Средства, стимулирующиеВ₂-адренорецепторы. В качестве бронхолитиков могут использоваться селективные агонисты В₂-адренорецепторов - фенотерол, салбутамол, тербуталин, гексопреналин, салметерол, формотерол и кленбутерол, а также неселективные агонисты — орципреналин и изопреналин.

Среди бронхолитических препаратов группа веществ селективного действия используется наиболее часто. Это связано с тем, что данная группа препаратов имеет ряд положительных качеств: В₂-адреномиметики удобны в применении (вводятся ингаляционно), имеют короткий латентный период (несколько минут) и высокую эффективность, препятствуют дегрануляции тучных клеток, а также способствуют отделению мокроты. Высокая эффективность бронхолитического действия В₂-адреномиметиков связана с неравномерностью распределения В₂-адренореактивных структур в брон­хах. Плотность В₂-адренорецепторов тем выше, чем дистальнее бронх. Таким об­разом, максимальная плотность В₂-адренорецепторов наблюдается в мелких брон­хах и бронхиолах.

Облегчение отделения мокроты связано с устранением антигензависимого подавления мукоцилиарного транспорта и некоторым увеличени­ем объема секреции вследствие расширения сосудов слизистой оболочки. Салбутамол (Вентодиск, Вентолин), фенотерол (Беротек), тербуталин (Бриканил), гексопреналин (Ипрадол) действуют от 4 до 6 ч. Бронхолитическое действие начинается быстро (латентный период 2—5 мин) и достига­ет максимума через 40—60 мин. Эти препараты можно использовать для купирования и профилактики бронхоспазма. Кленбутерол (Спиропент), формотерол (Форадил), салметерол (Серевент, Сальметер) действуют продолжительно (около 12 ч) и, таким образом, для профилактики бронхоспазма они более предпочтительны, что и является ос­новным показанием к их применению. Формотерол, кроме того, обладает корот­ким латентным периодом (1—2 мин). Однако использовать эти препараты для ку­пирования бронхоспазма нерационально, поскольку в виду большой продолжительности действия существует риск передозировки. По­бочные эффекты: снижение артериального давления, тахикардия, мышечный тремор, отек слизистой оболочки бронхов, потливость, тошнота, рвота. Орципреналина сульфат (Алупент, Астмопент) отличается отсутствием селективности. В связи с В1-адреномиметическим действием он облада­ет положительным дромотропным действием (поэтому может использоваться при атриовентрикулярном блоке и брадиаритмиях) и положительным хронотропным действием, вызывая более выраженную тахикардию, чем селективные В₂-адреномиметики. В ряде ситуаций для купирования бронхоспазма в качестве средства скорой помощи может применяться адреналин. Для того, чтобы бронхолитический эффект адреналина не сопровождался выраженным прессорным действием, препарат следует вводить подкожно. Бронхолитическое действие присуще симпатомиметику эфедрину. Однако из-за его способности вызывать лекарственную зависимость он используется не самостоятельно, а в составе комбинированных препаратов с бронхолитическим действием. Б. Средства, блокирующие М-холинорецепторы

Как бронхолитики М-холиноблокаторы уступают по эффективности В₂-адреномиметикам. Это связано с несколькими причинами. Во-первых, распределе­ние М-холинорецепторов в бронхиальном дереве таково, что чем дистальнее рас­положен бронх, тем меньше в нем М-холинорецепторов. Во-вто­рых, снижение тонуса бронхов является результатом блокады М-холинорецеп­торов гладкомышечных клеток бронхов, в то же время на пресинаптической мем­бране холинергических синапсов находятся М₂-холинорецепторы, блокада которых приводит к усилению выделения ацетилхолина в синаптическую щель. При повышении концентрации ацетилхолина в синаптической щели он конку­рентно вытесняет М-холиноблокаторы из связи с М₃-холинорецепторами на мем­бране гладкомышечных клеток, препятствуя его бронхолитическому действию. Кроме того, М-холиноблокаторы уменьшают секрецию бронхиальных желез, что при бронхиальной астме нежелательно. В связи с вышеизложенным блокаторы М-холинорецепторов рассмат­риваются как вспомогательные средства. Ипратропия бромид (Атровент, Итроп). При ингаляци­онном применении практически не всасывается в системный кровоток. Бронхолитический эффект развивается через 30 мин после ингаляции и достигает максимума через 1,5-2 ч и продолжается 5-6 ч. Побочные эффекты: сухость во рту, системных побочных (атропиноподобных) эффектов практически не вызывает. Тиотропий отличается от ипратропия тем, что не блокирует пресинаптические М₂-холинорецепторы, в связи с чем не вызывает усиления выброса ацетилхолина из пресинаптических окончаний. Тиотропий оказывает более быстрое (максимальный эффект развивается через 1,5—2 ч) и более продолжительное действие (около 12 ч), чем ипратропий. Назначают ингаляционно 1 раз в сутки. Бронхолитическим действием обладают все атропиноподобные средства, од­нако их систематическое применение в качестве бронхолитиков нерационально в связи с большим количеством побочных эффектов. В. Спазмолитики миотропного действия. К бронхолитикам миотропного действия относятся метилксантины: теофиллин и аминофиллин.

Механизм бронхолитического действия метил-ксантинов связывают с блокадой аденозиновых В2-рецепторов гладкомышечных клеток, а также с ингибированием фосфодиэстеразы цАМФ. Угнетение фосфодиэстеразы в гладкомышечных клетках бронхов приводит к накоплению в клет­ках цАМФ и снижению внутриклеточной концентрации Са²⁺, в результате в клет­ках уменьшается активность киназы легких цепей миозина и нарушается взаимодействие актина и миозина. Это приводит к расслаблению гладких мышц бронхов (спазмолитическое действие). Аналогичным образом теофиллин действует на гладкие мышцы кровеносных сосудов, вызывая расширение сосудов. При действии на систему органов дыхания, кроме бронхолитического действия, отмечается также усиление мукоцилиарного клиренса, уменьшение легочного сосудистого сопротивления, стимуляция дыхательного центра и улучшение со­кращений дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы). Кроме того, теофил­лин оказывает слабое антиагрегантное и диуретическое действие, несколько по­нижает агрегацию тромбоцитов. Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Побочные эффекты: беспокойство, нарушение сна, тре­мор, головная боль, тошнота, рвота, понос, тахикардия, аритмии.