7А. Обмен билирубина в организме. Классификация и характеристика желтух.

Гемоглобиногенные пигменты.

Гемосидерин, ферритин, билирубин - синтезируются в организме в N, а гематин, гемомеланин, гематоидин - при патологии.

Ферритин - железосодержащий пигмент, имеющий большое значение, т.к. в форме ферритина железо депонируется в организме, потому что свободные атомы железа токсичны. Содержится практически во всех органах и тканях.

Гемосидерин - продукт полимеризации ферритина. В N образуется в селезенке, лимфоузлах, печени, костном мозге. При окраске гематоксилином и эозином гранулы окрашиваются в буро-коричневый цвет. При окраске по Перлсу - гранулы синего цвета. Это внутриклеточный пигмент, его синтез происходит в клетках - сидеробластах. Если пигмента накапливается очень много, то клетки разрушаются и он оказывается свободно лежащим, захватывается макрофагами, которые при этом называются сидерофаги.

В патологии накопление гемосидерина называется гемосидероз.

0. Причины гемосидероза:

1. внутрисосудистый гемолиз эритроцитов (общий гемосидероз)

2. внесосудистый гемолиз эритроцитов (местный гемосидероз).

Общий гемосидероз. Причины:

1. переливание несовместимой по группе и Rh-фактору крови

2. изоиммунные конфликты - Rh конфликт при ГБН

3. болезни системы крови

4. гемолитические яды

5. тяжелые инфекции.

Гемосидерин в избыточных количествах накапливается в селезенке, л/у, печени, костном мозге, почках, легких. Органы приобретают бурый цвет.

Местный гемосидероз. Причины:

1. венозный застой

2. в очагах кровоизлияний.

Наибольшее значение имеет гемосидероз, развивающийся за счет хронического венозного застоя у больных с заболеваниями сердца на стадии декомпенсации (пороки, кардиосклероз).

При венозном застое в малом круге кровообращения развивается “бурая индурация легких”. За счет гипоксии появляются диапедезные кровоизлияния, образуется гемосидерин. Сидеробласты не справляются с синтезом гемосидерина, разрушаются, он оказывается свободно лежащим в альвеолах. Лимфатические дренажи засоряются гранулами пигмента, гипоксия усиливается, начинается разрастание соединительной ткани - легкое становится плотным (индурация).

При венозном застое в большом круге кровообращения аналогичные изменения могут обнаруживаться в печени - ржавый оттенок, разрастание соединительной ткани. Развивается так называемый застойный цирроз печени.

Гематоидин - железонесодержащий пигмент. В крупных гематомах накапливается в центре, т.к. для его образования не нужен О₂, гемосидерин накапливается снаружи.

Билирубин - конечный продукт гемолиза. Образуется за счет отщепления от гема глобина. Нарушение обмена билирубина, обусловленное избыточным накоплением его в крови, проявляется желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек.

Виды желтух - обозначаются в зависимости от того, какой этап синтеза билирубина нарушен:

Надпеченочная (гемолитическая). Причины:

1. переливание несовместимой по группе, Rh фактору крови

2. изоиммунные конфликты (гемолитическая болезнь новорожденных)

3. тяжелые инфекции

4. интоксикации

5. гемолитические яды

6. снижение осмотической резистентности эритроцитов

7. патологические формы Hb, эритроцитов

Накапливается избыточное количество непрямого билирубина (НБ).

Печеночная - поражение печени при гепатитах, циррозах, в том числе лекарственного происхождения.

Происходит повреждение гепатоцитов, нарушается процесс коньюгации - связывания НБ+с 2 молекулами глюкуроновой кислоты под действием фермента глюкуронилтрансферазы. При этом накапливается НБ. Кроме того, увеличивается и содержание ПБ, т.к. нарушается его экскреция в желчь, за счет нарушения самих гепатоцитов. Кал - обесцвечен, моча - цвета пива.

III. Механическая (подпеченочная) желтуха развивается за счет нарушения оттока желчи при обтурации просвета протоков (камень, опухоли), при сдавлении (рак головки pancreas, БДС). Нарушается экскреция желчи в желчные капилляры и она начинает поступать в кровь через синусоидальный полюс гепатоцита.

В печени выявляется холестаз - она увеличена в размерах, желто-зеленого цвета. При гистологическом исследовании в гепатоцитах, желчных протоках выявляется желчный пигмент, присоединяется холангит. В крови накапливается прямой билирубин (ПБ) и желчные пигменты, обуславливающие кожный зуд и сильную интоксикацию.