Тема I. «Клиническая анатомия и физиология слуговой системы. Методы исследования органа слуха»

1. Клиническая анатомия, физиология наружного, среднего и внут­реннего уха

Слуховой анализатор состоит из периферического отдела (спиральный орган во внутреннем ухе), проводящих путей (слуховая порция преддверно-улиткового нерва) и центрального отдела - коры поперечной височной извилины (извилины Гешля).

Орган слуха включает в себя наружное, среднее и внутреннее ухо.

Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным слуховым прохо­дом.

Основу ушной раковины составляет эластический хрящ, не имеющий собст­венных кровеносных сосудов и питающийся от покрывающей его надхрящницы. Отслойка последней при травме ушной раковины может привести к формирова­нию отогематомы, развитию некроза и хондроперихондрита. Благодаря ворон­кообразной форме ушная раковина выполняет функцию улавливателя звуков, а наличие на ее поверхности выступов (завиток, противозавиток) обеспечивает определение источника звука (ототопику).

Наружный слуховой проход представлен наружным (перепончато-хрящевым) и внутренним (костным) отделами, соединенными перешейком (наиболее узкой частью наружного слухового прохода). Кожа перепончато-хрящевого отдела снабжена волосяными фолликулами, воспаление которых приводит к формирова- нию фурункула, и серными железами, гиперсекреция которых при отсутствии навыков гигиенического ухода способствует образованию серных пробок. Близость передней стенки слухового прохода к височно-нижнечелюстному суставу обеспечивает нормальную элиминацию ушной серы из слухового прохода при жевании. Задняя стенка слухового прохода граничит с сосцевидным отрост­ком. Верхняя стенка соседствует со средней черепной ямкой, поэтому при переломах височной кости, входящей в состав основания черепа, в слуховом проходе может появляться ликвор (ушная ликворея). Нижняя стенка прилегает к околоушной слюнной железе, что объясняет распространение гнойно­воспалительных и опухолевых процессов из железы в слуховой проход. Функция слухового прохода заключается в проведении и в усилении звукового давления за счет многократного отражения звуковых волн от стенок слухового прохода (резонанса).

Барабанная перепонка находится на границе между наружным и средним ухом и состоит из трех слоев: наружного, или эпидермального, среднего, или фиброзного, и внутреннего, или слизистого. В барабанной перепонке выделяют две части: натянутую (расположена над молоточковыми складками) и ненатяну­тую (расположена ниже молоточковых складок, фиброзного слоя не имеет). Функция перепонки заключается в передаче звуковых колебаний преимущест­венно на овальное окно (создании разницы давления звуковой волны на лаби­ринтные окна).

Среднее ухо представлено барабанной полостью, сосцевидным отростком и слуховой трубой.

Барабанная полость представляет собой пространство в глубине височной кости объемом около 0,9-1 см². Барабанную полость условно делят на три отдела: верхний (надбарабанное углубление или эпитимпанум), средний (мезотимпа- нум), и нижний (гипотимпанум). В эпитимпануме сосредоточена основная масса цепи слуховых косточек.

Верхняя стенка отделяет барабанную полость от средней черепной ямки, ее разрушение гнойно-воспалительным процессом может привести к развитию отогенных внутричерепных осложнений (менингит, абсцесс мозга). Нижняя или яремная стенка отделяет барабанную полость от луковицы яремной вены. Меди­альная или лабиринтная стенка отделяет полость от костного лабиринта внут­реннего уха, на ней выделяют мыс, окно преддверия, закрытое основанием стремени, и окно улитки, закрытое вторичной барабанной перепонкой, а также выступы канала лицевого нерва и горизонтального полукружного канала. Распространение гнойно-воспалительного процесса через медиальную стенку приводит к развитию гнойного лабиринтита. Наружная (латеральная) стенка полости образована барабанной перепонкой и граничащими с ней сверху и снизу костными стенками эпи- и гипотимпанума. Задняя или сосцевидная стенка отделяет барабанную полость от сосцевидного отростка и в верхней части сообщается с ним посредством адитуса. В основании задней стенки проходит нисходящая часть лицевого нерва, повреждение которой возможно при разруше­нии задней стенки патологическим процессом или при операции на среднем ухе. Передняя или сонная стенка представлена костной пластинкой, отделяющей барабанную полость от внутренней сонной артерии, в верхнем отделе имеет сообщение со слуховой трубой и полуканалом для мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

Барабанную полость условно делят на три этажа: эпитимпанум (верхний), мезотимпанум (нижний) и гипотимпанум (нижний). Содержимым барабанной полости являются три слуховые косточки и две мышцы. Основная масса цепи слуховых косточек сосредоточена в эпитимпануме, что диктует целесообразность хирургического рассечения барабанной перепонки (парацентез) в нижних ее отделах. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, головка молоточка, наковальня и стремечко связаны истинными суставами, подножная пластинка стремени укреплена в окне преддверия кольцевидной связкой, обеспечивающей ее подвижность. Функция цепи слуховых косточек, связанных с барабанной перепонкой, заключается в создании разницы звукового давления на лабиринтные окна за счет преимущественной передачи звуковых колебаний на основание стремени (окно преддверия), а также в усилении звуко­вого давления на лабиринт за счет разницы площади перепонки и основания стремени. Механизм рычажного аппарата цепи слуховых косточек также направ­лен на усиление звукового давления на лабиринт вследствие уменьшения ампли­туды колебаний. Мышцы барабанной полости (напрягающая барабанную пере­понку и стременная) выполняют защитную и аккомодационную функции. Защитная функция заключается в одновременном сокращении обеих мышц при воздействии на ухо очень интенсивных звуков, следствием чего является умень­шение звукового давления, передаваемого перилимфе преддверия. Аккомодаци­онная функция реализуется в результате натяжения отдельных элементов звуко­проводящего аппарата (барабанная перепонка, основание стремени), тем самым повышается или понижается звуковое давление на перилимфу преддверия, и осуществляется передача звуков разной частоты и интенсивности.

Слуховая (евстахиева) труба обеспечивает сообщение барабанной полости с носоглоткой, за счет чего в барабанной полости поддерживается давление, равное атмосферному (вентиляционная функция). Благодаря наличию эпителиальной выстилки, представленной мерцательным эпителием, слуховая труба выполняет также дренажную функцию, наличие на поверхности слизистой секрета, содер­жащего секреторный иммуноглобулин, лактоферрин, лизоцим, наряду с дренаж­ной функцией, препятствует микробной контаминации барабанной полости.

Сосцевидный отросток является задним отделом среднего уха и представляет собой костные ячейки, выстланные слизистой оболочкой, самой крупной и постоянной из которых является антрум. По характеру пневматизации различают пневматический (воздухоносные ячейки крупные и заполняют почти весь отросток), склеротический (плотная костная ткань, окружающая антрум) и диплоэтический (минимальное количество ячеек вокруг антрума) типы строения отростка (рис.1). К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмо­видный синус, через который осуществляется отток крови из мозга в систему внутренней яремной вены. Деструктивно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке может привести к разрушению костной пластинки, отграничивающей синус от воздухоносных ячеек, и развитию синус-тромбоза. Функция пневмати­ческой системы сосцевидного отростка заключается в сглаживании резких перепадов давления в полостях среднего уха при нарушении вентиляционной функции слуховой трубы.

Рис. 1. Типы строения сосцевидных отростков: а - склеротический, б - пневматический.

Внутреннее ухо, или лабиринт, представляет собой костную капсулу с заклю­ченным в нее перепончатым лабиринтом, повторяющим форму костного (рис.2). В костном лабиринте различают три отдела: средний (преддверие), передний (улитка) и задний (полукружные каналы). В перепончатом отделе, соответст­венно костному, выделяют мешочки преддверия, улитковый ход (проток) и

полукружные протоки. Перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой, между перепончатым и костным лабиринтом находится перилимфа.