2.Методика обработки рук хлоргексидина биглюконатом (гибитаном).

Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылях емкостью по 500 мл. Для обработки, рук используют 0,5% спиртовой раствор препарата. Рабочий раствор готовят путем разведения препарата в 70% спирте в соотноше­нии 1:40 (к 40 мл спирта добавляют 1 мл 20% водного раствора хлоргексидина). Для обработки полости рта используют 0,06 % водный раствор.

Самым эффективным оказалось использование 0,5 % раство­ра гибитана для обработки рук хирурга. Предварительное мы­тье рук с мылом и последующее протирание стерильной марле­вой салфеткой. Затем дважды по 1 минуте хорошо смоченной стерильной салфеткой, втирание раствора гибитана.

После хирургической дезинфекции рук на них уже не со­держатся кожные микроорганизмы. Однако вскоре из протоков потовых желез, волосяных мешочков, трещин на поверхности кожи снова появляются патогенные возбудители хирургической инфекции, поэтому, с целью асептического проведения опе­рации необходимо изолировать руки стерильными резиновыми перчатками. Если резиновые перчатки по каким-либо причинам отсутствуют, необходимо в течение операции неоднократно по­вторять обработку рук дезинфицирующими растворами: ополас­кивать в растворе муравьиной кислоты (рецепт «С-4») через каж­дые 40 минут. Без резиновых перчаток никогда не следует вы­полнять операций по поводу гнойных заболеваний.

Чтобы перчатки легко снимались и надевались, кисти рук и перчатки следует обрабатывать стерильной пудрой. Тальк с этой целью используют реже, так как при попадании в рану он вы­зывает образование воспалительных гранулем. Пудра, изготов­ленная на основе крахмала, полностью резорбируется, поэтому целесообразно отдать ей предпочтение.

Для обработки рук (перчаток) и операционного ноля при­меняются современные препараты, изготовленные в Германии.

1. «гигасепт» — для дезинфекции 10 % водный раствор — 1 час; через 2 часа погибают кишечная палочка, туберкулезная палочка, микобактерии, стерилизация — 10 % водным раство­ром— 1© часов.

2. «Лизоформин 3000» — для дезинфекции 2 % раствор — 16 минут; стерилизации — 8 % раствор, подогретый до 50°С, экспозиция 1 чае,

3. «АХД-2000» — 5 мл наносится на руки дважды.

4. «Октенидерм» — 3 мл наносится на руки, втирается в течение 30 секунд обильно смоченным стерильным тампоном. Повторяется дважды.

б) «Октенисепт» — для быстрой антисептической обработки слизистой перед хирургическим вмешательством (полоскание).

6. «Октениман» ~- для обработки рук и операционного поля — наносят по 3 мл, втирают 30 секунд (от 3 до б раз) в течение 5 минут.

7. «Лизанин ОП» — кожный антисептик. Двукратная обра­ботка кожи неразбавленным раствором обильно смоченной сте­рильной салфеткой.

Допускается для дезинфекции кожи лица обработка 70 % спиртом дважды. При сильно загрязненной коже лица можно использовать эфир и бензин (очищенный). Они служат только для обезжиривания и очистки кожи.

Применять настойку йода для обработки кожи запрещается. Рабочие растворы йодоната готовят ex tempore путем разбавле­ния исходного раствора в 5 раз стерильной водой. Кожу опера­ционного поля, без предварительного мытья, обрабатывают двукратным смазыванием стерильными тампонами, смоченными 5-7 мл раствора йодоната или йодопирона (1% по свободному йоду).

Большинство стоматологов считают необходимым обрабаты­вать полость рта перед оперативным вмешательством. Подго­товка полости рта к операции заключается, главным образом, в ее очистке. С этой целью проводят тщательное протирание зуб­ных рядов и слизистой оболочки тампоном, пропитанным теп­лым физиологическим раствором, раствором гидрокарбоната натрия или 3% раствором перекиси водорода. Такая очистка дает больший эффект, чем полоскание антисептическими ра­створами и, как правило, достаточна при обычном удалении зубов. В дополнение этого обязательно применяется следующие антисептики: слаборозовый раствор перманганата калия, подо­гретый раствор фурацилина 1:5000, 0,06 % водный раствор хлоргекседина (гибитана).

Вопрос№20.

Подготовка боьного к оперативному вмешательству ЧЛО в условиях поликлиники и стационара. Премедикация.Послеоперационный уход. ЛФК.

Перед операцией больной должен быть тщательно обследо­ван и соответственно подготовлен.

Перед проведением плановой операции больному обязатель­но проводят санацию полости рта. Кожа и слизистые оболочки должны быть чистыми и не подвергнуты изменениям воспали­тельного или травматического характера.

Кожу лица обрабатывают дважды 70%; спиртом или 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюкоиата; полость рта - дезинфицирующим раствором.

Операционное поле.отграничивают стерильными простынями.

Премедикацию проводят с учетом типа и степени выраженности психоэмоциональной реакции. В условиях поликлиники эффективно применение транквилизатора седуксена, наркотического анальгетика лексира, ненаркотического анальгетика анальгина. У больных с сопутствующими заболеваниями, кроме указанных препаратов, оправдано использование спазмолитика баралгина, β-адреноблокатора обзидана (анаприлина) и холинолитика атропина.

У больных без сопутствующих заболеваний при легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального состояния эффективно применение седуксена внутрь (0,3 мг/кг) за 30 — 40 мин до проведения местной анестезии, при выраженной степени (за исключением случаев истерической реакции) – введение 0,5 % р-ра седуксена в той же дозировке с 0.1% раствором атропина (0,6 — 0,8 мл) в одном шприце в/в. При выраженной тахикардии атропин лучше не вводить.

Больным с истерической реакцией при выраженной степени психоэмоциональн ого состояния показано внутривенное введение седуксена (0,3 мг/кг) и лексира (0,5 мг/кг). При введении раствора атропина необходим контроль частоты пульса.

В стационаре подготовку проводят накануне дня операции или (по показаниям) за несколько дней до нее. На ночь назначают снотворные, антигистаминные препараты, малые транквилизаторы в общепринятых терапевтических дозах. За 3 ч до операции эти препараты дают повторно. Дополнительно внутримышечно вводят анальгетики, витамины (группы В, С). За 45 мин до операции в/м применяют «коктейль», состоящий из растворов анальгетика, антигистаминных препаратов, М-холинолитика. Вместо этих препаратов (иногда вместе с ними) можно вводить седуксен или средства, используемые для нейролептаналгезии (дроперидол, фентанил). В зависимости от характера вмешательства, его травматичности, общего состояния больного дозы препаратов подбирают индивидуально. Травматичные оперативные вмешательства, выполняемые под местным обезболиванием, предпочтительнее проводить в сочетании с нейролептаналгезией или атаралгезией.

Уход за стоматологическими больными в послеоперационном периоде и при травмах челюстей имеет свои особенности в связи с трудностями приема пищи и питья обычным путем, нарушением функций жевания, глотания, речи, дыхания.

Для нормального заживления операционной раны и для вос­становления функционального равновесия тканей, нарушенных оперативным вмешательством прежде всего необходим покой, который следует обеспечить с момента окончания операции и до снятия швов.

При обширных операциях в ЧЛО (резекция челюсти, кост­нопластические, образование филатовского стебля и др.) боль­ному назначают в первые дни постельный режим. После любой операции, даже очень небольшой, необходим покой в проопери­рованной области, который достигается в одних случаях нало­жением соответствующей повязки, в других — ограничением движений мимической и жевательной мускулатуры, элементов ВНЧ сустава и т.п.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в палате боль­ному следует лежать в постели без подушки с повернутой набок головой. Чтобы предохранить рану от загрязнений во время рво­ты, повязку покрывают клеенкой. У больных после операции в полости, рта бывает повышенное выделение слюны. При нару­шении глотания, слюна в большом количестве вытекает изо рта и попадает на одежду, грудь, моцевирует кожный покров, способствует развитию воспалительных легочных осложнений. В этих случаях больному придают полусидячее положение, под­вешивают под подбородок специальные слюноприемники. Для профилактики бронхопульмональных осложнений назначают дыхательную гимнастику.

Во время операции и после нее больной теряет большое ко­личество жидкости (кровь, тканевые соки, пот, слюна), что мо­жет привести к обезвоживанию организма, поэтому в первые дни после операции необходимо в достаточном количестве по­ить больного кипяченой водой, чаем, компотами.

Очень важно избавить больного от боли в оперированной, об­ласти, обеспечить хороший еон. С этой целью назначают седативные, снотворные, обезболивающие средства. Целесообразно применение холода в виде пузыря со льдом поверх повязки в течение первых 2 — 8 дней. Холод успокаивает боль и благо­творно влияет на заживление операционных ран.

Необходимо следить за температурной реакцией. Если тем­пература тела больного повышается в вечернее время дольше трех. Дней, надо искать причину в ране и прежде всего думать о начинающемся гнойном воспалении. При обнаружении гемато­мы или. воспалительного инфильтрата, следует сиять два-три шва, раздвинуть края раны, дать отток экссудату. Экссудат не­обходимо взять на бактериологическое исследование и опреде­лить чувствительность микрофлоры к антибиотикам.

Перевязка после операции, не менее ответственна, чем опе­рация, и поэтому ее должен проводить сам хирург, оперировав­ший больного. Перевязку следует проводить осторожно и не­жно, не причинять излишнюю боль. Необходимо успокоить больного подтвердить, что операция прошла хорошо и что рана за­живает нормально.

В зависимости от характера операции одних больных следу­ет перевязывать редко, других - часто.

Больных с воспалительными процессами или какими-либо осложнениями, развившимися в послеоперационный период, следует перевязывать ежедневно или даже несколько раз в день.

У больных с гладким течением послеоперационного периода смена повязок производится по мере их ослабления или за­грязнения.

Особенности организации питания хирургических стоматологических больных

В зависимости от характера заболевания, для питания болта­ных используют в основном диету трех видов;

• челюстную первую или зондовую;

• челюстную вторую;

• общий стол.

Диету первую или зондовую назначают тяжелым больным после обширных оперативных вмешательств, когда нарушают­ся все компонента акта приема пищи — сосание, жевание и глотание. Пища доводится до полужидкого состояния. Через желудочный или дуоденальный зонд больного кормят 3-4 раза в день подогретой до 40-50 оC калорийной и витаминизированной пищей.

Вторую челюстную диету назначают тогда» когда нарушает­ся жевание» а глотание и сосание сохранено. Пищу доводят до сметанообразной консистенции и дают больному с помощью ложки или резиновой трубки надетой на носик поильника.

Общий стол (стол №15} назначается в предоперационном и послеоперационном периоде больным, которые не нуждаются в специальном питании.

Помимо высококалорийных и витаминизированных продук­тов во избежание застойных явлений в кишечнике в пищу необ­ходимо вводить продукты, содержащие клетчатку и другие бал­ластные вещества, регулирующие пищеварение, а также созда­ющие чувство сытости. Стоматологические больные нуждают­ся в большом количестве жидкости (до 2 литров и более), осо­бенно больные со слюнотечением.

Прием пищи осуществляется 4—5 раз в день.

Лекарства, назначаемые внутрь, вводятся в измельченном виде вместе с пищей

Парентеральное питание рассматривается как дополнитель­ное и назначается на короткое время-до 10 суток.

Парентерально в организм можно вводить:

1. белковые препараты (смеси аминокислот: аминонептида, гидролизата козеина» гидролизина,аминокровина и др.);

2)энергетические вещества: 5 %,10 % растворы глюкозы» 5% этиловый спирт и др., водорастворимых витаминов С и груп­пы В, минеральных веществ (соли натрия, кальция, калия и др.).

Огромное значение в общем комплексе лечебных мероприя­тий имеет правильно организованный уход за полостью рта.

После операций в ЧЛО в значительной мере снижается само­стоятельная очистка полости рта, нарушается функция жевания. Пищевые остатки, сгустки крови, слизи задерживаются во рту, в межзубных промежутках и т.п., создают благоприятную почву для размножения патогенных микроорганизмов.

Очистка полости рта лучше всего достигается промыванием под давлением струей жидкости. Для промывания применяют теплый (37-38°) раствор марганцовокислого калия или фурацилина (1:5000). Промывание производят 3—4 раза в день и обя­зательно после приема пищи. Ходячие больные сами промыва­ют полость рта, лежачим промывание проводит обслуживаю­щий медицинский персонал.

Вопрос№21

Операция удаления зуба и корней зубов. Показания и противопоказания, методика проведения, инструменты.

Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными.

Общие показания обусловлены развитием хронической эндогенной интоксикации за счет одонтогенной инфекции, в том числе развитие или обострение общих заболеваний. Это вмешательство особенно показано при хронической интоксикации организма больного из одонтогенных очагов инфекции (хронический сепсис, миокардит, кардиомиодистрофия, эндокардит, ревматизм и другие заболевания соединительной ткани).

Местные показания могут быть абсолютными и относительными.

Операция может проводиться по неотложным показаниям и в плановом порядке.

К срочному удалению зуба прибегают при гнойном воспалительном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а, наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности.

В порядке неотложной помощи удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения.

Показания к плановому удалению зуба следующие:

1) безуспешность эндодонтического лечения при наличии хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости;

2) невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба;

3) полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;

4) подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;

5) неправильно расположенные зубы, травмирующие СО рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению. Такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям;

6) не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, который ликвидировать другим путем невозможно;

7) расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;

8) сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травмирующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функцию жевания;

9) выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, конвертирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные кариесом зубы.

Установив показания к операции удаления зуба, определяют срок ее проведения. Он зависит от общего состояния организма больного, имеющихся сопутствующих заболеваний различных органов и систем.

Противопоказания. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противопоказаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выполнить после соответствующего лечения и подготовки больного. Относительным (временным) противопоказанием к операции удаления зуба являются следующие заболевания:

1) сердечно-сосудистые (прединфарктное состояние и время в течение 3 - 6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.);

2) острые заболевания паренхиматозных органов – печени, почек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит и др.);

3) геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз);

4) острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);

5) заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит);

6) психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия).

После лечения этих заболеваний и улучшения состояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями удалять зубы лучше в условиях стационара.

Вместе с тем при остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфекции больной должен быть госпитализирован в отделение хир стоматологии, при системных заболеваниях крови – в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях – в инфекционную больницу; при болезнях сердца – в специализированное кардиологическое отделение; при органических и функциональных поражениях нервной системы – в неврологическое отделение; при психических заболеваниях – в психиатрическую больницу. В настоящее время ургентная помощь при острых одонтогенных заболеваниях предусматривает наличие в штатном расписании больниц разного профиля стоматолога, который оказывает квалифицированно стом помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кардиологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в т.ч. стоматолога, позволяет провести удаление зуба и провести профилактику осложнений общего заболевания.

Местными противопоказаниями к удалению зуба являются:

1) острая лучевая болезнь 1 — 3 стадии;

2) заболевания СО полости рта (язвенно-некротические гингивиты, стоматиты);

3) поражения СО полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы, ВИЧ-инфекция, грибковые инфекции);

4) аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от хим веществ), синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера;

5) предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (доброкачественные и злокачественные). Особо следует быть осторожным при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли.

Вопрос№22

Общие и местные осложнения во время и после удалении зуба.

Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба

Перелом коронки или корня удаляемого зуба — самое частое из всех местных осложнений. В некоторых случаях оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строения корня и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно изогнутые корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: неправильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвигания, резких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения элеватора и т.д.

При переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7 — 10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают.

Перелом и вывих соседнего зуба могут произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба надо решить вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном вывихе произвести реплантацию. Если при реплантации зуб подвижен, можно попытаться укрепить его в кости эндо- донтоэндооксальным имплантатом — стабилизатором. Также при невозможности сохранить зуб его удаляют с немедленной установкой имплантата в альвеолу.

Проталкивание корня зуба в мягкие ткани иногда происходит во время удаления третьего нижнего моляра. Этому способствует рассасывание в результате патологического процесса тонкой внутренней стенки альвеолы или отламывание ее во время операции. При грубой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещается под СО альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень его часто проталкивают еще глубже в ткани подъязычной, реже — поднижнечелюстной области.

Если корень находится под СО альвеолярной части челюсти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму н/ч в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязычной или поднижнечелюстной области, удаляют в стационаре.

Повреждение десны и мягких тканей полости рта происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача. Так, при неполном отделении круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов н/ч. Происходит разрыв СО с язычной стороны лентообразной формы.

Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под контролем зрения, а вслепую (плохое открывание рта, недостаточное освещение операционного поля). Бывает так, что щечки щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания щипцов и вывихивания зуба.

Разрыв СО может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделена от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение удается рассечением десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней сторон у двух соседних зубов и отделением СО десны на более значительном протяжении.

Ранение СО щеки, твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвигания щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения врач должен обхватить пальцами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защитить окружающие его ткани от случайного повреждения.

Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно остановить наложением швов на поврежденную СО. Размозженные участки десны отсекают, разорванные — сближают швами.

Отлом участка альвеолярного отростка. Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении.

Иногда в результате патологического процесса в периодонте корень зуба замещается его костной тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвеолярного отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края кости сглаживают.

Удаление третьего нижнего моляра штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы. Грубое использование этих инструментов при удалении верхнего третьего моляра сопровождается в некоторых случаях отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью.

Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и применение большого усилия во время удаления верхних первого и второго моляров могут вызвать отлом альвеолярного отростка вместе с соседними зубами и участком дна в/ч пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмассовой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо.

Вывих н/ч может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних пре- и моляров, что чаще наблюдают у лиц пожилого возраста. Обычно возникает передний односторонний, реже — двусторонний вывих. Клиническая картина его довольно типична: больной не может закрыть рот. При одностороннем вывихе н/ч смещена в неповрежденную сторону, при двустороннем — вперед. При фиксации н/ч левой рукой во время операции устраняется возможность этого осложнения. Если произошел вывих нижней челюсти, то его вправляют.

Перелом н/ч — осложнение весьма редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3% всех случаев переломов н/ч. Перелом н/ч чаще всего бывает вследствие чрезмерного усилия при удалении третьего, реже — второго моляров элеватором или долотом. Развитию этого осложнения способствует истончение или рассасывание кости в результате предшествовавшего патологического процесса (радикулярная или фолликулярная киста, амелобластома, хронический остеомиелит и др.). У пожилых пожилых людей вследствие остеопороза и атрофии костной ткани челюсти ее прочность снижается.

Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда распознается сразу. В послеоперационном периоде у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления врач связывает с возможным развитием воспалительного процесса в лунке удаленного зуба. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается установить перелом.

Лечение больного с переломом н/ч заключается в репозиции отломков и фиксации их назубными шинами или путем внеочагового или внутриочагового остеосинтеза.

Прободение (перфорация) дна в/ч пазухи может произойти во время удаления верхних моляров, реже — премоляров. Этому способствуют анатомические особенности взаимоотношения между корнями этих зубов и дном в/ч пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней пре- и моляров отделены от ее дна тонкой костной пластинкой. В области первого и второго больших коренных зубов толщина ее бывает 0,2 — 1 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном.

В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от в/ч пазухи, рассасывается, ткань патологического очага спаивается с ее СО. При удалении такого зуба СО пазухи разрывается, образуется сообщение ее с полостью рта через лунку удаленного зуба. Перфорация дна в/ч пазухи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении зуба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием удалить грануляционную ткань со дна лунки.

При прободении в/ч пазухи из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Хирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа, При гнойном процессе в пазухе из лунки зуба выделяется гной.

При вскрытии в/ч пазухи и отсутствии в ней воспалительного процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для предохранения его от механического повреждения и инфицирования лунку прикрывают йодоформной турундой, губкой с гентамицином, турундой с обезболивающим и противовоспалительным препаратом «Alvogyl». Для удержания их можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного.

Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают небольшой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают каппу. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгусток. Тампон сохраняется 5 – 7 дней. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная СО пазухи спаивается и начинает рубцеваться. Тампонада всей лунки при прободении дна в/ч пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка, поэтому способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита.

При значительном дефекте дна в/ч пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спиливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сближают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, производят закрытие перфорационного отверстия блоком биоматерила и пластическое закрытие дефекта местными тканями. С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы. После иссечения СО вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания его лоскут перемещают на область дефекта и подшивают к СО неба и краям раны. Для создания лучших условий заживления раны ее покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие результаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообщения пластиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка.

Описанные мероприятия не устраняют перфорации, если в в/ч пазухе имеется воспалительный процесс.

Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляемого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо введения щечки между корнем и стенкой лунки), его смещают в в/ч пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведения ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскальзы-вает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху.

Когда при удалении корня вскрывается в/ч пазуха и корень не обнаруживается, делают рентгенограммы придаточных полостей носа и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие корня в в/ч пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют эндоскопию. Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в дефект дна в/ч пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее. В связи с тем что проталкивание корня в в/ч пазуху сопровождается перфорацией ее дна, появляются симптомы, характерные для этого осложнения. Иногда корень зуба оказывается смещенным под СО пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает в полость кисты в/ч, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют. Корень, попавший в в/ч пазуху, необходимо удалить в ближайший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синуит. Нельзя удалять корень зуба из в/ч пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются, поэтому одним из описанных выше способов следует добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного направляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передненаружной стенке в/ч пазухи. При развившемся синуите выполняют все этапы радикальной операции в/ч пазухи. При необходимости одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструментами удаляют его. Такое удаление корня позволяет избежать более травматичного вмешательства – радикальной гайморотомии.

Аспирация зуба или корня может привести к обтурации дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания, вплоть до асфиксии. В этом случае срочно производят трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном учреждении.

При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки травмируется СО глотки, появляется боль при глотании, которая вскоре самостоятельно проходит. Зуб из ЖКТ выходит естественным путем.