2. Гипертонусные нарушения голоса

Гипертонусные нарушения голоса являются следствием патологического повышения мышечного напряжения голосовых складок, изменения их вибраторной функции.

Дисфонические расстройства обладают разной степенью выраженности, иногда она доходит до афонии. Нередко гипертонусные и спастические нарушения квалифицируются как тождественные и их относят к функциональным.

По нашим многолетним наблюдениям, гипертонусные дисфонии неоднородны как по причине возникновения, так и по характеру голосовой патологии. Мы к этой группе относим четыре вида расстройств голосового аппарата.

Первый – возникновение гипертонуса голосовых складок, связанное с манерой голосоподачи.

Некоторые люди имеют природную или сложившуюся в результате каких-либо условий (даже подражания близким) твердую голосовую атаку. Таким способом голосоведения они пользуются постоянно и на работе, и в быту даже без особой необходимости форсировать звук. Голос при этом теряет нормальные акустические характеристики, становится грубым, хриплым, «надсадным», но иногда при этом и тихим. Появляются жалобы на утомляемость, ощущение напряжения в горле, мышцах шеи или затылка, грудной клетки.

При осмотре гортани – голосовые складки напряженно смыкаются, как бы соударяются, их вибраторная функция снижена. В некоторых случаях вестибулярные складки напряжены и выступают в просвет гортани. Постоянная твердая атака звука, гипертонус голосовых складок не только нарушают голосообразование, но могут привести к возникновению узелков, контактных язв и гранулем (разрастанию клеток соединительной ткани), которые часто требуют хирургического лечения.

Второй вид возникновения гипертонуса внутренних мышц гортани является реакцией на возникновение гипотонуса вокальных мышц. Это результат компенсаторных усилий голосового аппарата более полноценно продуцировать голос.

Наиболее часто такую картину можно наблюдать у педагогов. Они форсируют голос, чтобы преодолеть неполноценность смыкания голосовых складок. При этом излишне напрягаются как внутренние, так и наружные мышцы гортани. В таком состоянии люди не всегда обращаются за специализированной помощью, пытаясь улучшить звучание за счет дополнительного напряжения, попыток увеличить силу голоса.

Постепенно викарная функция гортани снижается и формируется гипотонусное расстройство. Голос становится слабым, осиплым, выполнять речевую нагрузку оказывается все труднее. Наступает момент обращения к фониатрической помощи. В таких случаях причиной нарушения обычно является большая голосовая нагрузка при отсутствии навыков правильного голосоведения.

Картина при непрямой ларингоскопии следующая: слизистая оболочка вестибулярного отдела не изменена, вестибулярные складки выступают в просвет гортани, при фонации голосовая щель приобретает форму овала; вестибулярные складки имеют тенденцию к сближению, иногда, в последние секунды фонации, кратковременно смыкаются, что усиливает охриплость.

К третьему виду гипертонусных расстройств можно отнести заболевания, характерные для пациентов, которые фонируют вестибулярными складками.

Картина при непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка вестибулярного отдела гортани не изменена; вестибулярные складки нависают над голосовыми, при фонации смыкаются часто полностью, закрывая последние. При попытках произнести [и] слышится глухой, хриплый звук с низкими добавочными призвуками.

Четвертый вид гипертонусных нарушений представляет собой сложную форму спастических расстройств голосообразования. Это тяжелая форма голосовой патологии как по характеру протекания, так и по трудности выявления причин возникновения. Большинство исследователей считают, что спастическая дисфония – заболевание взрослых.

Тем не менее Д.К.Вильсон (1990) приводит примеры такого расстройства у подростков. И.Кимл (Kiml J., 1963) считает спастические нарушения особым нейродинамическим расстройством фонации, возникающим на фоне простудных заболеваний и форсирования голоса. И. Максимов (1987) полагает причиной голосового нарушения психические травмы, которым могли предшествовать воспалительные состояния гортани или перенапряжения голосового аппарата. Наряду с этим он указывает на возникновение спастических нарушений при органических заболеваниях центральной нервной системы (рассеянном склерозе, прогрессивном параличе и др.). Природу спастических дисфоний Ю. С. Василенко (1973, 2002) и О.С.Орлова (1985) объясняют психогенными причинами Клинические и инструментальные исследования последних лет позволяют говорить об органическом характере этого нарушения. Наряду с голосовой патологией у пациентов данного контингента иногда обнаруживается неврологическая симптоматика в виде блефароспазмов, тремора головы, кистей рук. На основании этих данных М.Б.Дебрянская (1994), наблюдая 25 больных со спастическими расстройствами голоса, квалифицировала это нарушение как органическое.

Картина гортани при спастических дисфониях может быть разной. В момент фонации иногда происходит кратковременное смыкание голосовых складок, но они тут же расходятся, впадая в состояние тетануса, или появляется их гиперкинез. Форма несмыкания голосовых складок различна – щель (треугольник или овал) видна на всем их протяжении. Нередко наблюдается тенденция к напряжению и смыканию вестибулярных складок, что связано с общим напряжением всех отделов голосообразующей системы, а также с попыткой компенсаторно улучшить качество фонации.

Голос характеризуется сдавленностью, прерывается паузами, которые напоминают запинки при заикании. На этом фоне иногда проскальзывают звуки практически нормального тембра и силы. Патологическая фонация сопровождается таким же напряженным, прерывистым фонационным выдохом. Часто создается впечатление, что именно спазмы дыхательной мускулатуры обусловливают нарушение голоса. В момент речевого высказывания появляется напряжение спастического характера в области губ, языка, щек, шеи и даже всего корпуса.

Поиск эффективных мероприятий по коррекции спастических расстройств голоса ведется по многим направлениям. Но, прежде всего определенные трудности связаны с установлением причин их возникновения. Делаются попытки перерезки или размозжения возвратного нерва, что приводит к параличу одной половины гортани. После такой процедуры спастичность исчезает, но из-за нарушения двигательной функции гортани голос полноценным не становится. Кроме того, через некоторое время наступают рецидивы спастической дисфонии.

Известны попытки внутримышечного (в голосовую и щито-черпаловидную мышцу) введения токсина ботулизма. Эффект от такого лечения весьма недолговременный, до 6 мес. Повторная процедура может оказаться безрезультатной, что мы наблюдали на примере собственных пациентов.

Наиболее щадящий и доступный способ коррекции голоса – фонопедия.

1. Тщательный сбор анамнеза, который дает более точные сведения для выяснения причин патологии. При анализе выявленных данных учитывается не только начало и развитие дефекта, но и общее соматическое состояние организма, особенности психи ческой сферы, характер реакций на расстройство голосовой функ ции. Отношение пациентов к собственному дефекту в большин стве случаев бывает тревожным, даже тяжелым из-за резкого ог раничения коммуникативных возможностей. Прогноз восстанов ления, как мы уже отмечали, во многом зависит от длительности нарушения.

2. Беседа, ставящая своей задачей нацелить пациента на возможность восстановления голоса, объяснить ему необходимость сотрудничества с логопедом, помочь понять направленность функциональных тренировок голосового аппарата, которые будут проводиться. Привлечение к участию в коррекционной терапии других специалистов, чаще всего психиатра.

3. Коррекция дыхания и восстановление его координации с фонацией. Эта работа проводится как самим логопедом, так и в кабинете лечебной физкультуры, если таковой имеется в учреждении.

4. Голосовые тренировки, предусматривающие формирование естественного индивидуального для каждого человека тона голоса и продуктивного способа голосоведения.

Фонопедия, направленная на устранение гипертонусных нарушений, безусловно, учитывает необходимость релаксации артикуляционного и голосового аппарата, а также всего корпуса. Это особенно актуально для людей со спастическими расстройствами.

По мнению Ю. С. Василенко (2002), начинать следует с аутогенных тренировок, предложенных И. Г. Шультцем (Schultz I. H., 1960), которые являются одним из видов психотерапиии, сочетающей внушение и самовнушение, овладение навыками управления организмом.

На первых занятиях тренировки ведутся индивидуально, в дальнейшем можно работать и с группой пациентов. Эта психотерапевтическая методика является прерогативой психиатров, и мало кто из логопедов владеет ею. Однако каждый логопед должен уметь пользоваться приемами, снижающими общее напряжение и расслабляющими артикуляционный и фонаторный аппараты.

Начинать работу лучше с дыхательных упражнений, постепенно добавляя к ним другие функциональные тренировки. Занятия проводятся в тихой, спокойной обстановке. Дыхательные упражнения желательно выполнять лежа, что обеспечивает лучшее расслабление корпуса. О том, как формируется оптимальное для голосообразования костно-абдоминальное дыхание, мы уже писали в предыдущих разделах. Через 7–10 дней после начала занятий длительный выдох целесообразно сочетать с произнесением щелевых согласных [с-з], [ш-ж], [ф-в]. Такой озвученный выдох в известной степени уже координирует дыхание и фонацию. Для снятия напряжения с артикуляционного аппарата можно прибегнуть к приемам, которые нельзя назвать традиционно артикуляционными упражнениями.

1. Медленно, затем, убыстряя темп, открывать и закрывать рот, не стараясь удерживать его открытым, а как бы хлопая губами. Слышится призвук [п]. Выполнять 2 – 3 мин.

2. Постараться расслабить артикуляционный аппарат, высунуть язык, как бы «развесив» его. Выполнять 4–6 подряд. Это упражнение не сразу получается. Логопед в перчатке может прихватить язык стерильной марлевой салфеткой и потряхивать его, затем слегка поглаживать. Такие движения способствуют расслаблению языка.

3. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы, не напряжен но, щеки слегка надуваются, слышится звук вроде «фырканья»: пр-пр-пр', [р] звучит как фрикативный. Выполнять 4 – 6 раз; следить, чтобы лицо было спокойным.

4. Этот прием – разновидность предыдущего. Сделать выдох сквозь неплотно сжатые губы с продуцированием того же звуко сочетания. Логопед при этом похлопывает пациента по щекам.

После правильного усвоения данных приемов пациент должен выполнять их дома самостоятельно 4–6 раз в день.

Голосовые упражнения при всех гипертонусных расстройствах следует начинать, используя придыхательную атаку звука. Например:

ах, ох, ух, эх, их; ай, ой, уй, эй, ий; Далее можно переходить к произнесению слогов с фрикативными [ф, в]. Согласные [ф, в] произносятся не нормировано: выдыхаемая струя воздуха направляется под верхнюю губу: фа, фо, фу, фэ, фы; ва, во, ву, вэ, вы. Такой способ произнесения создает расслабление губ и всего артикуляционного аппарата. При этом надо следить за точной координацией фонационного выдоха и произнесения слогов.

Успех логопедических занятий зависит от того, насколько удается снять напряжение с голосоречевой мускулатуры и скоординировать дыхание и фонацию. Сроки восстановительного обучения достаточно неопределенные и зависят от времени, прошедшего с возникновения расстройства голосовой функции и обращения за специализированной помощью.