Ситуационные задачи по теме: “заболевания шейки матки”

Задача №1

Больная М., 24 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения.

Анамнез: в детстве перенесла корь, ветряную оспу, ангину, ОРЗ. Наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес. беременности не было. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает; 3 мес. тому назад появились бели и контактные кровянис­тые выделения.

Объективное обследование: общее состояние удов­летворительное, кожные покровы и видимые слизистые розового цвета. Со стороны органов и систем отклонений от нормы не обна­ружено.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки субкони­ческой формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделе­ниями, размерами 2X2 см, легко кровоточащая при дотрагивании. Пальпаторно шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт.

Влагалищное исследование: наружные половые органы без патологических изменений, оволосение на лобке — по женскому типу. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность ее гладкая. Влагалищные своды сво­бодны, придатки не пальпируются. Выделения — бели с примесью крови.

Поставьте диагноз.

Микробиологическое исследование: в мазках из влагалища, цервикального канала, уретры и прямой кишки гоно­кокка не обнаружено. В мазке из влагалища много лейкоцитов, микрофлора смешанная.

Кольпоскопия: подэпителиальные кровеносные сосуды рас­ширены, анастомозируют; атипии сосудов не наблюдается. Имеется эктопия цилиндрического эпителия с зоной превращения по перифе­рии эктопии.

Цитологическое исследование: определяется про­лиферация цилиндрического эпителия (укрупнение ядер большинства клеток).

Гистологическое исследование (биопсия): уста­новлена железистая псевдоэрозия шейки матки с воспалительной инфильтрацией.

Лечение: проведено противовоспалительное лечение в тече­ние 1 мес.

Предложите план лечения.

Повторное микробиологическое исследование: после проведенного противовоспалительного лечения установлена II степень чистоты влагалища. В цервикальном канале и уретре лейкоциты не обнаружены. Однако эпителизации псевдоэрозии не произошло.

Какой план дальнейшего лечения вы рекомендуете?

Задача №2

Больная М., 32 года, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели.

Из анамнеза: менархе в 13 лет, менструации регулярные, через 30 дней по 4-5 дней, умеренные безболезненные. В анамнезе 4 беременности, которые закончились двумя срочными неосложненными родами и 2 мед. абортами. Пациентка в браке, живет регулярной половой жизнью, контрацепция – КОК (марвелон) в течение 1,5 лет. Соматические и гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

При объективном осмотре патологии не выявлено.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии развиты правильно, оволосение по женскому типу.

В зеркалах: слизистая влагалища обычного цвета, без воспалительных явлений. На передней губе шейки матки визуализируется участок неправильной формы ярко-красного цвета 0,5*0,5 см на фоне бледной слизистой эктоцервикса. Выделения слизисто-гнойные, умеренные.

При влагалищном исследовании: шейка матки цилиндрическая, симметричная, подвижная, безболезненная. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные.

1. Предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. Лечение.

5. План дальнейшего диспансерного наблюдения.

Задача №3

Больная Р., 42 лет, обратилась к гинекологу женской консультации с жалобами на периодические слизисто-гнойные бели. Данные жалобы беспокоят больную в течение 6 месяцев, ранее не обследована.

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Менструации с 12 лет, регулярные через 25-26 дней по 3-5 дней, умеренные, безболезненные. Живет половой жизнью с 19 лет, в браке, контрацепция – барьерная. Было 3 беременности, одна из которых закончилась нормальными родами, а две другие медицинскими абортами без осложнений. Из гинекологических заболеваний в анамнезе: в возрасте 27 лет по поводу эктопии шейки матки была произведена криодеструкция, контрольная кольпоскопия после лечения не проводилась. Соматически здорова.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей, оволосение по женскому типу.

В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка матки гипертрофирована, на задней губе шейки матки имеются возвышающиеся белесоватые участки с четкими контурами. Выделения слизисто-гноевидные в незначительном количестве.

Влагалищное исследование: влагалище емкое, свободное. Шейка матки несколько гипертрофирована, цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Тело матки нормальных размеров и консистенции, подвижно, безболезненно. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие. Параметрии свободные.

1. Предположительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Составьте план обследования больной.

4. На основании какого метода исследования может быть окончательно вирифицирован диагноз?

5. Лечение.

Задача №4

Больная Ф., 47 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на умеренные кровянистые выделения из половых путей после coitus в течение месяца.

Анамнез: мать пациентки умерла от рака матки в 50 лет. В детстве перенесла паротит, корь, хронический тонзиллит с частыми обострениями. Менархе в 13 лет, месячные по 4-5 дней, через 28-30 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 18 лет в браке. Было 5 беременностей, из них 3 родов крупными плодами, 2 медицинских аборта. Последние роды осложнились разрывом шейки матки. Десять лет назад по поводу эктопии шейки матки проводилась криодеструкция. Три года назад при проф. осмотре обнаружена дисплазия шейки матки 2 ст., было предложено оперативное лечение от которого больная отказалась. Больная вскоре сменила место жительства и больше к гинекологу не обращалась.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс 76 уд./мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Гинекологическое обследование: наружные гениталии без особенностей. В зеркалах: шейка матки гипертрофирована, со следами старых разрывов, на передней губе от края наружного зева имеются множественные сосочковые разрастания ярко-красного цвета, кровоточащие при введении зеркала.

При влагалищном исследовании: шейка матки имеет плотную консистенцию, подвижная, пальпаторно определяется плюс-ткань. Матка не увеличена, обычной консистенции, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Выделения на перчатке кровянистые.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Алгоритм обследования больной.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Лечение.

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Задача №5

Больная Ш., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на темно-кровянистые выделения из половых пу­тей накануне менструации.

Анамнез: в детстве перенесла скарлатину, ветряную оспу. Наследственность не отягощена.

Менструации с 12 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 27—29 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 26 лет. Всего было три беременности: первая закончилась срочными родами, две последующие — искус­ственными абортами.

Объективное обследование: состояние удовлетвори­тельное. Пульс 76 уд./мин. АД — 120/75 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного пи­тания. Кожные покровы нормальной окраски. Язык влажный, чистый. В легких прослушивается везикулярное дыхание без хрипов. Живот мягкий, болезненный при пальпации. Из половых путей отходят кровянистые, темные, скудные выделения.

Влагалищное обследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки имеет цилиндрическую форму, не деформирована. Наружный зев закрыт. На шейке матки видны узелковые, мелкокистозные образования багрово-синего цвета. Из отдельных образо­ваний отходят темные, кровянистые, скудные выделения. Матка шаровидной формы, крупнее нормы, безболезненная при пальпации. Придатки не определяются. Зона их безболезненна.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Необходим ли повторный осмотр данной больной после менст­руации? Если да, то почему?

3. Какие дополнительные методы исследования необходимо при­менить в данном случае для уточнения диагноза?

4. Предложите лечение больной.

Задача №6

Больная К., 37 лет, обратилась в гинекологическую клинику с жалобами на кровянистые выделения из половых путей.

В анамнезе: 1 роды, 2 мед. аборта. Менструации регулярные. В последние 6 месяцев появились серозно-желтые выделения из влагалища с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровянистые выделения.

При объективном осмотре патологии со стороны органов грудной клетки и внутренних органов не обнаружено.

В зеркалах: шейка матки гипертрофирована. Форма её бочкообразная, тёмно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижная. Из цервикального канала кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: шейка матки плотная, ассиметричная, бочкообразной формы, ограничена в движении. Тело матки нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. В области параметрия через боковые своды определяются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

Ректальное исследование: ампула прямой кишки свободна, слизистая её подвижна, шейка матки гипертрофирована, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, не доходящие до стенок таза.

1. Предположительный диагноз

2. Предположительно стадия заболевания.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Составьте план обследования больной.

5. Лечение.

Задача №7

Больная М., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации. Больная жалуется на выделения из влагалища желтого цвета.

Анамнез: наследственность не отягощена.

Было три беременности, одна из которых закончилась нормаль­ными родами, а две другие — искусственными абортами (сроки 8 и 10 нед.) без осложнений.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище — рожавшей женщины. Слизистая влагалища гиперемирована. На задней губе шейки матки имеются белесоватые участки с четкими контурами.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы. Тело матки обычных размеров, подвижно. Область придатков сво­бодна, безболезненна. Выделения из влагалища желтого цвета, пенистые.

Поставьте диагноз.

Микробиологическое исследование: в мазке из влагалища обнаружена смешанная флора и Trichomonas vaginalis.

Кольпоскопия: выявлено два белесоватых участка разме­рами 1 X 1,5 см, расположенных на передней и задней губах, которые при обработке раствором Люголя дали отрицательную реакцию на йод.

Гистологическое исследование: данные кольпоскопии подтверждаются.

Поставьте клинический диагноз.

Какое лечение вы предложите?

Разработайте план дальнейшего ведения больной.

Задача №8

Больной 54 лет произведена биопсия шейки матки. При гистологическом исследовании биоптата картина плоскоклеточного неороговевающего рака. Глубина инвазии 5 мм.

1. Определите стадию заболевания.

2. Каков первый этап лимфогенного метастазирования при раке шейки матки?

3. Определите объем и тактику лечения больной.

Задача №9

Больная 40 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на постоянные слизисто-гнойные бели и контактные кровянистые выделения из половых путей. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе 2 родов и 9 медицинских абортов. Вторые роды оперативные с наложением акушерских щипцов, осложнившиеся разрывом шейки матки. После родов диагностированы цервицит, эрозия шейки матки, по поводу чего произведена диатермокоагуляция.

При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, гипертрофирована, деформирована вследствие послеродовых разрывов, наружный зев зияет, матка и придатки без патологических изменений. Параметрии свободны.

При расширенной кольпоскопии выявлена обширная зона трансформации с большим количеством открытых и закрытых желез, участком эктопии на передней губе, лейкоплакии – на 12 часах.

1. Какое дополнительное обследование требуется этой больной?

2. Какие патоморфологические изменения шейки матки возможны у данной больной?

3. Вероятные причины заболевания шейки матки у данной больной?

4. Какое лечение следует рекомендовать больной?

Задача № 10

Пациентке О., 45 лет, произведено очередное ежегодное профилактическое гинекологическое обследование. Жалоб со стороны гениталий не предъявляет.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28 дней, по 5 дней, умеренные, безболезненные. В анамнезе 5 беременностей, 2 родов, 3 мед. аборта. В течение 2 лет половой жизнью не живет. В возрасте 35 лет произведена криодеструкция шейки матки по поводу эктопии, контрольная кольпоскопия и мазки на онкоцитологию не проводились. Страдает хроническим сальпингоофоритом, последнее обострение 3 года назад, лечилась в стационаре. Из соматических заболеваний: НЦД по гипертоническому типу, ожирение 2 ст.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов отклонений не наблюдается.

Гинекологический осмотр: наружные гениталии без особенностей.

В зеркалах: слизистая влагалища без воспалительных явлений, шейка цилиндрической формы, несколько гипертрофирована, на границе наружного зева на задней губе шейки маткиимеется участок 2*2 см ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, легко кровоточащий при дотрагивании. При бимануальном исследовании патологии не обнаружено.

При цитологии мазка на атипические клетки с шейки матки заподозрена цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

1. Составьте план обследования больной.

2. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифференциальная диагностика?

3. На основании какого метода может быть окончательно вирифицирован диагноз?

4. Составьте план лечения.

5. Профилактика данного заболевания.

Задача №11

У больной 45 лет появились контактные кровотечения. Заподозрена патология шейки матки.

1. Перечислите необходимые методы обследования данной больной.

2. Какой метод исследования в данном случае является самым информативным?

3. Какой из перечисленных методов является скрининговым для диагностики патологии шейки матки?

4. Назовите виды кольпоскопии.

5. Какими инструментами можно производить биопсию шейки матки?

Задача №12

У пациентки А., 19 лет, диагностирована врожденная эрозия шейки матки. Жалоб нет.

1. Составьте план ведения такой пациентки.

2. Какие варианты терапии применяются в этих случаях?

3. Проводится ли хирургическая коррекция?

4. С какими заболеваниями в данном случае проводится дифференциальная диагностика?