Ситуационные задачи по теме: “нарушения менструального цикла”

Задача №1

Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей.

Анамнез: в детстве перенесла корь, скарлатину, эпидеми­ческий паротит, частые ангины.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Последняя нормальная мен­струация имела место 2 года назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, брак первый. Было четыре беременности: две из них закончились нормальными родами, две другие искусственными абортами по желанию (срок 8—10 нед беременности). Роды и аборты осложнений не дали. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. Последние 2 года менструаль­ный цикл нарушен: интервал между менструациями составляет 2—3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до на­стоящего времени.

Объективное обследование: общее состояние удов­летворительное. Пульс 78 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного пи­тания, кожные покровы бледные. При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища и шейки матки чистая, наружный зев щелевидный, из зева отходят кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке—по женскому типу, Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки цилиндри­ческой формы, наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровяные, обильные.

Поставьте диагноз и наметьте тактику ведения больной.

Как вы будете проводить дифференциальную диагностику?

Осуществлено диагностическое выскабливание слизистой полости матки в день поступления больной. Длина матки по зонду 8 см. Стенки матки гладкие, без деформации. Полученный обильный соскоб послан на гистологическое исследование. После диагности­ческого выскабливания слизистой матки кровотечение прекратилось.

Анализ крови: у больной имеется анемия.

Лечение: назначена антианемическая терапия.

Гистологическое исследование: при изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперпла­зия эндометрия.

Каковы ваши рекомендации для дальнейшего лечения?

Задача №2

Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровяные выделения из половых путей, слабость, головокружение.

Анамнез: в детстве перенесла корь, инфекционный паротит, коревую краснуху, скарлатину. Наследственность не отягощена.

Менструации с 15 лет, первые 4 мес регулярные (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь не ведет (со слов больной),

Заболела 8 дней назад, когда после 2-месячного отсутствия менструации появились умеренные кровяные выделения из половых путей. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость, головокружение.

Объективное обследование: общее состояние при поступлении средней тяжести. Пульс 90 уд./мин. АД — 95/50 мм рт. ст.

Кожные покровы и слизистые бледные, чистые. Больная пони­женного питания, молочные железы развиты слабо. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Анализ крови: гемоглобина — 55 г/л, эритроцитов — 2,7*1012 в 1 л.

Ректальное исследование: при осмотре наружных половых органов отмечается гипоплазия больших и малых половых губ, оволосение на лобке — по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Тело матки плотное, меньше нормальной величины, безболезненное, подвижно, находится в правильном положении. Соотношение между шейкой и телом матки 1:1. Придатки с обеих сторон не определяются.

Поставьте диагноз.

Как вы будете проводить дифференциальную диагностику?

В ходе дифференциальной диагностики патологических изменений со стороны крови, половых органов не обнаружено.

Назовите задачи, которые необходимо решить в процессе лечения данной больной.

Лечение: назначены малые дозы транквилизаторов; средства, сокращающие матку; кровоостанавливающие средства (викасол, глюконат кальция); антианемическая гемостимулирующая терапия. Учитывая, что кровотечение было значительным, с целью дости­жения быстрого гемостатического эффекта назначен 0,1% раствор диэтилстилбэстрола внутримышечно через каждый час по 1 мл. Через 3 ч (после трех инъекций) кровотечение значительно умень­шилось, а затем прекратилось.

Больной на следующий день после остановки кровотечения дозу препарата снизили до 2 мл, в последующие дни — до 1 мл (до 15-го дня). Затем в течение 8 дней внутримышечно вводили 1% раствор прогестерона по 1 мл. После отмены прогестерона через 2 дня нача­лось кровотечение, подобное менструации, которое продолжалось 3 дня. Кровопотеря была умеренной.

Каковы ваши рекомендации по дальнейшему ведению больной?

Задача №3

Больная Г., 29 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на раздражительность, плаксивость, головную боль, головокружение, тошноту, иногда рвоту, боли в области сердца, приступы тахи­кардии, нагрубание молочных желез, снижение памяти, метеоризм. Все эти симптомы появляются за 6—14 дней до менструации и исче­зают накануне или в первые дни ее.

Анамнез: в детстве росла слабым ребенком, перенесла ин­фекционный паротит, корь, краснуху, скарлатину, дважды пнев­монию, в возрасте 18 лет — болезнь Боткина. В 26-летнем возрасте была травма черепа и сотрясение мозга. Наследственность не отя­гощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Было три беременности: одна из них закончилась искусственным абортом (срок 8 нед) с повторным выскабливанием полости матки по поводу остатков плодного яйца, две другие — самопроизвольными абортами (срок 8—10 нед) с последующим выскабливанием полости матки.

Из гинекологических болезней перенесла воспаление придатков, по поводу чего лечилась в стационаре.

Считает, что больна в течение 3 лет, когда после травмы черепа появились вышеуказанные симптомы. Выраженность их в последние 6 мес резко возросла. Больная в эти дни нетрудоспособна.

Объективное обследование: общее состояние удов­летворительное. Пульс 76 уд./мин, хорошего наполнения. АД — 130/80 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, повышенного питания. Кож­ные покровы и слизистые розовые. Патологии со стороны внут­ренних органов не обнаружено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Шейка матки конической формы. Тело матки нормальной величины, подвижное, безболезненное, находится в правильном положении. Придатки с обеих сторон не определяются, своды влагалища глубокие.

Поставьте диагноз.

Как вы будете проводить дифференциальную диагностику?

Какой план лечения вы предложите при условии, что при об­следовании больной по тестам функциональной диагностики обна­ружен ановуляторный цикл с гиперэстрогенией?

Задача №4

Больная И., 25 лет, доставлена ночью машиной «скорой помощи» в гинекологическое отделение с жалобами на сильные схватко­образные боли внизу живота.

А н а м н е з: наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 21 день), безболезненные, умеренные. Цикл регулярный. Последняя нормальная менструация была 3 мес назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Состоит в браке. Всего было пять беременностей: две из них закончились нормальными срочными родами, а три — искусственными абортами в ранние сроки, без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

Последний аборт был произведен 1 мес тому назад (срок беременности 8 нед). Выписана на 2-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Чувствовала себя хорошо, темпера­тура тела была нормальной. В срок предполагаемой менструации кровяные выделения отсутствовали, но появились поющие боли внизу живота, которые усилились ночью, стали схваткообразными. Больная вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована.

Объективное обследование: состояние удовлетвори­тельное. Пульс 80 уд./мин, ритмичный. АД — 120/80 мм рт. ст.

Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не обнаружено. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, болезненный при пальпации в нижних отделах. Над лоном пальпиру­ется плотное, резко болезненное образование (матка?). Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Мочеиспускание свободное, болезненное, учащенное.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, цилиндри­ческой формы, наружный зев закрыт. Матка, расположенная в центре малого таза, округлой формы, тугоэластической консистенции, резко болезненная при пальпации, увеличена до 12—13 нед беременности, подвижная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из влагалища слизистые, светлые.

Поставьте диагноз.

Лечение: в малой операционной произвели влагалищное исследование для приблизительного определения направления шейки матки. Затем маточным зондом проверили длину и направление проходимой части цервикального канала. Учитывая положение матки и направление ее шейки, маточный зонд без усилия протолкнули по предполагаемой оси шеечного канала. Из полости матки выдели­лось 200 мл темно-вишневой крови со слизью. Сразу после опорожне­ния матки произвели расширение канала шейки дилататорами Гегара до № 10. Во вновь образованный канал ввели аллопластическую трубку длиной 6 — 7 см, диаметром 5—6 мм. Выступающую из цервикального канала часть трубки длиной 1.5 см рассекли двумя боко­выми разрезами и отрезки подшили шелком к передней и задней губам шейки матки.

В послеоперационном периоде больной назначили средства, спо­собствующие сокращению матки (хинин — по 0,15 г 3 раза в день, окситоцин — по 5 ЕД 2 раза в день внутримышечно), а для профи­лактики воспалительного процесса — глюконат кальция (по 10 мл внутримышечно 1 раз в сутки), бисептол-480 (по 1 таблетке 2 раза в день).

Состояние больной было удовлетворительным, температура тела нормальная. Жалоб она не предъявляла.

А н а л и з ы крови и м о ч и: без патологии.

Матка сократилась хорошо, кровяные выделения прекратились на 5-й день.

Когда больная может быть выписана домой? Какие рекоменда­ции ей необходимо дать?

Задача №5

Больная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровяные выделения после искусственного аборта в течение 1 мес.

А н а м н е з: наследственность не отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4 — 5 дней, цикл 21 день). умеренные, безболезненные, Последняя нормальная мен­струация была 3 мес тому назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Всего было пять беременностей; две из них закончились нормальными родами; три — искусственными абортами без осложнений. После последнего аборта (срок бере­менности 8 нед), который не дал осложнений, выписана из роддома через 1 сут в удовлетворительном состоянии, с нормальной темпера­турой тела и сукровичными выделениями из влагалища. После выписки скудные сукровичные выделения продолжаются до насто­ящего времени, с перерывами.

Объективное обследование: общее состояние удов­летворительное. Пульс 72 уд./мин. АД— 100/70 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание регулярные.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище чистое, емкое. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки расположено правильно, подвижное, безболезненное, размерами несколько больше нормы. Придатки матки не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения кровя­ные, скудные, темного цвета, во время исследования усилились.

Поставьте диагноз.

Больная была госпитализирована в гинекологическое отделение, где ей под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) произ­вели раздельное диагностическое выскабливание полости матки. Из цервикального канала получили скудный, а из полости матки — более обильный соскобы. Полученные соскобы из матки посланы на гистологическое исследование.

Гистологическое и с с л е д о в а н и е: в соскобе из цервикалыюго канала обнаружены обрывки слизистой цервикального канала, в соскобе из полости матки — обрывки эндометрия в стадии пролиферации и децидуальный полип.

Больная в течение 1 нед получала: пенициллин (по 1 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно), глюконат кальция (10 мл I раз в сутки внутримышечно). Кроме того, была назначена и проведена терапия, направленная на сокращение матки (окситоцин — по 1 мл 2 раза в день внутримышечно, лед на низ живота). Состояние больной было удовлетворительным. Кровяные выделения из матки прекратились через 4 дня. В анализах крови и мочи патологических изменений не было.

Поставьте окончательный диагноз.

Когда больная может быть выписана домой?

Задача №6

Больная С., 41 года, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровяные выделения из половых путей в уме­ренном количестве.

А н а м н е з: наследственность но отягощена.

Менструации с 14 лет, установились сразу (по 4—5 дней, цикл 28 дней), безболезненные, умеренные. Последняя нормальная мен­струация была 2 мес назад.

Половую жизнь ведет с 20 лет, состоит в браке. Имела девять беременностей: три из них закончились нормальными срочными родами без осложнений, шесть — искусственными абортами в ран­ние сроки без осложнений. Перенесенные гинекологические болезни отрицает.

После 5-недельной задержки менструации начались скудные кровяные выделения из половых путей темного цвета. Болей внизу живота не было. Обратилась к гинекологу поликлиники и сразу же была госпитализирована в гинекологический стационар.

Объективное обследование: состояние больной удов­летворительное. Пульс 72 уд./мин, ритмичный. АД — 110/70 мм рт. ст.

Больная правильного телосложения, умеренного питания. Кож­ные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Язык влажный, чистый. Живот мягкий и безболезненный при пальпации во всех отделах. Стул и мочеиспускание регулярные. Со стороны других органов и систем патологии также не выявлено.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке — по женскому типу. Влагалище — рожавшей женщины. Шейка матки чистая, правильно сформированная, цилиндрической формы, наружный зев шейки матки закрыт. Отмечается цианоз преддверия влагалища и шейки матки. Тело матки мягкое, подвижное, безболезненное, округлой формы, увеличено до 10—11 нед беременности. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения темные, кровяные, скудные.

Поставьте диагноз.

Больной под внутривенным наркозом (20 мл сомбревина) произ­ведено выскабливание стенок полости матки кюреткой с целью искусственного прерывания беременности. Во время выскабливания были удалены элементы плодного яйца и небольшое количество прозрачных пузырьков (до 100 мл). Полость матки проверена кюреткой — стенки чистые, целые. Полученный из полости матки соскоб полностью послан для патоморфологического исследования.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение больной в послеоперационном периоде.

Состояние больной после операции было удовлетворительным, температура тела нормальная, жалоб больная не предъявляла. Со стороны органов и систем патологии не выявлено. Матка сократилась хорошо. Выделения из половых путей были сукровичными, скудными и прекратились через 7 дней.

Влагалищное исследование: цианоз стенок влага­лища сохранился. Шейка матки чистая, цилиндрической формы, наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки расположено правильно, плотное, подвижное, безболезненное, размерами несколь­ко больше нормы. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища свободные. Выделения слизисто-сукровичные, скудные.

Гистологическое исследование: в соскобе из по­лости матки обнаружены элементы плодного яйца и пузырный занос без явлений пролиферации.

Рентгенография грудной клетки: легочные поля прозрачные, синусы свободные.

Исследование мочи на хорионический гонадотропин (ХГ): титр ХГ — 1000 БД.

Поставьте заключительный диагноз и предложите план ведения больной.

Задача №7

В гинекологическое отделение доставлена больная Н., 43 лет, с обильными кровяными выделениями из влагалища.

А н а м н е з: наследственность не отягощена.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 3—4 дня, цикл 28 дней), умеренно болезненные.

Половую жизнь ведет с 20 лет. Беременностей было три, из которых одна закончилась срочными родами, а две другие - искус­ственными абортами (сроки 8-10 нед) без осложнений. Третья беременность наступила 5 лет назад. В последний год менструации стали нерегулярными через 1,5 -2 мес. После 2-месячной задержки менструация началась за 2 дня до поступления в отделение, обильная, со сгустками крови.

О с м о т р при п о м о щ и з е р к а л: шейка матки цилиндри­ческой формы. На левой полуокружности ее имеется старый разрыв длиной 2 см. Из цервикального канала отходят кровяные выделения со сгустками.

В л а г а л и щ н о е и с с л е д о в а н и е; наружные половые органы развиты правильно, шейка цилиндрической формы, наруж­ный зев ее пропускает кончик пальца. Смещение шейки болезненно. Тело матки находится в правильном положении, увеличено до 5—6 нед беременности, плотное, подвижное, безболезненное. Область правых придатков свободна. Слева пальпируется яичник округлой формы, увеличенный до размеров 5X4 Х4 см, эластиче­ской консистенции, подвижный, безболезненный.

Поставьте диагноз.

Произведено раздельное выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала. В первом случае — соскоб обильный, во втором — скудный.

Г и с т о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е: в соскобе из по­лости матки выявлена ткань эндометрия, гиперплазированная, нахо­дящаяся в стадии секреции. Общий вид слизистой на разрезе напоминает швейцарский сыр.

1. Каков механизм образования подобной гистологической картины эндометрия?

2. Как необходимо лечить больных при таком виде патологии?

После выскабливания слизистой полости матки кровотечение прекратилось, и больная была выписана домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение женской консультации.

Задача № 8.

Больная 48 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические кровянистые выделения. Рост 155 см, вес 112 кг.

Страдает сахарным диабетом в течение 7 лет, а также гипертонической болезнью. АД 180/110. При гинекологическом исследовании обнаружено: кровянистые выделения из цервикального канала.

По поводу ациклических кровяных выделений произведено раздельное диагностическое выскабливание.

Результат гистологического исследования: атипическая пролиферация эндометрия.

Диагноз? План ведения?

Задача №9

Больная Б. 36 лет. Жалобы на обильные менструации.

Анамнез: впервые миома матки была обнаружена 5 лет назад. В последний год больная стала отмечать обильные менструации, которые длятся по 7-10 дней. Жалуется на плохое самочувствие, слабость. Последний раз у гинеколога была полгода назад (величина миомы соответствовала 9-нед беременности). Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени.

Объективное обследование: признаки анемии.

Влагалищное исследование: матка увеличена до 10 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения из половых путей кровяные, обильные.

Было произведено лечебно-диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Данные гистологического исследования: в соскобе из полости матки - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Анализ крови: гемоглобин - 60 г/л, эритроцитов - 1,3-1012 в 1 л.

Диагноз? План лечения?

Задача №10

Больная И., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение из половых путей,

Анамнез: последние 2 года менструальный цикл нарушен. Интервал между менструациями 2-3 мес. Пятнадцать дней назад у больной после 2 мес. отсутствия менструации началось кровотечение, которое продолжается до настоящего времени.

При обследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

При осмотре шейки матки на зеркалах из цервикального канала кровянистые выделения. Влагалищное исследование: наружный зев шейки матки закрыт. Тело матки находится в правильном положении, не увеличено, безболезненно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие, параметрии свободны. Выделения кровянистые, обильные.

Произведено диагностическое выскабливание слизистой матки. Соскоб отправлен на гистологическое исследование. При изучении соскоба слизистой матки установлена железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

Диагноз? Лечение?

Задача №11

Больная А., доставлена бригадой скорой помощи в гинекологический стационар в связи с обильными кровянистыми выделениями из половых путей, головокружением, слабостью.

Из анамнеза: менструации с 12 лет, установились сразу, по 5-6 дней, регулярные, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет, было 2 родов, 2 медицинских аборта, со слов больной без осложнений. Контрацепция – презервативы. Данное кровотечение началось на 20-й день менструального цикла, продолжается в течение 10 дней, в последние 3 дня оно усилилось, появилось головокружение, слабость.

Гинекологические заболевания в анамнезе отрицает.

Из соматической патологии – ожирение 3 ст.

Объективно: общее состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледны, чистые. Пульс 82 уд./ мин. АД 110/70 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Гинекологическое обследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без видимой патологии, из наружного зева обильные кровянистые выделения с небольшой примесью слизи.

Влагалищное исследование: матка в правильном положении, не увеличена, обычной консистенции, подвижная, безболезненная. Придатки не определяются. Своды свободные.

Анализ крови: Hb – 103 г/л, эритроцитов – 3,8*1012 л.

1. Предполагаемый диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

3. Тактика ведения пациентки при поступлении в стационар.

4. Составьте перечень необходимого дообследования больной.

5. От чего будет зависеть дальнейшая тактика ведения данной пациентки?

Задача №12

Больная С., 32 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на отсутствие менструаций в течение года.

Из анамнеза: заболевание сравнивает с психической травмой, так как полтора года назад в результате дорожной аварии у неё погиб муж и ребенок. После случившегося развилась депрессия, по поводу чего лечилась у психотерапевта, был нарушен сон, аппетит. В течение полугода. После катастрофы развился гипоменструальный синдром, который прогрессировал (месячные по 3-2-1 дню, скудные, один раз в 2-3 и более месяца). Последняя менструация год назад. Месячные с 13 лет, установились сразу, до указанных событий были без особенностей. Половая жизнь с 20 лет в браке. Были 1 роды и 1 медицинский аборт, без осложнений.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Питание достаточное. Кожные покровы обычного цвета. Пульс 72 уд./мин., ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны органов грудной и брюшной полости патологии не выявлено.

Гинекологическое исследование: оволосение по женскому типу, наружные половые органы сформированы правильно.

В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без патологии. Выделения слизистые, в умеренном количестве.

При влагалищном исследовании: матка в anteversio-anteflexio, несколько уменьшена в размерах, с ровной поверхностью, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются. Своды глубокие.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Составьте план дообследования больной для подтверждения диагноза.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

4. Лечение.

5. Каков прогноз для восстановления менструальной функции?