3.Интерпретация лабораторных данных исследования мочи при постановке диагноза хронического гломерулонефрита.

Билет №24

1. Плеврит. Клиника сухого плеврита. Диагностика. Течение. Лечение. Исходы.

Плевриты: - воспаление листков плевры

Классификация: По наличию эксудата: сухой (фибринозный), эксудативный

(выпотной), + гнойный (эмпиема плевры). По характеру эксудата:

фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, геморрагические. По

распространенности: дифузные, осумкованные (апикальный, паракостальный,

базальный /диафрагмальный/, парамедиастинальный, междолевой - по

локализации).

Особенности клиники:

Сухой плеврит - внезапное появление боли в боку, усиливается при дыхании и

кашле, иррадиирует в плечо или живот, лихорадка, недомагание, одышка,

отставание в дыхании пораженноой 1/2 гр.клетки, на вдохе и выдохе - шум

трения плевры. Переходит в эксудативный.

Классификация: острые, хронические (после 2 мес.). По харктеру эксудата:

гнойные и гнилостные. По распространенности процесса: свободная емпиема

(тотальные, субтотальные, малые); ограниченные (осумкованные -

пристеночные, базальные, интерлобарные, апикальные, мелиастинальные,

многокамерные). По характеру микрофлоры: специфические (тубик,

актиномикотические); неспецифические (стафилококк и анаэробы), вызванные

смешанной флорой. По происходжению: первичные (первичное инфицирование

плевры при проникающих ранениях и операциях), вторичные (при существовании

очага м/о в организме). По характеру сообщения с внешней средой:

собственно эмпиема (не сообщается) и пиопневмоторакс.

Клиника: интоксикация, кашель (нередко с мокротой), одышка, боли в груди,

повышение температуры. Объективно: положение больного при тотальной

эмпиеме полусидячее, упирается руками о постель, при ограниченной емпиеме

- лежат на пораженной половине. Бледность, липкий пот, пульс 110-120,

отставание пораженной половины в акте дыхания, межреберные промежутки

расширены и сглажены, ослабление или отсутствие голосового дрожания на

поврежденной стороне. Перкуссия: при тотальных эмпиемах - смещение

средостения в здоровую сторону, на непораженной стороне определяется

треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник

Грокко-Раухфусса). Аускультация: ослабление или отсутствие дыхательных

шумов в местах наибольшего скопления эксудата, амфорическое дыхание при

опорожнении эмпиемы. Кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ,

гипопротеинемия за счет альбуминов, увеличиваются альфа 1 и 2глобулины.

Осложнения: плевритов - ОДН, эмпиемы - пиопневмоторакс, бронхоплевральное

соустье.

Лечение: нестероидные противовоспалительные (бутадион 0,1-0,15 г*4 р/день,

индометацин 0,025 г*3-4 р/день, запивать молоком), ГК (преднизолон -

60мг/сут.), АБ (цефалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в

или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав;), + при выпоте -

удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во

избежание коллапса легкого), повторные пункции с отсасывание эксудата и

введение в полость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При

пиопневматороксе - закрытое дренирование плевральной полости в помощью

троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с

помощью сифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резецируется на

протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка

его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При

свободных емпиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки -

плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2

межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией

ребер, туалетом плевральной полости при наличии больших легочных

секвестров, анаэробной эмпиеме.

2.Ревматический митральный порок сердца: стеноз. Морфофункциональная характеристика с описанием внутрисердечной и внесердечной гемодинамики. Патогенез, последовательность в развитии звеньев нарушения кровообращения. Клиника. Прямые и косвенные признаки в диагностике. Лечение.

Все пороки: врожденные и приобретенные. Приобретенные: 90% – ревматические, остальные – неревматические. Если у пациента выявляется сочетанный порок (митральные стеноз и недостаточность) или комбинированный (митально-аортальный), то в 99,9% такой порок – ревматический. Если же у пациента выявляется только изолированный порок клапана (недостаточность, стеноз), то этиология порока многообразна: РЛ, кальциноз, воспаление эндокарда при других заболеваниях и другие.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА (МИТРАЛЬНАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ, МР)

В настоящее время митральный клапан рассматривается как компонент митрального комплекса. Митральный комплекс состоит:

7. Задняя стенка ЛП;

8. 2 створки: передняя и задняя;

9. Митральное фиброзное кольцо – сфинктер для створок клапана;

10. Сухожильные нити (хорды) – соединяют створки с двумя сосочковыми мышцами;

11. Папиллярные мышцы, крепятся к свободной стенке ЛЖ;

12. Свободная стенка ЛЖ. Основа всего митрального комплекса – коллаген.

Международная классификация МР

МР
Острая Разрыв сухожильных хорд, папиллярных мышц; ИМ; ИЭ; ИБС;		Хроническая воспалительного типа: РЛ, СКВ, РА, ССД (системная склеродермия); инфекционного типа: ИЭ (полипозно-язвенный эндокардит); дегенеративного типа: миксоматозное поражение (ПМК – пролапс митрального клапана, врожденный и приобретенный), соединительно-тканные дисплазии (синдромы Морфана, Эллерса-Дагласа), кальциноз митрального кольца

Итак, главные этиологические факторы МР:

9. РЛ;

10. ПМК;

11. ИЭ;

12. Ревматоидные заболевания – СКВ, РА, ССД и т.д.;

13. Тупая травма сердца с надрывом митрального клапана;

14. ИБС. ОИМ;

15. Кальциноз митрального кольца у пожилых;

16. Синдромы Морфана, Эллерса-Дагласа.

Патогенез МР

Главное – регургитация крови в ЛП во время систолы из ЛЖ. Постепенно увеличивающийся объем регургитации приводит к дилатации и гипертрофии ЛП вплоть до атриомегалии  изотоническая перегрузка ЛЖ и увеличение путей притока крови к ЛЖ   сократительной способности ЛЖ (систолическая дисфункция)   давления в ЛП  пассивная венозная гипертензия МКК  одышка, пароксизмальные приступы удушья

Клиника МР

Чаще страдают женщины. Надо уточнить наличие ревматических атак в анамнезе (или болей в суставах), наличие тозиллофарингитов с гиперемией зева, лихорадкой, лимфаденопатией. Сердце: границы расширены вверх и влево. Аускультативно – 4 феномена:

*1) ослабление I тона над верхушкой;

2) патологический III тон над верхушкой;

*3) акцент и расщепление II тона над легочной артерией (ЛА);

*4) систолический шум (СШ) над верхушкой).

Знаком * отмечена главная триада аускультативных феноменов.

Характеристики СШ

5. Связь с I тоном:

• СШ примыкает к I тону – органический шум,

• Отставание СШ от I тона – функциональный шум, шум легкого ПМК;

6. Тембр шума:

• мягкий шум – функциональный, легкий ПМК,

• грубый шум – органический,

• «музыкальный» оттенок – разрыв сухожильной хорды  CITO! ЭхоКГ, ЭКГ, кардиохирург!;

7. Продолжительность:

• короткий шум (около 1/3 систолы) – функциональный,

• продолжительный (1/2 – 2/3 систолы) – органический,

• пансистолический – тяжелая МР;

8. Иррадиация шума:

• не иррадиирует – и органический и функциональный,

• иррадиирует в подмышечную область – МР,

• иррадиирует в подлопаточную область – очень тяжелая МР.

Примеры описания аускультативной картины:

1. без органической МР, но с СШ:

Над верхушкой I тон сохранен. Над верхушкой выслушивается отставленный от I тона СШ короткий, мягкого тембра, без иррадиации

2. с органической МР и СШ:

Над верхушкой I тон ослаблен, акцент II тона над ЛА. Над верхушкой выслушивается СШ, примыкающий к I тону, занимающий более ½ систолы, грубого тембра, иррадиирующий в подмышечную область.

Диагностика МР

7. Аускультация

8. Инструментальная диагностика:

ЭКГ – предсердная левограмма (P-mitrale), желудочковая левограмма;

ЭхоКГ – состояние створок, сопутствующий стеноз, объем регургитации, фракция выброса (ФВ) ЛЖ;

Рентгенологическое исследование сердца – талия сердца сглажена, увеличены ЛП и ЛЖ.

Митральный стеноз

Этиология

РЛ – 95%;

Вирусная;

СКВ, РА;

Атеросклероз;

Врожденный (синдром Лютембаше).

Патогенез

«Первый барьер» –  АВ отверстия (в N – 4 – 6 см², клиника возникает при сужении более 50% от N)   давления в полости ЛП (до 25 мм рт. ст., N – 5 – 8)  ГЛП (гипертрофия ЛП)  легочная гипертензия (пассивная, ретроградная, посткапиллярная)  рефлекс Китаева  рефлекторное сужение легочных артериол  значительное  давления в ЛА (до 200 мм рт. ст., N – 25)  артериальная легочная гипертензия)  ГПЖ  СН по БКК

Клиника

Страдают в основном женщины, чаще с ревматизмом. Клиника отсутствует при стенозе до 50% площади левого АВ отверстия. 2 – 2, 5 см² – умеренный стеноз. Появляются одышка, перебои в сердце, отеки конечностей. Перкуторно определяется смещение границ сердца вверх и вправо. Аускультативно – хлопающий I тон, акцент II тона над ЛА. Шумы – диастолический. Характеристики шумов: место и фаза. Место – над верхушкой, фаза – мезодиастолический и пресистоличекий шум.

ЭКГ – синдром предсердной левограммы с желудочковой правограммой

ЭхоКГ: 1) площадь отверстия – 2 – 2,5 см² – умеренный стеноз, 1,1 – критический стеноз  cito!: консультация кардиохирурга;

2) наличие или отсутствие митральной регургитации;

9. ФВ ЛЖ;

10. трансмитральный градиент давления (N – 0, в крайнем случае до 3 мм рт. ст.);

11. давление в ЛА;

12. давление в ЛП – N – 5 – 8 мм рт. ст.

Рентгенологическое исследование сердца – талия сглажена,  ЛП,  ПЖ, расширена («выбухает») ЛА.

Осложнения митральных пороков

6. Аритмии: мерцательная, асистолическая;

7. Застойная СН: одышка, удушье, отеки, асцит;

8. Тромбоэмболический синдром + мерцательная аритмия  мозг (ОНМК), почки (гематурия), нижние конечности; из них при ПП и ПЖ СН – ЛА;

9. Кровохарканье: застой в ЛА, инфарктная пневмония;

10. Инфекционный эндокардит.

Лечение

5. Основного заболевания: вторичная профилактика РЛ – ретарпен, бициллины;

6. Лечение осложнений:

• антиаритмические (при тахиаритмии – дигоксин),

• экстрасистолия – кордарон;

7. Лечение застойной СН:

• ингибиторы АПФ,

• саль-уретики,

• сердечные гликозиды – только по показаниям (тахиаритмия);

8. Хирургическая коррекция:

• закрытая комиссуротомия,

• протезирование,

• «баллонная» коррекция.