2.Гипертоническая болезнь. Классификация: степени и стадии заболевания. Клиника с учетом стадии болезни и поражения органов-мишеней. Критерии стратификации риска. Диагностика.

• Классификация уровней АД

Категория АД Систолическое АД Диастолическое

( мм рт. ст.) (мм рт.ст.)

Оптимальное <120 <80

Нормальное 120-129 80-84

Высокое нормальное 130-139 85-89

Артериальная гипертензия*

АГ 1 степени (“мягкая”) 140-159 90-99

АГ 2 степени (“умеренная”) 160-179 100-109

АГ 3 степени (“тяжелая”) ≥ 180 ≥ 110

ИСАГ ≥ 140 < 90

• Классификация по МКБ

I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия

Высокое кровяное давление

Гипертензия (артериальная) (доброкачественная)

(эссенциальная) (злокачественная) (первичная)

(системная)

Исключена: с вовлечением сосудов:

-мозга (60-69)

-глаза (Н 35.0)

I11 Гипертензивная (Гипертоническая)болезнь с

преимущественным поражением сердца

I12 Гипертензивная (Гипертоническая) болезнь с

преимущественным поражением почек

I13 Гипертензивная (Гипертоническая) болезнь с

преимущественным поражением сердца и почек

I15 Вторичная гипертензия

• Стадии ГБ

Стадия I - отсутствие поражения органов – мишеней.

Стадия II – наличие по крайней мере одного из следующих органных поражений:

- гипертрофия левого желудочка, выявляемая методами ЭХО – КГ, рентгенографии и ЭКГ

- поражение почек: протеинурия и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме крови (1,2–2,0 ммоль\дл)

- ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, мозговых, сонных, подвздошных, бедренных артерий.

Стадия III - клинические проявления поражения органов- мишеней:

- сердце: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность

- головной мозг: преходящее НМК, инсульт, гипертоническая энцефалопатия

- глазное дно: кровоизлияния и экссудаты с отеком диска зрительного нерва

- почки: концентрация креатинина в плазме крови более 2,0 ммоль/дл

- сосуды: расслаивающая аневризма аорты, окклюзия периферических артерий.

• Категории риска (Фремингемские критерии)

1. Низкий риск – менее 15% вероятности смертельного исхода (менее 4% SCORE)

2. Средний риск – 15-20% (4-5% SCORE)

3. Высокий риск – 20-30% (5-8% SCORE)

4. Очень высокий риск – 30% и выше (более 8% SCORE)

• Критерии стратификации риска

1.Факторы риска

1. Мужчины старше 55, женщины – старше 65

2. Курение

3. Дислипидемия: ОХС>6,5 ммоль/л или ХС ЛНП >4.0 ммоль/л или ХС ЛВП<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин

4. Семейный анамнез ранних ССЗ

5. АО (ОТ≥102 см для М., или ≥88 см для Ж.)

6. СРБ (≥1 мг/дл)

Дополнительные: НТГ, НФА, ↑ фибриногена

II. Поражение органов – мишеней:

1.Гипертрофия левого желудочка (- ЭКГ: признак Соколова-Лайона ≥38 мм; Корнелльский индекс

RaVL+SV3 >28 у М., и >20 у Ж.

-ЭхоКГ: ИММ ЛЖ ≥125 г/м² для М. и ≥110 г/м² для Ж. УЗ признаки утолщения стенки артерии (толщина слоя интима-медиа сонной артерии ≥0,9 мм) или атеросклеротические бляшки магистральных сосудов.

2. Креатининемия (1,3-1,5 мг/дл для М. и 1,2-1,4 мг/дл для Ж.

3. МАУ 30-300 мг/сут; отношение альбумин/креатинин в моче 2,5 мг/ммоль для М.,

3,5 мг/ммоль для Ж.

III. Ассоциированные клинические состояния:

1.Цереброваскулярные заболевания (ишемический МИ, геморрагический МИ, транзиторная ишемическая атака)

2.Клинические проявления ИБС (ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация, ХСН)

3.Поражение почек (диабетическая нефропатия, ХПН сыв. кр. >1,5 мг/дл для М. и >1,4 мг/дл для Ж., протеинурия >300 мг/сут)

4. Заболевания периферических артерий: (расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий)

5. Гипертоническая ретинопатия (кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва)

6. СД (глюкоза >7ммоль/л, ГТТ - >11 ммоль/л

• Стратификация риска у больных АД

• Группы риска в развитии ГБ

Группа незначимого риска (риск 0): ВНАД, нет ФР

Группа низкого риска (риск 1): ВНАД и 1-2 ФР;

I степень АГ, нет стратификационных факторов риска, поражений органов–мишеней, ассоциированных патологических процессв.

Группа среднего риска (риск 2) : I степень АГ и 1-2 ФР; II степень АГ, нет стратификационных факторов риска или 1-2 ФР, нет поражения органов-мишеней, ассоциированных патологических состояний.

Группа высокого риска (риск 3): ВНАД, I-II степени АГ и ≥3 ФР или ПОМ;

III степени АГ, нет стратификационных факторов риска, нет ПОМ, нет ассоциированных клинических состояний.

Группа очень высокого риска (риск 4): ВНАД, I-II степени АГ и сахарный диабет и ассоциированные клинические состояния;

III степень АГ и ФР, ПОМ, СД, АКС.

• Факторы, влияющие на АД

• Эмоциональное перенапряжение: перед измерением АД требуется по крайней мере 5-минутный отдых в условиях покоя.

• Кофеин: в течение 4-х часов перед измерением АД пациент не должен употреблять кофе, чай и другие тонизирующие напитки.

• Курение: в течение 2-х часов перед измерением АД должно быть исключено курение.

• Прием пищи: за 30 мин перед измерением АД исключается употребление пищи.

• Ятрогенный фактор.

• Диагностика

I этап. Цель: установить характер гипертензии - первичная или вторичная.

1. Исследование крови (клинический анализ; биохимические исследования: мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза крови, СРБ, фибриноген, электролиты - калий, натрий, КЩР)

2. Исследование мочи (общий, по Нечипоренко, Зимницкому, суточный белок, бактериурия, качественное изучение лейкоцитов, проба Реберга)

3. Исследование глазного дна

4. ЭКГ, рентгенологическое исследование легких, сердца

5. ЭХО – КГ

6. УЗИ органов брюшной полости и почек.

II этап. Цель: установить происхождение вторичной гипертензии.

1. Изотопная и контрастная нефрография

2. Исследование уровня катехоламинов и 17 – кетостероидов в моче

3. Содержание кортизола и альдостерона в сыворотке крови

4. Стресс – ЭХО-КГ

5. Неврологическое обследование: ЭЭГ, рентгенография и томография черепа

6. Контрастная ангиография

7. КТ почек и надпочечников

8. Биопсия почек.