8

Министерство здравоохранения Республики Беларусь Управление здравоохранения Гродненского облисполкома Учреждение образования «Слонимский государственный медицинский колледж» (УО «СГМК»)

УТВЕРЖДАЮ Директор колледжа И.Р.Грицук 28.08.2009

ИНСТРУКЦИЯ

28.08.2009 № 9-143

г. Слоним

О технике выполнения манипуляции

«Сбор жалоб и анамнестических

данных (взрослого)»

по специальностям

2-79 01 01 «Лечебное дело»,

2-79 01 31 «Сестринское дело»

в учреждении образования

«Слонимский государственный

медицинский колледж»

Сбор жалоб и анамнестических данных (взрослого)

Общие сведения: субъективное исследование в клинике внутренних болезней имеет огромное значение в процессе диагностического поиска. Оно основывается на расспросе больного.

Цель: получить о больном общие сведения, выяснить жалобы по поводу заболевания и конкретно по системам органов, а также историю заболевания и жизни.

1. Установить доверительные отношения с больным.

2. Расспрос больного.

3. Паспортная часть:

   1. фамилия, имя, отчество

   2. возраст, пол, профессия

   3. место работы, должность

   4. домашний адрес

   5. дата поступления в больницу.

4. Жалобы:

- Выясняют жалобы больного, уточняют характерные особенности основных жалоб.

5. Анамнез жизни:

   1. Выясняют когда больной заболел, как началось заболевание (остро, постепенно), что послужило причиной возникновения заболевания;

   2. Подробно выясняют первые симптомы болезни, условиях, при которых они возникли (волнение, физическая нагрузка, переохлаждение и др.), последовательность возникновения других симптомов, дальнейшее их развитие до настоящего времени;

   3. Обращают внимание на наличие обострений, ремиссий, их длительность. Если наблюдалось обострение, то уточнить, имеется ли тенденция к ухудшению состояния с течением времени или имеется тенденция к улучшению;

   4. Не было ли ранее заболевания похожего на настоящее;

   5. Лечился ли ранее в стационаре, амбулаторно, как часто, какой выставлялся диагноз. После выписки прошли ли все симптомы или остались какие-то из них, получал ли профилактическое лечение, находился ли на диспансерном учёте;

   6. Какие проводили исследования, их результат;

   7. Какое проводилось лечение, его эффективность;

   8. Установить мотивы обращения к врачу и что послужило причиной госпитализации в стационар (неэффективность амбулаторного лечения, резкое обострение болезни, для уточнения диагноза и другое);

   9. Если имела температура, необходимо уточнить её характер;

   10. Если имелось похудание – уточнить, сколько кг «потерял» и за какой промежуток времени;

   11. Находится ли больной на листке нетрудоспособности, и если да, то сколько дней.

6. Расспрос о состоянии отдельных органов и систем:

- расспрос по органам и системам начинается с той системы, поражение которой доминирует в клинической картине.

7. Система органов кровообращения:

• - Боль в области сердца (локализация – в области верхушки сердца, за грудиной, слева от грудины); характер (сжимающие, колющие, давящие, ноющие и т.д.); интенсивность; иррадиация; продолжительность; частота появления и причина (быстрая или медленная ходьба, другие физические нагрузки, волнение и т.д.); поведение во время болей (старается ходить, прекращает движение, ложится в постель и т.д.); появление чувства страха смерти, тоски, тревоги, повышенной потливости, повелительного мочеиспускания; болеутоляющий эффект валидола, нитроглицерина, других средств;

• - Сердцебиение частота и продолжительность, время и условия (возникновения – в покое, при волнении, при физической нагрузке, перемене положения тела, после приёма пищи, приступообразно без видимой причины), их купирование;

• - Перебои в работе сердца (характер – периодические, постоянные, беспорядочные, правильно чередующиеся), условия возникновения;

• - Ощущение пульсации сосудов шеи, головы, других частей тела, похолодание конечностей, онемение;

• - Одышка (dyspnoë) условия возникновения (при физических нагрузках, в покое), длительность и характер (с затруднением вдоха, выдоха, смешанная), степень выраженности;

• - Отёки (oedema) – локализация, распространённость местные или типа анасарки), выраженность (пастозность, умеренные, значительные), изменения в течение суток, эффективность мочегонных;

• - Боли в икроножных мышцах при ходьбе (перемежающая хромота).