Этиология и патогенез хронической недостаточности почек.

Этиологическими факторами хронической недостаточ­ности почек (ХНП) являются хронические прогрессирующие за­болевания почек воспалительной (хронический гломерулонефрит, хро­нический пиелонефрит и др.), сосудистой (гипертоническая болезнь, стеноз почечной артерии) и метаболической (диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, подагра) природы.

В клинике ХНП выделяют следующие стадии: 1) латентную - (более 50% функционирующих нефронов ФН) не имеет клинических и лабораторных проявлений; 2) компенсированную (30-50% ФН) – ухудшается первым делом концентрационная функция→ появляется полиурия и снижается плотность мочи, кроме того, начинает повышаться уровень креатинина, уменьшается незначительно гемоглобин, жалобы на диспепсию, сухость во рту, утомляемость; 3) интермиттирующую (10-30%) – выраженная полиурия, гипоизостенурия,анемия, продолжает повышаеться уровень креатинина и мочевины, гипонатриемия, гипокальциемия, появляется компенсированный метаболический ацидоз и 4) терминальную, или стадию уремии (менее 10%) – уровень мочевины до 60 ммоль/л, креатинина более 2000мкмоль/л, высокая гипертензия в большом и малом круге, тяжелые электролитные расстройства (гиперкалиемия), декомпенсированный метаболический ацидоз.

Патогенез синдромов при хпн

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при недостаточности почек проявляются развитием почечной остеодистрофии (остеопа­тии).

В патогенезе работаю следую­щие механизмы:

а) хроническая недостаточность почек (ХНП)→уменьшение экскреции фосфатов→гиперфосфатемия→гипокальциемия→увеличение продукции паратирина→резорбция костной ткани, ее деминерализация;

б) ХНП→нарушение превращения витамина D в его активную форму → уменьшение всасывания ионов Са²⁺ в кишечнике и почках→гипокальциемия →увеличение продукции паратгормона→резорбция костной ткани, ее деминерализация;

в) ХНП →клубочковый ацидоз→обмен ионов Са²⁺ и Na⁺ на ионы Н⁺ крови (буферная функция костной ткани) →деминерализация костей.

Клинически: 1. дистрофические изменения в костях (в костях образуются полости, которые заполняются фиброзной тканью, кости деформируются, склонность к переломам); 2. обызвествление мягких тканей.

Артериальная гипертензия одним из характерных признаков ХНП. Выделяют: 1. вазоренальную (высокорениновая), основной ее механизм: поражения почек→нарушения почечного кровообращения→гипок­сия юкстагломерулярного аппарата→выделение ренина→активация ренин-ангиотензинной системы→…2. ренопривная ее раз­витие связано с уменьшением синтеза почечных простагландинов, калликреин-кининовой системы.

Дополнительно для каждой из форм характерно на фоне уменьшение количества функционирующих нефронов нарушение экскреции натрия и воды→увеличению ОЦК→увеличение артериального давления.

Анемический синдром. В ее патогенезе имеют значение следующие механизмы:

1. Угнетение эритропоэза:

а) нарушение регуляции эритропоэза, обусловленное угнетением образования почечных эритропоэтинов и усиленной продукцией ингибиторов кроветворения;

б) повреждение кроветворных клеток уремическими токсинами;

в) дефицит железа, развивающийся как следствие хронических кровопотерь при заболеваниях почек и потерь трансферрина в результате протеинурии.

2. Кровопотери. Могут быть связаны с гематурией, с частым образованием язв в желудке и кишках больных с поражением почек, с развитием геморрагического диатеза.

3. Гемолиз эритроцитов, обусловленный уремическими токсинами.

Нарушения гемостаза. Могут быть противоположно направлены.

I. Гиперкоагуляция вследствие:

а) с протеинурией теряется и урокиназа — активатор плазминогена антитромбин III;

б) нарушения синтеза и депонирования гепарина в почках;

II. Геморрагический диатез. Может быть обусловлен тромбоцитопенией вследствие миелотоксического действия уремических токсинов и потерей с мочой факторов свертывания.

Уремический синдром сопровождает развитие острой и хрони­ческой недостаточности почек и развивается вследствие нарушения клу­бочковой фильтрации ряда веществ:

а) мочевина;

б) мочевая кислота;

в)производные гуанидина — креатин, креатинин, метилгуанидин, диметилгуанидин, гуанидинянтарная и гуанидинуксусная кислоты;

г) ароматические соединения — фенолы, индол, ароматические амины;

д) алифатические амины;

е) низкомолекулярные пептиды.

Признаком накопления указанных токсических веществ является азотемия — увеличение содержания в крови остаточного азота.

Клинические проявления уремического синдрома связаны с признаками токсического поражения центральной нервной системы: анорексия, тошнота, рвота, психические нарушения, пораже­ния периферических нервов, уремический запах.

Крайне тяжелым проявлением интоксикации является развитие уремической комы.

Отечный синдром

Гидростатический механизм (гиперволемический). Уменьшение скорости клубочковой фильтрации приводит к задержке на­трия и воды (положительный водный баланс) →гиперволемия.

Гипопротеинемический. Поражение клубочкового аппарата вызывают протеинурию, в результате которой развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови.

Нефритический: воспаление клубочков→застой крови в сосудах почек→гипоксия юкстагломерулярного аппарата→активация РААС→секреция альдостерона→задержка натрия в организме и повышение осмотического давления крови→секреция антидиуретического гормона→задержка воды→гиперволемия →отеки;

Расстройства КОС, чаще негазовый ацидоз. Механизмы:

1. накоплениеэндогенно образующихся ионов водорода, в основном в форме сульфатов, фосфатов, мочевой и других кислот.

2. первичные нарушения реабсорбции гидрокарбоната в про­ксимальных извитых канальцах нефронов.

3. пер­вичные нарушения ацидогенеза в дистальных извитых канальцах.

Изменения функции почек иногда могут приводить к развитию негазового гипокалиемического алкалоза. Это, в частности, бывает при гиперальдостеронизме. Альдостерон, усиливая секрецию ионов калия в дистальных извитых канальцах, вызывает гипокалиемию→ возникновение алкалоза.

Расстройства электролитного обмена. Как правило, гиперкалиемия, гипокальциемия, гипернатриемия.

Поражение кожи, слизистых и серозных оболочек связано с тем, что выделительную функцию на себя берут кожа, слизистые и серозные оболочки, а продукты азотистого обмена раздражают, вызывая воспаление слизистых (гастрит, колиты, бронхит, пневмонии и др.), серозных оболочек (сухой плеврит и перикардит с характерным похоронным звоном уремиков). Кожа становится желтоватой, припудренность из-за кристаллов, видны расчесы.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — это объем плазмы крови, который фильтруется в почечные канальцы за единицу времени.

Так, при ОНП СКФ быстро уменьшается от 100-140 до 10-1 мл/мин.

Для латентной стадии ХНП характерно падение СКФ до 40 мл/мин, для компенсированной до 30 мл/мин, для интермиттирующей до 20 мл/мин, для терминальной — ниже 5 мл/мин.