- •Классификация хсн Общества специалистов по сердечной недостаточности (Россия, 2002 г.) представлена в табл. 1.
- •Немедикаментозное лечение
- •Лекарственная терапия
- •Ингибиторы апф
- •Рекомендации по безопасному началу лечения хсн ингибиторами апф
- •Бета-Адреноблокаторы
- •Диуретики
- •Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести хсн
- •Сердечные гликозиды
- •Антагонисты рецепторов к ангиотензину-II
- •Антиагреганты и антикоагулянты
Антиагреганты и антикоагулянты
Непрямые антикоагулянты (варфарин) следует назначать всем пациентам с ХСН и фибрилляцией предсердий.
Независимо от сердечного ритма непрямые антикоагулянты должны получать все пациенты с ХСН, перенёсшие тромбоэмболические осложнения и/или с наличием флотирующего тромба в полости левого желудочка.
Непрямые антикоагулянты нельзя заменить антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин) для уменьшения риска тромбоэмболических осложнений.
Для вторичной профилактики после перенесённого инфаркта миокарда следует использовать либо ацетилсалициловую кислоту, либо непрямые антикоагулянты (но не сочетанно в связи с высоким риском кровотечения).
Следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты больным с частыми повторными госпитализациями по поводу ухудшения ХСН.
Терапию непрямыми антикоагулянтами следует проводить под тщательным контролем (1 раз в месяц) международного нормализованного отношения (МНО). Безопасный и эффективный диапазон МНО 2,0-3,0.
Вазодилататоры
Нитраты рекомендовано назначать при наличии доказанной ИБС и стенокардии напряжения, которая купируется именно нитратами.
Блокаторы кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда - амлодипин или фелодипин) можно использовать в следующих клинических ситуациях: наличие резистентной стенокардии напряжения, сопутствующей стойкой артериальной гипертонии, лёгочной гипертензии, выраженной клапанной регургитации.
Антиаритмические средства
Лечить при ХСН следует лишь опасные для жизни и клинически проявляющиеся желудочковые нарушения ритма сердца.
Антиаритмические ЛС I и IV классов противопоказаны больным с ХСН.
бета-Адреноблокаторы служат средством выбора для антиаритмического лечения.
При неэффективности бета-адреноблокаторов показаны препараты III класса (амиодарон, соталол).
Средством выбора лечения желудочковых нарушений ритма сердца у больных с умеренной ХСН (I-II функциональный класс) служит амиодарон.
У больных с выраженной ХСН (III-IV функциональный класс) амиодарон применять не следует.
Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных с ХСН и жизнеугрожающими аритмиями служит установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Лечение мерцательной аритмии у больных с ХСН
По влиянию на смертность и заболеваемость разницы между тактикой сохранения синусового ритма и тактикой контроля ЧСС нет. Целесообразность восстановления и удержания синусового ритма определяет врач.
Наиболее эффективным антиаритмическим ЛС для удержания синусового ритма считают амиодарон.
Для контроля ЧСС при мерцательной аритмии наиболее эффективна комбинация бета-адреноблокатор + дигоксин.
ЛС, не рекомендованные к применению при ХСН
НПВП.
Трициклические антидепрессанты.
Антиаритмические ЛС I и IV классов.
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, препараты дигид-ропиридинового ряда короткого действия).
Глюкокортикоиды. Их назначают по симптоматическим показаниям в случаях упорной артериальной гипотонии и тяжёлого отёчного синдрома для облегчения начала лечения ингибиторами АПФ, диуретиками и бета-адреноблокаторами.