Диуретики

• Лечение диуретиками начинают только при клинических признаках застоя (II А стадия, II функциональный класс).

  В профилактических целях мочегонные средства не назначают.

• Лечение целесообразно начать с постоянного приёма тиазидных диуретиков, при их неэффективности перейти на петлевые диуретики (малые дозы, постоянный приём).

• Следует всегда комбинировать диуретики с ингибиторами АПФ и бета-адреноблокаторами.

• При скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин нельзя использовать тиазидные диуретики. В табл. 7 приведены диуретики, назначаемые при лечении ХСН.

Таблица 7. Диуретики при хронической сердечной недостаточности

Лекарственное средство	Начальная доза	Максимальная доза
Фуросемид	20-40 мг	500 мг
Этакриновая кислота	25-50 мг	250мг
Гидрохлоротиазид	25 мг	70-100 мг

Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести хсн

• I и II функциональный класс без отёков - не надо лечить мочегонными ЛС.

• II функциональный класс (застой) - показаны тиазидные диуретики или петлевые диуретики (в малых дозах).

• III функциональный класс (декомпенсация) - назначают петлевые диуретики (возможно сочетание с тиазидными) + антагонисты альдостерона (в дозе 100-300 мг/сут).

• III функциональный класс (поддерживающее лечение) - рекомендованы петлевые диуретики (титрование дозы) + спиронолактон (в дозе 25-50 мг/сут).

• IV функциональный класс - показаны петлевые диуретики + тиазидные диуретики + антагонисты альдостерона.

Сердечные гликозиды

• Сердечные гликозиды показаны при мерцательной аритмии и симптомной сердечной недостаточности вне зависимости от степени дисфункции сердца.

• Сердечные гликозиды не улучшают прогноз, но способствуют снижению количества госпитализаций среди пациентов с ХСН и систолической дисфункцией левого желудочка с синусовым ритмом.

• Основной препарат из группы сердечных гликозидов для лечения ХСН - дигоксин.

• Доза дигоксина для лечения ХСН не должна превышать 0,25 мг/сут.

• Дозу дигоксина 0,125-0,25 мг/сут принимают в один приём ежедневно, без пропусков.

• Не рекомендовано использовать нагрузочную дозу дигоксина.

• Предикторами успеха лечения гликозидами больных с ХСН служат низкая фракция выброса левого желудочка (менее 25%), кардиомегалия, неишемическая этиология заболевания.

Антагонисты рецепторов к ангиотензину-II

Таблица 8. Антагонисты рецепторов к ангиотензину-II
Лекарственное средство	Дозировка
Кандесартан*	4-32 мг/сут
Валсартан*	80-320 мг/сут
Эпросартан	400-800 мг/сут
Ирбесартан	150-300 мг/сут
Лозартан	50-100 мг/сут
Телмисартан	40-80 мг/сут
* Эффективность по влиянию на смертность и заболеваемость доказана в крупных клинических испытаниях.

• Антагонисты рецепторов к ангиотензину-II и ингибиторы АПФ обладают одинаковой эффективностью по снижению смертности и заболеваемости при ХСН.

• Антагонисты рецепторов к ангиотензину-II следует использовать в качестве альтернативы ингибиторам АПФ при непереносимости последних.

• Тройную комбинацию (ингибитор АПФ + бета-адреноблокатор + антагонист рецепторов к ангиотензину-II) не считают оптимальной. Только при непереносимости бета-адреноблокатора следует переходить на комбинацию ингибитор АПФ + антагонист рецепторов к ангиотензину-II.

В табл. 8 приведены антагонисты рецепторов к ангиотензину-II для лечения ХСН.

Рекомендации по безопасному применению антагонистов рецепторов к ангиотензину-II аналогичны рекомендациям по безопасному применению ингибиторов АПФ (см. выше).