2 Закрытые повреждения грудной клетки.
Закрытые травмы груди - по степени тяжести делятся на 4 степени тяжести Повреждения, не сопровождающиеся расстройствами дыхания и сердечной деятельности, легкая степень и повреждения груди, которые влекут за собой функциональные расстройства дыхания и кровообращения, относят к средней тяжести Тяжелыми считают повреждения сопровождающиеся глубокими расстройствами дыхания и кровообращения Разрывы легкого и плевры осложняются пневмотораксом. Различают пневмоторакс ограниченный, когда легкое сдавлено на 1/3 объема, средний -легкое поджато на 1/2 объема и большой, когда легкое полностью коллабировано При этом имеется смещение средостения. Диагностируют пневматоракс клинически по общим признакам одышка, тахикардия, эмфизема мягких тканей, тимпанит при перкуссии на стороне поражения, ослабление или отсутствие дыхания при аускультации Подтверждается диагноз пневматоракса рентгенологически Кроме общих симптомов повреждения легкого характерно нарастание одышки (вплоть до асфиксии) , тахикардии и эмфиземы мягких тканей (включая средостение) ЛЕЧЕНИЕ на этапах МЭВ — очищение полости рта от земли и крови, — придание полусидящего положения раненому, — если продолжается кровотечение изо рта, то вынос в положении на боку. Доврачебная помощь: — введение обезболивающих, сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков, — проведение искусственного дыхания при остановке его. Первая врачебная помощь: —давящая повязка на грудь в фазе максимального выдоха (при переломах ребер), — сердечно-сосудистые средства, обезболивающие, — вагосимпатическая новокаиновая блокада на стороне повреждения, — пункция плевральной полости на стороне повреждения при нарастающем клапанном пневмотораксе, — трахеотомия при невозможности консервативными мероприятиями обеспечить проходимость дыхательных путей. Наиболее часто локализация переломов ребер - задняя и средняя подмышечные линии. При прямом механизме поражения несколько ребер прогибаются и часто происходит разрыв пристеночной плевры и повреждение легкого. При непрямом механизме грудная клетка деформируется (уплощается), а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы. При сжатии груди между двумя плоскостями происходят множественные переломы ребер. Чрезвычайно тяжело протекают двойные переломы ребер - так называемые окончатые переломы, при которых ребра ломаются на одной стороне в двух местах Образуется флотирующий «реберный клапан» и возникает парадоксальное его движение :при вдохе, когда грудная клетка расширяется, реберный клапан, потерявший связь с грудной клеткой, втягивается внутрь, как бы западая, вследствни отрицательного давления в плевральной полости и, наоборот при выдохе грудная клетка спадается, а реберный клапан выпячивается. Это парадоксальное движение реберного клапана соответственно передается на легкое, нарушая его нормальную функцию Имеет значение локализация окна. Более благоприятно протекают двойные переломы ребер на задней поверхности грудной клетки, где мышечный слой и положение больного на спине создают естественную иммобилизацию реберного окна. При 2-сторонних: наступает тяжелое расстройство дыхания, выраженное кислородное голодание Осложнениями часто являются пневмоторакс, гемоторакс или гемопневмоторакс Лечение оперативное
1. Переломы дистальных метаэпифизов костей предплечья: наиболее часто - перелом луч. кости в типичном месте (т.е. перелом на 2-3 см проксимальнее суставной поверхности). М.б. поперечный, косопоперечный, многооскольчатый (у пожилых). Возникает при падении на вытянутую руку, кисть которой находится в положении ладонного или тыльного сгибания. 1) Экстензионный перелом Коллиса: больной падает на кисть, находящуюся в положении тыльного сгибания, дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и несколько супинируется, а центральный – в ладонно-локтевую сторону. 2) Флексионный перелом Смита: при падении на кисть, находящуюся в положении ладонного сгибания, дистальный отломок пронирован и смещен в ладонную сторону, центральный – супинирован и частично смещен в тыльную сторону. Диагностика: вилкообразная или штыкообразная деформация; можно пропальпировать смещенные отломки; резко болезненна пальпация луч. кости; осевая нагрузка вызывает усиление болей в месте перелома; движения в лучезапястном суставе резко ограниченны и болезненны. Проверять подвижность между
контрактуры, под местной анестезией 5 мл 2% или 10-15 мл 1% новокаина внутрисуставно. Гипсовая пистолетная повязка. При вторичном смещении – скелетное вытяжение на 3 нед., потом – иммобилизация 1-3 нед. Трудоспособен через 6-8 нед. Также применяют остеосинтез или трансфиксацию 1-2 спицами.
2. Контрактуры и анкилозы
Контрактуры – ограничение пассивной подвижности в суставе. Сопровожд ограничением активных движений. Класс-я: 1) по хар-ру изменений: дерматогенные, десмогенные, неврогенные, миогенные, артрогенные, комбинированные. 2) по сохраненной подвижности: Сгибательные, разгибательные; приводящие, отводящие, смешанные; 3)по выраженности пат процесса: выражен, невыражен, стойкие, нестойкие. Врожденные, приобретенные(после огнестрел ранений). Этиология: огнестр, неогнестр, закрытый перелом. Патогегнез длительная иммобилизация гипсовой повязкой, , защитная болевая реакция, местные дистрофические изменения в тканях-2 фазы: 1ф-нестойкой контрактуры, 2ф-стойкой контрактуры. Леч: 1) Сила, направ на устранен контрактуры должна действовать осторожно и постоянно. 2) Участие больного в провед леч меропр. 3) Комплексно: леч гимнастика, массаж, физ методы леч, трудотерапия. Конскрв леч – примен гипсовых повязок и спец аппаратов:шарнирно-дистракционные. Прпи стойких контракт – операция: артромии или артроскопии.
Анкилоз – полная неподвижность сустава, вызванная фиброхной или костной спайкой сочлен костей. Кл: в функц удобном положении и в порочном. Эт: огнестрел ранения, закрыт переломы, после гнойных осложнений. Леч: предохранение сустава от перегрузок, ЛФК, гимнастика. Операция корригирующей остеотомии
3. Первая врачебная помощь с ранениями груди. Людей с острой дыхательной недостаточностью (асфиксия, цианоз) в перевязочную для устранения асфиксии, противошоковых мероприятий и подготовки к эвакуации. Людей с декомпенсированным обратимым шоком и наружным кровотечением из грудной клетки в перевязочную для перевода шока в компенсированный и остановки наружного кровотечения. Людей с необратимой стадией шока, тампонадой сердца на площадку для агонирующих. Другим пострадавшим, в том числе легко пораженным проводят новокаиновые блокады (при неосложненном изолированном переломе ребер - блокада области перелома, межреберных нервов и паравертебральная, при повреждении плевры и легкого и травматической асфиксии - шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому, при переломах грудины – загрудинная блокада), открытый пневмоторакс перевести в закрытый, а клапанный и напряженный в закрытый, а лучше «клапанный наоборот» (см ниже), исправления повязки, серопрофилактики столбняка (экстренная серопрофилактика 0,5 АС, если человек уже вакцинирован, если нет, то противостолбнячную сыворотку (ПСС) в дозе 3000 МЕ и 1,0 АС), дренирование плевральной полости (см. отдельным билетом) и они эвакуируются: в первую очередь - компенсированный шок и подозрительные на травму средостения, во вторую – легкопораженные (переломы ребер).
1. Контрактура Дюпюитрена – рубцовое перерождение ладонного апаневроза кисти, сопровожд утолщением и укорочением его тяжей. Эт: эмбрион, иммунная, эндокринная теории, т нарушения мет-ма коллагена., профес перегрузка кистей рук. Пораж .поверхностный слой апоневроза, усиливается васкуляризация, -фибробластич индурация, укорочение апоневроза Перерождаются все элементы апоневроза: продольные, поперечные, вертикальные волокна. Апоневроз уплотняясь образует узелки, тяжи, плотно спаянные с кожей – образ воронкообразные втяжения. Постепенно образ сгибательная контрактура пальцев (когтистая лапа) 4 стадии контрактуры:
1) –изолированные, не спаянные с кожей уплотнения в виде узлов и тяжей Кожа над ними подвижна, функция кисти не нарушена.
2)- Увеличенные в размерах соединен между собой тяжи и узлы,рубцово измен уч-ки апоневроза спаяны с кожей, кожа малоподвижна. Сгибат контрактура в пястно-фаланговом суставе до 150° Функция кисти умеренно нарушена.
3)- Плотные рубцов конгломераты распростр на пальцы, спаяны с кожей. Кожа глубоко втянута. Сгиб контр до 120° Функция кисти нарушена значительно.
4)-Плотный рубцовый конгломерат на ладонной поверхности и основных фалангах. Пальцы в пяст-фалангсуст под углом 90° Клиника: в нач заб под кожей на лад пов в обл V,IV пальцев- уплотнения в виде узелков и тяжей. Затем сгибат контрактура пальцев с образованием рубцов в ладонном апоневрозе.
Лечение – при 1-2 стад консерват леч: магнитное поле, ультразвук, фонофорез. 3-4 ст - удаление сращений оперативным путем, наложение гипс. лонгеты по лад. поверхности в разогнутом положении кисти.
2.ВПХ – это составная часть военной медицины и раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи раненым на войне, современную боевую патологию и особенности лечения раненых в зависимости от характера боевых действий. Предметом ВПХ является изучение вопросов лечения раненых на войне. Первый исторический период развития ВПХ простирается до 19 века.Древний этап. Средневековье. В эпоху возрождения появилось огнестрельное оружие Второй период в развитии ВПХ – начало 19-го века – конец 19 века.Н.И. Пирогов. “Начало военно-полевой хирургии” в 2-х томах, он установил законы военно-полевой хирургии, ввел медицинскую сортировку впервые применил обезболивание при операциях на ранах (эфир), ввел транспортную иммобилизацию, которая стала лечебной, стал широко применять гипсовую повязку, стал применять женский труд - привлек на войну женщин в качестве медицинских сестер 3 период развития ВПХ разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне – начало 20 века – 60 годы 20 века. Большую роль сыграли отечественные хирурги: Оппель Ахутин, Банайтис, Еланский, Юдин, Бурденко, Гирголов, Вишневский, Куприянов, Дерябин, Беркутов.4-й период в развитии ВПХ – вторая половина 20-го века по настоящее время.
3. При огнестрел ранениях объем поврежденных тканей существенно возрастает в связи с тем, что воздействует не только огнестрельный ранящий снаряд, но и образующиеся свободные костные осколки, которые в свою очередь превращаются во вторич снаряды, дополнительно повреждающ мягкие ткани Образуются карманы и щели, содержащие инородные тела, некротические ткани, сгустки крови, что благоприятствует развитию раневой инфекции, в т ч анаэробной Объем повреждения кости зависит от кинетичес энергии ранящего снаряда При неболь энергии возникают косые или поперечные переломы, напоминающие закрытые Если ранящий снаряд движется со средней скоростью, наблюдаются матыльковые и крупнооскольчатые переломы. Снаряд с больш кинетич энергией ведет к возн-ю мелкооскольч переломов. Диагностика: Напр-е раневого канала в проекции кости, деформация конечности, костная крепитация, боль в месте перелома при нагрузке по оси конечности, наруш ф-и конечности Уточняют диагноз рентгеновские снимки Проникающие ранения характеризуются повреждением всех слоев суставной капсулы, включая синовиальную оболочку При параартикулярных переломах трещины кости могут распространяться до полости сустава, создавая условия для проникновения микробов в сустав и развития гнойных осложнений Тяжесть проникающих ранений зависит от степени повреждения суставных концов костей Распознавание ранений суставов по клиническим признакам основано на локализации раны в проекции сустава, деформации , последнего и нарушениях функции, болезненности в суставе при нагрузке по оси, а также при активных и пассивных движениях Истечение синовиальной жидкости ю раны служит достоверным признаком проникающего ранения сустава. Первая медицинская и первая доврачебная помощь транспортная иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения Первая врачебная Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др. кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений
ввел транспортную иммобилизацию, которая стала лечебной, стал широко применять гипсовую повязку, стал применять женский труд - привлек на войну женщин в качестве медицинских сестер 3 период развития ВПХ разработка и внедрение системы этапного лечения раненых на войне – начало 20 века – 60 годы 20 века. Большую роль сыграли отечественные хирурги: Оппель Ахутин, Банайтис, Еланский, Юдин, Бурденко, Гирголов, Вишневский, Куприянов, Дерябин, Беркутов.4-й период в развитии ВПХ – вторая половина 20-го века по настоящее время.
1. Переломы, вывихи пястных костей и фаланг пальцев кисти. Кл-я: п. ладьевидной кости, полулунной кости, трехгранной кости, гороховидной, крючковидной, трапецевидной, головчатой, 1 пястной .
Переломы 2-5 пальцев – прямой или непрямой механизм. Отломки чаще смещены под углом, открытым в ладонную сторону (межкостные и червеобр. мышцы). Диагностика: Припухлость тыльной поверхности кисти, болезненность, усиливающаяся при нагрузке по оси, кровоизлияния, движения ограничены из-за болей. Рентген в 2-х проекциях. Лечение: Без смещения – гипс. лонгета от дистальной ладонной складки до верхней 1/3 предплечья (3-4 нед). С большим смещением – репозиция под местной анестезией, тыльная или ладонная гипс. лонгета от середины пальцев до верхней трети предплечья (3-4 нед). Трудоспособность через 4-6 нед.
При неэффективности – открытая репозиция и фиксация спицами. Перелом фаланг пальцев – прямая и непрямая травма. Смешение отломков под углом, открытым в тыльную сторону. Деформация, укорочение пальца, разлитая отечность, подкожная гематома, болезненна нагрузка вдоль оси пальца, подвижность отломков, ограничение движений, особенно разгибания. Рентген в 2-х проекциях. Лечение: Репозиция под местной анестезией 5-10 мл 1% новокаина, фиксация в функционально выгодном положении гипс. повязкой от кончиков пальцев до нижней трети предплечья. При переломе ногтевой фаланги – до основания пальца. При необходимости – вытяжение. Возможна фиксация тонкой спицей, иглой или штифтом. Иммобилизация 4-5 нед, спицы на 3-4 нед. Трудоспособность через 6-8 нед. Вывихи пястных костей и фаланг пальцев – диагностика: боль, ограничение движения, деформация, отсутствие активных движений, пружинящее сопротивление. Лечение – вправление, фиксация спицами.
2. Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы, расположенные на пути движения раненого с поля боя в тыл для оказания помощи. три объема помощи:
1. Полный, когда делается все что положено,
2. Сокращенный, когда,
3. Минимальный, такой объем, помощь по жизненным показаниям.
Виды помощи:
1. Первая мед помощь, оказывается на поле боя, санитар и санинструктор. сумка с индивидуальными перевязочными пакетами, стерильные повязки для живота, груди; ожоговые повязки (контурные), ампулы с антидотами, наркотиками, кровоостанавливающие жгуты
2. Доврачебная мед помощь оказывается на медицинском пункте батальона (МПБ), фельдшер, накладывает транспортные шины или выполняет иммобилизацию с помощью подручных средств, аутоиммобилизацию
3. Первая врачеб помощь оказывается на медицинском пункте полка (МПП). работают 3 врача: начальник МПП и младший врач, которые могут выполнять хирургические манипуляции, - это врачи общей практики, и стоматолог. регистрация (заполнение карты первичной медицинской помощи: введение антибиотиков, сывороток, анатоксинов, антидотов, наркотиков.
4.Квалифицир помощь оказывается в отдельном медицинском батальоне и отдельном медицинском отряде. Восстановление жизненно-важных функций организма, т.е. спасение жизни больного,
- предупредить развитие угрожающих жизни осложнений боевых травм,- проведение предэвакуационной подготовки раненых.
5. Специализир помощь оказывается в зоне фронта - в передовой госпитальной базе фронта, и вне зоны фронта в тыловой госпитальной базе фронта.
3. Объем мед помощи б с огестр ранениями Первая мед и первая доврач помощь транспорт иммобилизация и обезболивание, остановка кровотечения Первая врачеб пом при медиц сортировке выделяют следующие группы раненых 1-я нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям в условиях перевязочной, 2-нуждаюшиеся во врачебной помощи в перевязочной во вторую очередь, 3-легкораненые с сроками лечения от 10 дней до 1,5 - 2-х месяцев, 4-легкораненые, не нуждающиеся в помощи или со сроками лечения до 4-х - 5-и дней Остановка кровотечения стандартным резиновым жгутом, контроль ранее наложенного жгута, полиглюкин и др. кровезаменяющие жидкости внутривенно, новокаиновые блокады Квалифицированная помощь Лечение консервативным путем, оперативным путем, лечение возникших осложнений.
1. Повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти: При этом нарушается фиксация соответствующей мышцы. Так, при повреждении сухожилия глубокого сгибателя пальцев кисти отсутствует активное сгибание концевой фаланги. При повреждении сухожилия как глубокого, так и поверхностного сгибателя невозможно активное сгибание концевой и средней фаланг, но возможно сгибание в пястно-фаланговом суставе за счет червеобразных и межкостных мышц. Повреждение сухожилия разгибателя пальца приводит к ограничению или отсутствию активного разгибания ногтевой фаланги (молоткообразная форма пальца). В зависимости от локализации, уровня повреждения и времени, прошедшего с момента травмы, сшивание сухожилия, подшивание сухожилия, связанного с мышцей, к кости в месте прежнего прикрепления или в новом месте пластикой сухожилия (тендопластика). Особенности восстановления сухожилий в пределах пальцев кисти: 1) Повреждение сухожилия глубокого сгибателя пальцев вблизи прикрепления к концевой фаланге – сшивание нецелесообразно. Дистальный отрезок сухожилия удаляют, центральный пришивают к ногтевой фаланге. 2) Повреждение сухожилий обоих сгибателей в пределах сухожильного влагалища пальца – поверхностный удаляют, глубокий сшивают. В
вертельных переломах со смещением линия Шумахера (соединяет вершину большого вертела с передневерхней остью) проходит ниже пупка.
При закрытом повреждении на уровне дистального межфалангового сустава, до 10 сут после травмы – консервативное лечение (гипс. повязка в положении мах разгибания концевой фаланги или шина Розова) (иммобилизация 6-8 нед). Гипс лучше сочетать с чрезкожной фиксацией спицей, проходящей из концевой фаланги через проксимальный сустав в среднюю фалангу (иммобилизация 3-4 нед). При неэффективности – операция – пластика сухожильно-апоневротического растяжения местными тканями.
3. Кл-я, способы определения глубины, площади термических ожогов. Ожоги 1 степени – гиперемия и отек кожи: хар-ся поврежд кожи, боль в области поражения 4-3дня; о 2 степени – образование пузырей, заполн прозрачным содержимым, сильная боль, жжение. К концу 2нед исчезает без образования рубцов.
о 3 степени – полная гибель кожи и ее дериватов, эпитализация с краев раны, очень медленно 3а – неполный некроз кожи, 3б- полный некроз всей толщи кожи. О 4 степени – омертвление кожи и тканей, расположенных под глубокой фасцией. В зависимости от способности к заживлению: 1) поверхностные ожоги (1.2.3а ст) заживают самостоятельно.2) глубокие(3б, 4). Правило "ладони". Площадь ладони приблизительно соответствует 1% поверхности тела человека. Правило "девяток" (правило Уоллеса). Всю поверхность тела человека разделить на 11 сегментов, площадь каждого из них составит 9%. Методы Постникова и Вилявина более точные, но трудоемкие. Наиболее прост метод Долинина. Он применяется в специализированных госпиталях. На лист истории болезни специальным штампом наносят контуры тела человека, разделенные на сегменты, каждый из которых равен 1% поверхности тела. В зависимости от локализации и глубины ожога заштриховывают соответствующие сегменты, сумма сегментов составляет площадь ожога в процентах к поверхности тела.
2. Боевая патология: огнестр(огнест ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), неогнестр травмы( неогн ранения, неогн механич травмы), пораж оружием массового поражения, заб хир профиля. Раневая баллистика — это учение о движении ранящего снаряда в тканях. В зависимости от скорости полета все поражающие элементы огнестрельного оружия условно разделяют на низкоскоростные —высокоскоростные —сверхскоростные —.Мех-м образования огнестр раны, 4 фактора: 1-воздействие ударной волны, 2-возд ранящего снаряда 3-возд энергии бокового удара, 4 возд вихревого следа.
Раневой канал, как правило, не представляет собой прямой трубки. Обычно образуются дополнительные щели и карманы. Огнестрельные раны отличаются неравномерностью повреждения тканей по ходу и вокруг раневого канала. Морфологически в огнестрельной ране различают три зоны: 1) первичный раневой канал; 2) зону непосредственного травматического некроза или контузии тканей; 3) зону коммоции (сотрясения) тканей. Раневой канал обычно выполнен сгустками крови, тканевым детритом, обрывками одежды и другими инородными телами. Ткани, составляющие стенку раневого канала и непосредственно примыкающие к нему, образуют зону первичного некроза. К периферии от этой зоны располагаются ткани в состоянии коммоции. По мере удаления от раневого канала морфологические изменения в зоне коммоции постепенно уменьшаются.
Множественными называются ранения двух или более органов или областей тела, которые наносятся несколькими ранящими снарядами. Сквозное ранение отличается наличием входного и выходного раневых отверстий; слепое имеет только входное отверстие. При касательном ранении раневой канал на всем протяжении открыт в виде борозды. В течении раневого процесса выделяют три фазы:1)фазу воспаления и отторжения некротических тканей;
2) фазу регенерации и развития грануляций; 3) фазу рубцевания и эпителизации
1.Медиальные переломы проксимального отдела бедра плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру. Внутрисуставные. Бывают: А) капитальные (перелом головки); Б) субкапитальные (у основания головки); В) трансцервикальные (чресшеечные). По деформации шеечно-диафизарного угла медиальные переломы : А) вальгусные (угол уменьшается, как прав., вколоченные); Б) варусные (угол увеличивается, как прав., невколоченные). Диагностика: боль в паховой области, нерезко выраженная в покое, усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе; через несколько дней после травмы – гематома в паховой области. Симптомы перелома шейки бедра: наружная ротация ноги (положение стопы и коленного сустава); внутренняя ротация ноги (активная) – невозможна на стороне повреждения; болезненность при осевой нагрузке на большой вертел (при поколачивании по пятке или по области большого вертела); относительное укорочение конечности – при варусных; симптом Гирголава – усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой; больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре. При варусной деформации – большой вертел выше линии Розера-Нелатона (соединяет седалищный бугор с передневерхней остью). Линия Шумахера (соединяет вершину большого вертела с передневерхней остью) проходит ниже пупка. Лечение медиальных невколоченных переломовНаиболее рационально хирургическое лечение. накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (6-8 кг) на шине Белера. Два метода остеосинтеза: 1) закрытый (внесуставной) - 2) открытый (внутрисуставной) под наркозом – более травматична, После закрытого остеосинтеза гипс не накладывают, после открытого – на 7-10 дней задняя гипсовая лонгета от 12 ребра до пальцев стопы
2. Кл-я огнест ранений. Общие и местные реакции. Классиф-ия ран. По виду поврежд тканей: ранения мягких тканей, мозговые раны (в зону раневого канала попадает в-во гол мозга), костные раны (при открыт повр-ях костей). По наличию сопутствующих поврежд-ий магистральных сос, нервных стволов различают осложн и неослож раны. По проников-ию в полость тела (грудную, брюшную, полость сустава, черепа) – проникающие и непроникающие ранения. По характеру ранящего предмета: колотые, резаные, скальпированные, рубленые, ушибленные (рваные, размозженнные) ,укушенные, огнестрельные раны, раны, образующиеся в рез-те различных сочетаний указанных факторов(колото-резанные, рвано-скальпированные). Множественные и одиночные ранения. Кл-я огнестр(огнест ранения, минно-взрывные ранения, взрывные травмы), Общие реакции 2 фазы: 1 фаза- катаболическая: повыш выброс в кровь адреналина, норадр, глюкокортик, повыш агрегац св-в тромбоцитов- спазм периф сосудов-централизация кровообращения.. остановка кровотечении. 1-4 суток
2фаза-анаболическая:сниж конц адаптивных гормонов, норм системы свертыв крови, актив-я факторов иммунной защиты повыш уровня СТГ, инсулина, тестостерона, обеспеч пластические процессы длит до10-14 дней. Местные реакции: 1фаза- сосудистые реакции: спазм артериол, капилляров, венул, тромбообразование, затем паретич расширениемелких сосудов. Гипоксия тк и ацидоз.
2фаза- очищение раны – выдел гистамина, серотонина тучными клетками, активация каликреин-кининовой системы – вазодилятация, повыш прониц стенок сосудов, развив травматич отек.
3фаза- регенерация. Развив грануляционная ткань, формируется в виде очагов на стенках, на дне раны, затем заполняет весь раневой дефект
4фаза- рубцевание и эпитализация: уменьшение образования грануляционной ткани,она становится плотной и грубой – формир рубец, заполняющий огнестрел рану. Параллельно происходитэпитализация
3. Патогенез, клиника ожоговой болезни. Ожог б-нь- совокупность нарушений функций различных органов и систем, возник вследствии обширных и тяжелых ожогов. Клиника: 1. Ожоговый шок 2- Острая ожоговая токсемия 3- Септикотоксемия 4- Период выздоровления
1. Ож шок – пат процесс, в основе кот лежит обширное термич поражение кожи и глубжележ тк, привод к тяж гемодинамич растр-м Происходят процессы, спос гиповолемии, вследствии плазмопотери, гемолиза эр-в, депонирования крови. С др стороны- резкое возбужд ЦНС. Ож шок1степени до 20% Кожа бледная, озноб, жажда Сознание ясное. ЧСС 100уд/мин. Прод-ть 24-36часа.ОЖ шок 2 ст до 40% возбуждение, двигат беспокойство, затем затормож. Тошнота, рвота.ЧСС 120-130, АД менее 90. Олигурия Прод-ть 48-72часа. Ож шок 3ст более 40% Сильная жажда, озноб, рвота. Глубокая затормож. Кожа землистого оттенка, сухая, холодная. Ps 140-150, АД 80-90. Одушка. Анурия. Прод –ть 60-72часа. 2- Ожоговая токсемия – как результат интоксикации прод распада белка, токс прод, бакт токсинов. На 3-4 день, длится 6-15 дней. Повыш темп тела, профузный пот, потряс озноб. Наруш психики, бессонница, возб, затем затормож.Тошнота, рвота. 3-Септикотоксемия со 2-3недели длится 2-6месяцев. Нарастает анемия, гипо-, диспротеинемия, бактериемия. Развив сепсисОжоговое истощение
4. Выздоровление.
1. Латеральные (вертельные) переломы проксимального отдела бедра– дистальнее прикрепления капсулы: а) межвертельные; б) чрезвертельные (чаще оскольчатые, с отрывом малого вертела). М.б. вколоченные и невколоченные. Диагностика: боль вертельной области, нерезко выраженная в покое, усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе; через несколько дней после травмы – гематома в вертельной области. Симптомы перелома шейки бедра: наружная ротация ноги (положение стопы и коленного сустава); внутренняя ротация ноги (активная) – невозможна на стороне повреждения; болезненность при осевой нагрузке на большой вертел (при поколачивании по пятке или по области большого вертела); относительное укорочение конечности – при варусных; симптом Гирголава – усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой; При вертельных переломах со смещением линия Шумахера (соединяет вершину большого вертела с передневерхней остью) проходит ниже пупка. Лечение: консервативное – кокситная гипсовая повязка на 2,5-3,5 мес. Нагрузка на ногу через 1,5-2 мес. При смещении – постоянное скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости на шине Белера 6-10кг (чем больше варусная деформация, тем больше отведение) – 6-8 нед. Потом или кокситная гипсовая повязка до 2,5-3,5 мес с дозированной нагрузкой на ногу или функциональное лечение. Функциональное лечение осуществляют на специальной шине или шине Белера Ранние пассивные движения в коленном, потом в тазобедренном суставе, затем активные движения в этих суставах. Через 2-3 мес ходьба при помощи костылей. С первых дней больных присаживают в кровати и обучают ходьбе на костылях, не ограничивая нагрузку на ногу. Вертельный перелом хорошо срастается. Возможно хирургическое лечение – остеосинтез лопастным гвоздем с накладкой (Бакычарова).. Через 2-3 нед ходят с помощью костылей. Трудоспособность через 3-6 мес.
2. Хирургическая обработка огнестрельных оран. . В зав-ти от сроков проведения: ранняя (в первые 24 ч), отсроченная(28-48 ч), поздняя(св 48 ч). В зав-ти от показ-ий: первичная (по поводу прямых и непосредственных последствий повреждений) и вторичная (по поводу ослож-ий, как правило, инфекц, явл опосредованным следствием повреждения). ПХО: полноценное обезболвание(регионарная анестезия или наркоз; мин 2 врача(хирург и пом). задачи ПХО: рассечение раны и вскрытие всех ее слепых полостей с созданием возмож-ти визуальной ревизии всех отделов раны и хорошего доступа к ним, и обеспечение полноценной аэрации; удаление всех нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных осколков и инородных тел, а также межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом; выполнение полноценного гемостаза; создание оптимальных условий дренирования всех участков раневого канала. 6 последоват-ных этапов: 1) рассечение раны, 2) удаление инородных тел, 3) иссечение нежизнеспособных тканей, 4) операция на поврежденных органах и тканях, 5) дренирование раны, 6) закрытие раны
3. Клиника и лечение ожогового шока Медицинская сортировка и помощь на этапах эвакуации.
Ож шок1степени до 20%. Кожа бледная, озноб, жажда Сознание ясное. ЧСС 100уд/мин. Прод-ть 24-36часа.ОЖ шок 2 ст до 40% возбуждение, двигат беспокойство, затем затормож. Тошнота, рвота.ЧСС 120-130, АД менее 90. Олигурия Прод-ть 48-72часа. Ож шок 3ст более 40% Сильная жажда, озноб, рвота. Глубокая затормож. Кожа землистого оттенка, сухая, холодная. Ps 140-150, АД 80-90. Одушка. Анурия. Прод –ть 60-72часа. Первая и доврачебная помощь. Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиотиков.
Первая врачебная помощь. Во время сортировки в МПП выделяют следующие группы обожженных:1) тяжелообожженных 2) пострадавших с обширными ожогами без повязок или сильно загрязненными землей, с заражением ожоговых ран РВ выше допустимых уровней направляют в перевязочную во 2-ю очередь;3) остальные обожженные Главная задача при оказании помощи тяжелообожжен-ным в МПП заключается в проведении мероприятий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистаминные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия.
Квалифицированная помощь. В омедб (ОМО) при ожогах верхних дыхательных путей проводят неотложные хирургические и реанимационные мероприятия, осуществляют комплексную терапию шока, лечение легкообожженных в команде выздоравливающих, подготовку к последующей эвакуации.
Специализированная помощь. Эту помощь оказывают в специальных ожоговых и общехирургических госпиталях,
1. Функциональное лечение проксимальных отделов бедра. При консервативной терапии больных пожилого возраста летальность достигает 20%. Длительный постельный режим (6-8 мес) приводит у пожилых к развитию застойной пневмонии, пролежней, тромбоэмболии. Поэтому методы лечения, связанные с длительным обездвиживанием больного, в пожилом возрасте применяться не должны. Наиболее рационально хирургическое лечение. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию, цель которой – спасениежизни больного. Метод ранней мобилизации: После анестезии области перелома на период острых болей (5-10 суток) накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Вместо скелетного вытяжения можно применять укладывание с боков ноги мешочков с песком для создания покоя. С первых дней проводят дыхательную гимнастику.
2. Виды швов. 1) Первичный шов, когда шов накладывается сразу же после ранения и ПХО ран.
2) Первично – отсроченный шов, когда шов накладывается через 3-5-6 дней после ранения. Шов накладывается на предварительно обработанную рану до появления грануляций, если рана хорошая, без клинических признаков инфекции, при общем хорошем состоянии больного.
3) Вторичные швы, которые накладываются не для предупреждения инфекции, а чтобы ускорить заживление инфицированной раны. Среди вторинных швов различают:
а) Ранний вторичный шов накладывающийся через 8-15 дней после ранения. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с подвижными, нефиксированными краями без наличия рубцов. Грануляции при этом не иссекаются, края раны не мобилизируются.
б) Поздний торичный шов через 20-30 дней и позднее после ранение. Этот шов накладывается на гранулирующую рану с развитием рубцовой ткани после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны и мобилизации краев раны.
3. Ожоговая токсемия, септикотоксемия. - Ожоговая токсемия – как результат интоксикации прод распада белка, токс прод, бакт токсинов. На 3-4 день, длится 6-15 дней. Повыш темп тела, профузный пот, потряс озноб. Наруш психики, бессонница,бред возб или сонливость, затем затормож.Тошнота, рвота. Изменения крови: лейкофитоз со сдвигом формулы влево ускор СОЭ, анемия, гиперкалиемия, в моче- альбуминурия, зернистые, гиалиновые цилиндры. Осложнения: пневмония, токсич гепатит, кровотеч из язв ЖКТ. Развив нагноение в ожоговой ране. Септикотоксемия со 2-3недели длится 2-6месяцев. Нарастает анемия, гипо-, диспротеинемия, бактериемия. Развив сепсис. Ожоговое истощение, увелич отеки конечностей. Прекращаются репаративные процессы в тканях, появляются пролежни. Осл: пневмонии, пиелонефрит, гепатит.
Первая и доврачебная помощь. Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиотиков.
Первая врачебная помощь. в/в струйное вливание1,5-2 литра кристалоидных растворов. При отравлении токсич прод в/в 40мл 40% р-ра глюкозыс 5-10мл 5%р-ра аскорбиновой кислоты, ингаляции кислородом
Квалифицированная помощь. Инфузионная «терапия ожогового шока легкой степени тяжести проводится 1—2 дня. Если нет тошноты и рвоты, внутривенное введение жидкостей можно частично заменить питьем сладкого чая и щелочно-солевого раствора (одна чайная ложка поваренной соли и половина чайной ложки соды на 1 л воды). Выведение из тяжелого и крайне тяжелого шока продолжается обычно 3 сут. При площади ожога ближе к минимальным значениям для тяжелого шока количество вводимой жидкости в сутки следует уменьшить примерно на 500 мл, а при крайне тяжелом шоке — увеличить на 500 мл.
Специализированная помощь. в специальных ожоговых и общехирургических госпиталях,
1.Вывихи бедра -Классификация: 1) задние: а) задневерхний (подвздошный); б) задненижний (седалищный); 2) передние: а) передневерхний (надлонный); б) передненижний (запирательный). Клиника: Сильные боли, невозможность встать на ногу, вынужденное положение ноги (зависит от вида вывиха). Задний – согнута в тазобедренном суставе, приведена и ротирована кнутри. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Пассивные движения вызывают боль. Симптом пружинящего сопротивления. Укорочение ноги. Большой вертел выше линии Розера-Нелатона. При передних вывихах – удлинение конечности. Вправление вывиха – под наркозом: 1) заднего (по Кохеру) - Больной лежит на спине на столе или на полу. Помощник удерживает таз больного двумя руками. Положенными на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и проводит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри; 2) по Джанелидзе - Больного укладывают на живот на стол, нога свисает, под ости для более прочной фиксации подкладывают два небольших мешочка с песком на 10-20 мин. Затем помощник давлением на крестец фиксирует таз. Хирург встает между столом и свисающей ногой, сгибает ногу под прямым углом в коленном суставе и при отведении и ротации кнаружи начинает надавливать на подколенную ямку (лучше своим коленом); 3) передний вывих – сочетают тракцию по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра. После вправления задняя гипсовая лонгета. фиксирующая тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Через месяц ходят на костылях без нагрузки (8-10 нед). Физиотерапия. Трудоспособен через 3 мес после вправления. Прогноз хороший. Осложнения: асептический некроз головки бедра, деформирующий остеоартроз. При невправимых вывихах – оперативное вправление, при застарелых – артродез сустава.
2.Методы и средства обезболивания . 1. При оказании первой и 2 доврачебной помощи примен наркотические анальгетики(1мл 2% р-ра промедола в/м), ненаркотические обезболивающие ср-ва(2мл 50% р-ра анальгина в/м). Вводят всем раненным с жалобами на боль, искл ЧМТ. При сильном бол синдроме – ингаляц анестетики (трихлорэтилен). 3 Первая врачебная помощь наркотич, ненаркотич анальгетики, транквилизаторы(в/в), блокады местными анестетиками., ингаляц анестетики.. Новокаиновые блокады(футлярная блокада, блок поперечного сечения, бедрен нерва, седалищного, б/берцового нерва, внутритазовая, паравертебральная, межреберная вагосимпатическая). 4 Квалифицированная помощь в предоперац периоде - проводниковые блокады, наркотические анальгетики. После операции проводят обезболивание сочетанием ненаркотич анальгетиков, нейролептиков, седативных, антигистаминных препаратов. Регионарное обезболивание – длительная эпидуральная блокада.
5. Специализированная медицинская помощь: все перичисленное + длительные блокады различных нервных образований. Наркотические анальгетики – частичныеагонисты опиоидных рецепторов (бупранал), хар-ся высокой анальгетич активностью и минимальными побочными эффектами.
3. Особ-ти местного лечения ожоговых ран. Первая и доврачебная помощь. Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность из индивид перевязочного пакета. При обширных ожогах для повязки используют любую сухую, чистую ткань, не сод мазей или жиров. прием таблетированных антибиотиков.
Спец помощь первичный туалет ожоговых ран производят в учреждениях ГБ. С целью обезболивания вводят наркотические анальгетики, применяют закисно-кислородный или внутривенный наркоз барбитуратами, а также нейролептаналгезию.
Кожу в окружности ожогов обрабатывают бензином и спиртом. С ожоговой поверхности удаляют инородные тела, отслоенный эпидермис, вскрывают и опорожняют крупные пузыри. Загрязненную ожоговую поверхность очищают и обрабатывают тампонами, смоченными перекисью водорода (3% раствор). На рану накладывают повязку с 5% синтомициновой эмульсией, 0,5% фурацилиновой или другой антисептической мазью. При глубоких ожогах применяют влажно-высыхающие повязки, смоченные раствором фурацилина (1:5000) или других антисептических средств.
Оперативное лечение. При глубоких ожогах производят поэтапную некрэктомию или применяют керато-литические средства (40% салициловая мазь), ускоряющие расплавление и отторжение омертвевших тканей. Аутодермопластика раневых поверхностей осуществляется преимущественно расщепленным лоскутом который срезают на здоровых участках коже клеевым или электрическим дерматомом.
В области суставов и на лице оптимальное закрытие раневой поверхности достигается применением сплошного лоскута, который фиксируют кетгутовыми швами к краям кожного дефекта. На участках вне поверхности суставов и не на лице можно проводить пластику лоскутами в виде отдельных полос или "почтовых марок". Промежутки между кожными трансплантатами заживают за счет краевой эпителизации.
1. Повреждение сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Разрыв сухожилия. Повреждается в поперечном направлении над надколенником при резком сокращении мышцы. Клиника: резкая острая боль на месте разрыва. Образуется западение. Активное разгибание голени и удержание ее в разогнутом положении невозможно. Первая помощь. Конечность иммобилизируют лестничной шиной, пострадавшего направляют в стационар для оперативного лечения. Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи по перед пов-ти нижней трети бедра рассекают сухожильное влагалище и обнаруживают концы разорванного сухожилия. Накладывают сухожильный шов. Концы разорв сухожилия адаптируют и сшивают нитями из рассасывающегося материала. Конечность иммобилизируют гипсовым тутором в теч 6 недель, затем проводят реабилитационное лечение.
2. Классификация кровотечений. 1 В зависимости от вида поврежденного сосуда различают:- артериальное,- венозное,- капиллярное, - паренхиматозное, как разновидность капиллярного,- артерио-венозное, или смешанное. 2. В зависимости от места излияния крови различают:- наружное, - внутреннее,- смешанное,- внутриполостное,- в просвет кишечника,- в просвет бронха,- внутритканевое. 3. В зависимости от времени кровотечение может быть:- первичное – возникает сразу после повреждения сосуда,- вторичное ранее – возникает в 1-ю неделю с момента травмы. 4. По интенсивности кровотечение может быть:- профузное - диффузное.5. По этиологии:- острая кровопотеря,- хроническая кровопотеря.6. кровотечение может быть:- явное,- скрытое.
Временная остановка кровотечения. пальцевое прижатие, наложение жгута, наложение давящей повязки, томпанада раны,максимальное сгибание конечности в суставе,наложение закрутки,наложение зажима на сосуд в ране,прошивание сосуда в ране,перевязка сосуда в ране,возвышенное положение конечности,холод,
Окончательная остановка кровотечения:1. Механический метод:- перевязка сосуда в ране и на протяжении,- прошвание сосуда в ране и на протяжении,- закручивание сосуда,- сосудистый шов,- замещение дефекта сосуда трансплантатом,- удаление кровоточащего органа,- гемостатические швы на паренхиматозные органы,2. Термический способ:- электроскальпели или лазерную фотокоагуляцию, 3.Химический способ.- сосудосуживающие препараты и препараты, которые повышают свертываемость крови:- адреналин,- норадреналин,- мезатон,- хлористый кальций,- аминокапроновая кислота,- перекись водорода,4. Биологические методы.А - томпанада кровоточащей раны собственными тканями организмаБ – переливание крови, плазмы,- тромбоцитарной массы,- фибриногена,- антигемофильной плазмы.В – местное применение препаратов крови:- тромбин,- гемостатическая губка,- фибринная пленка.5. витамины:- викасол или витамин К,
3. Медицинская сортировка 1Первая и 2доврачебная помощь. Такая помощь включает тушение горящей одежды и зажигательных смесей, попавших на кожу; введение промедола из шприца-тюбика; наложение повязок на ожоговую поверхность; прием таблетированных антибиотиков.
3Первая врачебная помощь. Во время сортировки в МПП выделяют следующие группы обожженных:1) тяжелообожженных 2) пострадавших с обширными ожогами без повязок или сильно загрязненными землей, с заражением ожоговых ран РВ выше допустимых уровней направляют в перевязочную во 2-ю очередь;3) остальные обожженные Главная задача при оказании помощи тяжелообожжен-ным в МПП заключается в проведении мероприятий по борьбе с дыхательной недостаточностью и тяжелым шоком, обеспечивающих подготовку к дальнейшей эвакуации. Вводят обезболивающие и антигистаминные препараты. При выраженной дыхательной недостаточности вследствие отека гортани показаны трахеостомия, двусторонняя вагосимпатическая блокада, оксигенотерапия.
4Квалифицированная помощь. В омедб (ОМО) при ожогах верхних дыхательных путей проводят неотложные хирургические и реанимационные мероприятия, осуществляют комплексную терапию шока, лечение легкообожженных в команде выздоравливающих, подготовку к последующей эвакуации.
5Специализированная помощь. Эту помощь оказывают в специальных ожоговых и общехирургических госпиталях,
1. Перелом диафиза бедра - Границы диафиза: подвертельная область – надмыщелковая область. Прямой и непрямой механизм. М.б. прелом в верхней, средней и нижней трети. Верхняя треть – проксимальный отломок смещается вперед и кнаружи, дистальный – кнутри и кзади. Средняя треть – наиболее характерно смещение по длине. Нижняя треть – проксимальный отломок смещается кнутри (приводящие мышцы), дистальный – кзади (икроножная мышца). Диагностика: резкое нарушение функции, боль и деформация на уровне перелома, патолог подвижность, при смещении –
«Несчастная триада» – сочет разрыва внутрен мениска, внутрен (большеберцовой) боковой и передней крестообразной связок. Диагностика: боль в области щели сустава на стороне поврежденного мениска, усиливается при пальпации и при ротации голени в противоположную сторону. М.б. в подколенной области – при разрыве задних отделов мениска. Симптомы: 1) с-м «блокады» сустава – при движении в коленном суставе, особенно при ротации голени, он остается в положении фиксированного сгибания под углом около 130 град; при попытке согнуть или разогнуть ногу – резкие боли; 2) с-м Чаклина (атрофия 4-главой мышцы) – если поднять прямую ногу, то выявляются уплощение и напряжение портняжной мышцы; 3) с-м Байкова (с-м «разгибания») – при согнутой на 90 град голени сдавливают суставную щель с внутренней и наружной сторон, производят пассивное разгибание – появляются или усиливаются боли 4) с-м «щелчка» Чаклина – при движениях в коленном суставе голень как бы перекатывается через препятствие в области наружного мениска, при этом ощущается щелчок; 5) с-м усиления болей при попытке больного присесть на корточки «по-турецки»; 6) с-м «калоши» Перельмана – усиление болей в локальной точке при движениях конечностью, имитирующих надевание калоши; 7) с-м Турнера – гиперестезия или анестезия кожи по внутренней поверхности колена; 8) с-м Штеймана-Бухарда – появление болей над поврежденным мениском при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90 град. Для диагностики также делают рентген коле сустава, контраст артрографию и артроскопию (чаще из наружнонижнего доступа). Лечение: Консерв направлено на ликвидацию остр явлений травмы сустава и синовита, т.к. разорванные мениски не срастаются. При налич блока производят вправление мениска. Хирургическое лечение – сшивание разорванного мениска (в свежих случаях), секторальная резекция мениска, паракапсулярная менискэктомия (удаление всего мениска с оставлением паракапсулярной его полоски шириной 2-3 мм), тотальная менискэктомия (в случаях, когда другие способы удаления измененных участков невозможны). Опер чаще всего выполняют при артротомии из парапателлярного доступа. После оперна несколько часов накладывают пневматическую повязку с дозированной компрессией. На след день начинают сгибател движения и разрешают ходьбу с помощью костылей. Дозированную нагрузку на ногу начинают через 2-3 нед.
3. Огнестр травмы позвон и спмозга. Кл-я: изолиров, множеств, сочетан. 1 По этиол: огнестр(пулевые, оскольчатые), минно-взрывные ранения. 2. По хар-ру поврежд стенок позв канала: паравертебр, непроник, проник. 3. По хар-ру раневого канала: касательные, слепые, сквозные. 4. По тяж повреж сп мозга: без наруш проводимости спин мозга, с частич наруш провод, с полным нар. 5. По хар-ру поврежд: пер тел, повр дугоотросчатых суставов, пер дужек, пер отростков, поврежд связок. Клин: общие симпт ранения: синдром остр наруш дыхания, с острых расстр кровообр, с термин состояния. Местные симптомы: осмотр раны , локализ ее в области позвоночника. Выявление неврол синдрв поврежд сп мозга: 1) Симптомы остр нарушения жизненно важных функций(дыхания и сердеч): нараст частота и ритм дыхания, брадикардиязатем дыхание Чейна-Стокса, и дых останавливается. 2) двигательные нарушения: тетраплегии, ниж парапарез, моноплегии, монопарезы. 3) чувствительные нарушения: анестезия, гипостезия. 4) нарушение функции тазовых органов: острая задержка мочеиспускания и стула. Диагностика: 2 основных клинич синдрома: 1-с частичного наруш проводимости сп мозга. 2- с полного наруш проводимости сп мозга
2. Патфизиология, клиника, определение величины кровоптрери.
Компенсаторные механизмы на кровопотерю:1 Первой по времени реакцией, компенсирующей кровопотерю, является спазм емкостных сосудов – вен, это вены конечностей, таза, брюшной полости. Веноконстрикция мобилизует для циркуляции до 1 литра крови. 2Второй по времени компенсаторной реакцией на травму является спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров. В результате повышается общее периферическое сопротивление, что позволяет поддержать минимально достаточное артериальное давление. «централизация кровообращения». 3.При прогрессировании кровотечения включается второй уровень защиты:- учащаются сердечные сокращения,уменьшение диуреза.
Клиника.Кровотечение проявляется местными и общими симптомами. Наружное кровотечение диагностируется просто: это наличие раны и истечение из нее крови. Внутреннее кровотечение диагностируется сложнее.Общие симптомы острой кровопотери:- головокружение.- бледность кожных покровов и видимых слизистых,- акроцианоз, или цианоз кожных покровов,- кожные покровы холодные на ощупь,- холодный липкий пот,- вены на конечностях спавшиеся, плохо выявляются.- частый пульс, слабого наполнения,- снижение АД,- тахипноэ,- снижение диуреза,- туман в глазах,- общая слабость,- сухость во рту,- жажда,- заторможенность больного,- сердечные тоны приглушены.
Определение величины кровопотери:ориентировочные методы:а) - по локализации:– перелом бедра – кровопотеря до 1 литра,- перелом голени, плеча – кровопотеря 0,5 литра,- перелом лодыжек, стопы – до 200 мл,- перелом позвоночника – от 500 мл до 2 литров,- перелом костей таза – от 500 мл до 3 литров,б) – визуально по объему вытекшей крови,в) – по шоковому индексу, шоковый индекс – это систолическое давление деленное на пульс.- ШИ в норме равен примерно – 0,5,- если шоковый индекс равен 1, то объем кровопотери –20%- 1 литр,- если шоковый индекс равен 1,5, то объем кровопотери – 30% - 1.5 литра,- если шоковый индекс равен 2, то объем кровопотери – 40% - 2 и более литров,2. точный метод определения объема кровопотери:
- в/в вводят индикатор, через 5-10 минут он равномерно распределяется по сосудистому руслу, затем берут кровь из вены, и определяют в ней концентрацию индикатора, и по концентрации определяют ОЦК.
1. Гемартроз коленного сустава - причины: внутрисуставной перелом или повреждение мягких тканей в результате прямого или непрямого механизма травмы. Диагностика: Боль в суставе, ограничение функции, увеличение в объеме, сглаженность контуров, выбухание с боков от собственной связки надколенника и бобовидное выбухание верхнего заворота сустава. Голень находится в положении умеренного сгибания. В положении больного на спине и с выпрямленной ногой характерен симптом поплавка (или баллотирования) надколенника. Делают рентген для исключения перелома костей. Проводят пункцию сустава. Кровь в пунктате – достоверный признак гемартроза. Экссудат свидетельствует о вторичном посттравматическом синовите. Наличие в пунктате капель жира позволяет заподозрить (даже при отрицательных рентген-данных) внутрисуставной перелом. Для определения характера повреждения сустава при гемартрозе делают артроскопию под наркозом или местной анестезией. Лечение: 1) пункция – лечебно-диагностическая манипуляция; 2) артроскопия – можно остановить кровотечение, повысив на 10-20 мин внутрисуставное давление путем введения раствора, можно электрокоагулировать сосуд. После эвакуации крови на ногу накладывают заднюю лонгету от ягодичной складки до голеностопного сустава с давящей повязкой на область сустава. Используют поролоновые прокладки, ватно-марлевый «бублик» (прибинтовывают к передней поверхности сустава), пневматические повязки с дозированной компрессией по методу Мусалатова, Силина, Мурадова и Бровкина. После ликвидации гемартроза и посттравматического синовита лонгету переводят в циркулярную повязку на 1,5-3 нед. Трудоспособен через 3-4 нед.
2.Кровотечения, кровопотеря.
Классификация кровотечений по виду- 1- артериальное, 2-венозное, 3- смешанное, 4- капиллярное По направлению 1-наружное, 2- внутреннее а- внутритканевые, б- внутриполостные По срокам 1-первичное, 2-вторичное а)ранние, б) поздние в) рецидивирующие Ранние вторичные кровотечения возникают на 3-й сутки, поздние вторичные - между 10-м и 13-м днем после повреждения Острая кровопотеря - опасность ее связана с развитием геморрагического шока Тяжесть его обусловлена интенсивностью, продолжительностью кровотечения и объемом потерянной крови Временная остановка кровотечения жгут, тампонада раны, форсированное сгибание конечностей, наложение зажима, пальцевое прижатие. Окончательная остановка кровотечения 1 механические методы перевязка сосуда в ране и на протяжении, тампонада раны, сосудистый шов 2 Физические методы диатермокоагуляция, лазер, криохирургия, 3 Химические и биологические методы кровоостанавливающие препараты Лечение на ЭМЭ Первая помощь жгутом -в перевязочную, пальцевое прижатие на 5-10 секунд, затем снова жгут несколько проксимальнее, если проксимальные сосуды не повреждены - жгут снимают При остановке кровотечения жгутом под него подкладывают картонные пластины во избежание омертвения тканей первая врачебн помощь: профилактика и борьба с острой кровопотерей и шоком. при тяжелой кровопотере — струйное переливание крови и кровеза¬менителей, Квалифицированная медицинская помощь при ранении магистральных сосудов - раннее хирургическое вмешательство, лигирование сосудов Швы сосудов бывают 1 ручной шов (способ Корреля), 2 механические швы (сосудосшивательным аппаратом), 3 пластика (берется другая артерия и вживается вместо поврежденной) — окончательная остановка наружного и внутреннего кровотечений,— терапия шока, кровопотери.