Предварительный диагноз

Основной Ds: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения III функционального класса.

Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV.

Хроническая сердечная недостаточность I стадии, функциональный класс II.

IV.Данные дополнительных методов исследования

Общий анализ крови:

Leu – 4,6*10⁹/л

СОЭ – 17 мм/ч

Tr – 248*10⁹/л

Er – 4,27*10¹²/л

Ц.п. – 0,92

Гематокрит – 38,6

Лейкоформулы нет.

Заключение: обнаружено увеличение СОЭ (в норме 2-15мм/ч).

Общий анализ мочи:

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1022

рН кислая

Сахар отрицательный

Белок отрицательный

Leu 1-2 в поле зрения

Плоский эпителий 1-2 в поле зрения

Er 0-1 в поле зрения

Заключение: лабораторные показатели общего анализа мочи в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

Общий билирубин – 16,5 мкмоль/л

Прямой билирубин – 1,0 мкмоль/л

Непрямой билирубин – 16,5 мкмоль/л

АСТ – 45 Ед/л

АЛТ – 54,2 Ед/л

ЛДГ – 250 Ед/л

Холестерин – 6,5 ммоль/л

Холестерин ЛПВП – 1,0 ммоль/л

Холестерин ЛПНП – 4,1 ммоль/л

Триглицериды – 3,7 ммоль/л

Мочевина – 8,3 ммоль/л

Креатинин – 86 мкмоль/л

Заключение: повышенный уровень АЛТ, АСТ, гиперхолестеринемия, повышен уровень мочевины, гипертриглицеридемия.

Электрокардиограмма:

Протокол ЭКГ:

1. Ритм правильный, синусовый.

2. Амплитуда зубцов и длительность интервалов:

PI = 1 мм	PII = 2 мм	PIII = 1 мм
QI = 0 мм	QII = 2 мм	QIII = 1,5 мм
RI = 4 мм	RII = 15 мм	RIII = 13 мм
SI = 0 мм	SII = 1 мм	SIII = 1,5 мм
TI = 2 мм	TII = 2,5 мм	TIII = 1 мм

P_II = 0,08 сек

PQ_II = 0,14 сек α = 60⁰

QRS_II = 0,06 сек QT_II = 0,30 сек

RR_II = 0,52сек

3. ЧСС = 115 уд/мин

4. (-)Т в V₁, высокий острый T в V₃

5. СП = 57,7%

6. Нормальное расположение электрической оси сердца.

Заключение: ритм правильный, синусовый. Нормальное расположение электрической оси сердца. На ЭКГ признаки ишемии миокарда (отрицательный зубец T в V₁ и высокий острый зубец T в V₃).

V.Клиническиий диагноз

Основной Ds: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II функционального класса.

Гипертоническая болезнь III стадии, риск IV.

Хроническая сердечная недостаточность I стадии, функциональный класс II.

Гиперхолестеринемия.

Обоснование основного диагноза:

Ds: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения выставлен на основании:

• Жалоб больного на болевые приступы, характерные для стенокардических: загрудинная локализация, характерная иррадиация в шею, левую руку, связь с физической нагрузкой прекращение болей после приема нитроглицерина.

• Анамнестических данных, указывающих на наличие целого ряда факторов риска ишемической болезни сердца: отягощенная наследственность по сердечной патологии, малая подвижность.

• Анамнеза: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения, функциональный класс II был выставлен в 1995г.

• Результатов лабораторных исследований: гиперхолестеринемия (6,5 ммоль/л), гипертриглицеридемия (3,6 ммоль/л), повышенного содержания АЛТ ( 54,2 Ед/л), повышенного содержания АСТ ( 45 Ед/л).

• Данных инструментальных методов исследования: ЭКГ (отрицательный зубец T в V₁ и высокий острый зубец T в V_3, тахикардия -ЧСС 115уд/мин).

Функциональный класс III выставлен на основании:

• Жалоб больного (возникновение типичных приступов болей при ходьбе на расстояние до 100 м, при подъеме на 1 этаж).

Ds: Гипертоническая болезнь выставлена на основании:

• Анамнестических данных (подверженность стрессу, наследственный фактор).

• Жалоб больного на головные боли, головокружение и помутнение в глазах при поднятии АД.

• Анамнеза: Диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, был выставлен в 1995г.

Ds: Гиперхолестеринемия выставлен на основании:

• Данных лабораторных исследований (Общий холестерин 6,5 ммоль/л, норма 3,0-6,0 ммоль/л).