Окончательный клинический диагноз

На основании предварительного диагноза и проведенной дифференциальной диагностики, в результате которой были исключены такие заболевания, как пахово-мошоночная грыжа, водянка яичка, орхит можно поставить окончатальный клинический диагноз: Варикоцеле II степени слева.

II степени варикоцеле соответствуют такие критерии, как увеличение левой половины мошонки, варикознорасширенные вены в виде клубка дождевых червей спускаются до нижнего полюса яичка; в горизонтальном положении вены несколько спадаются, а при натуживании значительно набухают; субъективные ощущения проявляются чувством тяжести и дискомфорта в области левого яичка.

Этиология, патогенез, клиническая картина

Варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канати­ка) встречается преимущественно слева у мальчиков старше 10 лет. Его частота у подростков и юношей 10—17 лет достигает 12%.

Различают первичное и вторичное варикоцеле. Вторичное обус­ловлено наличием забрюшинной опухоли, сдавливающей пути от­тока крови от яичка. Первичное же получило название идиопатического ввиду неясности его этиологии.

Отток крови от яичка происходит по трем венам: кремастерной, вене семявыносящего протока и яичковой. Пос­ледняя справа впадает непосредственно в нижнюю полую вену, а слева - в левую почечную. Возможные причины развития варикоцеле:

1. Редукция оттока по левой почечной вене

2. Перемежающееся сдавление левой общей подвз­дошной вены

3. Увеличение ортостатического давления в гроздевидном сплете­нии в периоде актив­ного роста

4. Повышенный приток крови к половым орга­нам

5. Врожденная слабость вен гроздевидного сплетения

Врожденная слабость вен левого гроздевидного (лозовидного) сплетения обусловлена сложным формированием его в эмбриогене­зе. Нарушение оттока крови из почечной вены, в которую впада­ет левая яичковая вена, связано со сдавлением почечной вены со­судистым «пинцетом», образованным аортой и верхней брыжееч­ной артерией. Помимо этого, имеется и другое препятствие оттоку крови от яичка, но уже по двум другим венам, впадающим в сис­тему левой общей подвздошной вены, — за счет сдавления послед­ней правой одноименной артерией.

Отток крови от левого яичка меняется в зависимости от поло­жения тела больного: в горизонтальном положении он направлен к почке, поскольку ослабевает сдавление почечной вены аорто-мезентериальным «пинцетом» и нарастает компрессия общей под­вздошной вены, в вертикальном положении в связи со сдавлением левой почечной и уменьшением компрессии общей подвздошной вены кровь из почечной вены течет ретроградно к гроздевидному сплетению, а затем по анастомозам оттекает в систему подвздош­ных вен. Нарастающее в ортостазе гидростатическое давление приводит к переполнению гроздевидного сплетения кровью, что клинически проявляется выраженным вздутием варикозно изме­ненных вен. Именно увеличение гидростатического давления, обус­ловленное быстрым ростом в пубертатном периоде и повышенным притоком крови к половым органам, служит пусковым механизмом в развитии варикоцеле.

Клинически различают три степени варикоцеле: при I степени его можно выявить только пальпаторно в положении больного стоя и при натуживании; при II — расширенные и извитые вены опре­деляются визуально, яичко на ощупь не изменено; при III — на фоне выраженного варикоза вен яичко уменьшено и дряблое. Рас­тянутые кровью вены спускаются на дно мошонки сзади яичка, наклоняя его кпереди. Постепенно левая половина мошонки все более отвисает, кожа ее истончается, кремастерный рефлекс ос­лабевает. Но больные обычно не испытывают каких-либо рас­стройств, и диагноз, как правило, ставится при профилактическом осмотре.

В яичке с затрудненным венозным оттоком наступают морфо­логические изменения и повышается проницаемость гематотестикулярного барьера, что в дальнейшем приводит к нарушению спер­матогенеза. Причем с течением времени страдает и второе яичко, что может проявиться олигоастеноспермией (снижением числа и подвижности сперматозоидов) и бесплодием. Нарушение общего сперматогенеза у мужчин с варикоцеле достигает 70—90%.