- •История заболевания
- •История жизни
- •Данные объективного обследования
- •Костно-мышечная система
- •Грудная клетка
- •Система органов дыхания
- •Сердечно-сосудистая система
- •Органы пищеварения
- •Мочеполовая система
- •Нервная система и органы чувств
- •Эндокринная система
- •Местный статус
- •Данные лабораторных исследований
- •Предварительный диагноз
- •Дифференциальный диагноз
- •Окончательный клинический диагноз
- •Этиология, патогенез, клиническая картина
- •План лечения
- •Протокол операции
- •Дневники наблюдений
- •Прогноз и профилактика
- •Заключение
Костно-мышечная система
Мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, активных и пассивных движениях безболезненны.
Костная система: искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. Дефигураций, деформаций со стороны других крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей не отмечается,
Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме.
Грудная клетка
Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, западений, выбуханий нет, левая и правая стороны симметричны, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно.
Эпигастральный угол 90 градусов.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 19 дыхательных движений в минуту. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры – не отмечается. Одышки нет. Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания – равномерное, симметричное.
Пальпация:
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Шума трения плевры не выслушивается. Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клетки. Бронхофония не усилена.
Сравнительная перкуссия:
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Нижние границы легких:
линия |
Справа |
Слева |
l. parasternalis |
VI ребро |
----- |
l. mediaclavicularis |
VI межреб. |
----- |
l. axilaris anterior |
VII ребро |
VII ребро |
l. axilaris media |
VIII ребро |
VIII ребро |
l. axilaris posterior |
IX ребро |
IX ребро |
l. scapularis |
X ребро |
X ребро |
l. paravertebralis |
XI ребро |
XI ребро |
Аускультация:
При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание.
Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.
Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии – 3-4 см.
Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.
Сердечно-сосудистая система
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует.
При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Верхушечный толчок средней силы,
резистентный, локальный, площадь 1,5 см. Пульсация легочного ствола отсутствует.
Синдром "кошачьего мурлыканья" и "систолического дрожания" над аортой отсутствуют.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
правая |
4-е межреберье на 0,5 см кнаружи от правого края грудины |
верхняя |
3-е ребро по l. Parasternalis |
левая |
на 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, в 5-м межреберье |
Границы абсолютной сердечной тупости:
правая |
у левого края грудины |
верхняя |
хрящ 4-го ребра |
левая |
на 0,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, в 5-м межреберье |
Поперечник сосудистого пучка - 6 см.
При аускультации сердца тоны ритмичные, звучные. Раздвоения тонов, шумы не выслушиваются.
При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Артериальное давление 110/70 мм рт.ст., одинаковое на обеих руках.