Когнитивная терапия: а.Бек
1. Становление и развитие. Аарон Бек прошел обучение и начал практиковать в области традиционного психоанализа. Однако он вскоре разочаровался в нем из-за сложности и абстрактности. Бек побуждал своих пациентов фокусировать внимание на так называемых «автоматических мыслях», что привело его к пересмотру представлений о депрессии, тревожности, фобиях и обсессивно-компульсивных неврозах как о когнитивных искажениях. Он также разработал ряд приемов, направленных на коррекцию ошибочного мышления своих пациентов с целью устранения невроза.
Вместе с тем Бека привлекло новое направление поведенческой терапии, которую он подробно изучал и использовал. Он на собственном опыте убедился в эффективности поведенческих техник, но совсем не по тем причинам, о которых говорили сторонники поведенческой психотерапии. Эффективность этих техник объяснялась теми изменениями установок или когниций, которые возникали у пациентов. Таким образом, Бек считал поведенческую терапию ограниченной; ее сторонники были склонны игнорирования представления пациентов о себе, о психотерапевте и самой терапии. Вместе с тем свойственный поведенческой терапии акцент на получении объективной информации о пациентах, на систематическом планировании процесса лечения, а также на количественной оценке поведенческих изменений оказал сильное влияние на Бека при разработке собственного подхода к лечению.
Помимо всего этого, были и другие предпосылки создания когнитивной терапии. Бек высоко ценил работы неофрейдистов, таких как К.Хорни, А.Адлер, Г.Салливан. По мере развития когнитивной терапии свое влияние оказали работы таких исследователей, как Дж.Келли, Р.Лазарус, А.Бандура.
2. Философия и концепции. Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных терапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, которая находит причины эмоциональных расстройств в физиологических и химических нарушениях. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и слова людей о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативна и значима.
По мере развития люди накапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов для совладания с психологическими проблемами существования. Эти знания находят применение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез, вынесения суждений – своего рода практической научной работы. Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, люди учатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать и проверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать, чтобы разрешать конфликты и судить о том, насколько реалистичной является их реакция на различные ситуации.
Здравый смысл, однако, не может дать объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат основному принципу человеческой природы – инстинкту выживания. Мышление таких пациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе и окружающем мире. Когнитивная терапия, по мнению Бека, не нуждается в концепции бессознательного. Психологические проблемы могут стать результатом обычных процессов, таких как неправильное научение, вынесение неверных суждений на основе неполной или ошибочной информации, неумение провести четкую границу между вымыслом и реальностью.
Когнитивная модель основана на восьми принципах.
1. Способ структурирования индивидами ситуаций определяет их поведение и чувства. Наша интерпретация событий является своеобразным ключом, чрезвычайно значимым в когнитивной терапии. Люди реагируют на события посредством приписываемых им смыслов. Разные интерпретации события могут привести к различным эмоциональным реакциям на одни и те же ситуации как различных людей, так и одного и того же человека в разное время. Идея заключается в том, что конкретный смысл события определяет эмоциональный отклик на него, что и составляет ядро когнитивной модели эмоций и эмоциональных расстройств.
2. Интерпретация представляет собой активно протекающий, непрерывный процесс, который включает оценку внешней ситуации, возможностей справиться с ней, возможных выгод, рисков и затрат, связанных с различными стратегиями. Интерпретация является сложным, длительным процессом. При этом учитывается целый ряд разнообразных факторов. Мы принимаем в расчет требования внешней ситуации, какие у нас возможности справиться с ней, а также какие стратеги мы можем использовать в данном случае. Критическая переменная в этом процессе интерпретации – это наши «частные владения», в центре которых располагается Я или Я-концепция.
3. Каждый индивид обладает специфической восприимчивостью и уязвимостью, что ведет к психологическому дистрессу. Все мы разные; что серьезно расстраивает одного, может показаться безразличным другому.
4. Некоторые различия в индивидуальной восприимчивости, или уязвимости объясняются базовыми различиями в личностной организации. Основная идея состоит в том, что личность может быть уязвима и более всего реагирует на определенные стрессоры – автономная личность откликается на автономные стрессоры, а социотропная – на социотропные.
5. Нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса. Примитивная эгоцентрическая когнитивная система активируется, когда индивид определяет, что под угрозой находятся его жизненные интересы. Когда это происходит, возникают различные негативные последствия – формулируются крайние суждения, возникает проблемное мышление, нарушается способность к рассуждению и концентрация внимания.
6. Психологические синдромы, такие как депрессия и тревожные расстройства, состоят из гиперактивных схем с уникальным содержанием, характеризующих тот или иной синдром. Гиперактивные схемы представляют собой гиперактивные убеждения, негативные по тону и содержанию. Каждый психологический синдром имеет собственный уникальный набор характеризующих его убеждений.
7. Напряженное взаимодействие с другими людьми порождает замкнутый круг неадаптивных когниций. Поскольку стресс активно влияет на нормальную деятельность когнитивной системы индивида и может нарушить его способность рассуждать, неудивительно, что стрессовые взаимодействия формируют порочный круг.
8. Индивид будет демонстрировать сходную соматическую реакцию на угрозу, независимо от того, физическая это угроза или символическая.
Наряду с этими восемью принципами еще несколько факторов помогают объяснить дисфункцию с когнитивной точки зрения. К этим факторам относятся (но не обязательно ограничиваются) искаженные, нереалистичные убеждения, индивидуальная восприимчивость, тип личности, а также наличие соответствующего стрессора. Таким образом, необходимо учитывать различные факторы, когда терапевт задается вопросом: «Что, с точки зрения когнитивиста, лежит в основе психологического нарушения?»
Ключевые концепции
Причина нарушения в соответствии с когнитивной моделью и роль когниций являются ключевыми концепциями когнитивной терапии.
Схема может быть определена как когнитивные образования, организующие опыт и поведение. Они участвуют в классификации, интерпретации и навешивании ярлыков. Такие термины, как убеждения, схемы и правила, используются иногда как взаимозаменяемые понятия.
Закон правил. Реакции людей на многие ситуации достаточно устойчивы, что предполагает наличие некоего «свода правил». Эти правила служат человеку основой для интерпретаций, ожиданий и распоряжений в свой адрес и тем самым служат общей схемой для понимания жизненных ситуаций. Эти установки включают шаблоны и предпосылки, в соответствии с которыми люди действуют и осмысливают окружающий мир; эти установки также содержат определенные стандарты, которыми руководствуется человек при оценке собственных действий и поведения других людей. Правила являются частью социального наследия и усваиваются в процессе приобретения личного опыта и наблюдений за другими людьми.
Когнитивные ошибки. Расстройства мышления характерны для всех без исключения психиатрических расстройств. Всем пациентам в той или иной степени присущи искажения реальности. Можно встретить такие распространенные ошибки: избирательное внимание, произвольные умозаключения, сверхгенерализация, преувеличение и преуменьшение, персонализация, дихотомическое мышление, когнитивный сдвиг, когнитивный профиль и др.
3. Терапия. Когнитивная терапия наиболее подходит тем, кто обладает способностью к интроспекции и рефлексии, а также может здраво рассуждать о своей жизни за пределами проблемной сферы. Терапия фокусируется на том, чтобы помочь пациенту преодолеть слепые пятна, нечеткое восприятие, самообман и ошибочные суждения. Поскольку эмоциональные реакции, в результате которых пациент пришел к терапии, являются результатом ошибочного мышления, они ослабляются после коррекции мышления. Когнитивная терапия помогает пациентам воспользоваться методами решения проблем, которые хорошо известны им по нормальным периодам жизни.
К одним из основных объектов когнитивной терапии можно отнести автоматические мысли, когнитивные ошибки, правила. Автоматические мысли оказывают влияние на наши чувства и действия, а также в связи с тем, что они могут оказаться источником проблем, психотерапевтам необходимо научить своих клиентов выявлению автоматических мыслей. Поскольку пациенты склонны перерабатывать информацию ошибочно, есть смысл им это продемонстрировать. Кроме того, когда ошибочная переработка информации происходит достаточно часто и при разных обстоятельствах, тем более важно об этом знать. Правила представляют собой формулы и посылки, на основе которых мы судим о поведении других людей и окружающем мире. В ходе терапии психотерапевт стремится помочь пациентам в выявлении и изменении их неадаптивных правил.
Психотерапевт пытается прояснить искажения реальности, свойственные пациенту, его предписания себе и самообвинения, лежащие в основе дистресса, а также те правила, которые обусловливают все эти ложные сигналы в свой адрес. Психотерапевт опирается на методы решения проблем, которые ранее успешно применялись пациентами. Пациентов поощряют использовать имеющиеся у них способности к решению проблем с целью изменить подход к интерпретации переживаний и контролю действий. Когда пациенты осознают неадаптивность адресованных себе сигналов, они могут приступать к работе по их коррекции.
Терапевт может использовать следующие техники.
Распознавание неадаптивного мышления.