Когнитивно-поведенческая психотерапия
Моделирование поведения является одним из ведущих направлений психотерапии в США, Германии и ряде других стран, входит в стандарт подготовки врачей-психиатров.
Моделирование поведения – метод, легко применимый в амбулаторных условиях, он ориентирован на проблему, его чаще называют обучением, что привлекает клиентов, избегающих слова «пациент». Он стимулирует к самостоятельному решению проблем, что очень важно для пациентов с пограничными расстройствами, в основе которых нередко лежит инфантилизм. Кроме того, многие приемы когнитивно-поведенческой психотерапии представляют конструктивные копинг-стратегии (копинг – совладание), помогая пациентам приобрести навыки адаптации в социальной среде.
Когнитивно-поведенческая психотерапия относится к краткосрочным методам психотерапии. Она интегрирует когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии для изменений личности; подчеркивает влияние когниций и поведения на эмоциональную сферу и функционирование организма в широком социальном контексте. Термин «когнитивный» используется потому, что обнаружение специфических нарушений эмоций и поведения нередко зависит от ошибок в познавательном процессе, дефицита в мышлении. В «когниции» входят убеждения, установки, информация о личности и окружающей среде, прогнозирование и оценка будущих событий. Пациенты могут неправильно интерпретировать жизненные стрессы, судить себя слишком строго, придти к неправильным выводам, иметь о себе негативные представления. Когнитивно-поведенческий психотерапевт, работая с пациентом, применяет и использует логические приемы и поведенческие техники для решения проблем совместными усилиями психотерапевта и пациента.
Когнитивно-поведенческая психотерапия нашла свое широкое применение при лечении невротических и психосоматических расстройств, аддиктивного и агрессивного поведения, нервной анорексии.
Цели когнитивно-поведенческой психотерапии представляются следующим образом: 1) проведение функционального поведенческого анализа; 2) изменение представлений о себе; 3) коррекция дезадаптивных форм поведения и иррациональных установок; 4) развитие компетентности в социальном функционировании.
Можно выделить следующие основные категории:
1) концепция патологии – неадаптивное поведение;
2) здоровье достигается при замене неадаптивных способов поведения на адаптивные;
3) желательные изменения – адекватные реакции на ситуации, возможно с их пониманием (поведение + интеллект);
4) временной подход – внеисторический;
5) лечение – длительное и интенсивное
6) задача психотерапевта заключается в подкреплении «правильных» реакций на стимул (научить/переучить правильному поведению);
7) психотерапевтическая техника – тренинги;
8) лечебная модель – «учитель – ученик».
К основным вариантам поведенческого направления можно отнести: нейролингвистическое программирование (НЛП), когнитивная психотерапия А.Бека, рационально-эмоциональная психотерапия А.Эллиса и др.
Содержание терапевтического процесса.
Когнитивная терапия – обучающий курс, в котором терапевт играет активную роль, помогая пациенту обнаружить и исправить когнитивные искажения и дезорганизующие убеждения. Ближайшая цель терапии – содействовать когнитивным преобразованиям через исправление систематических отклонений в мышлении. Это предполагает:
обнаружение, опознание «автоматических мыслей»;
реконструкцию «базовых схем», или глубинных смысловых структур, на основе систематического анализа автоматических мыслей и выявление их повторяющихся центральных тем;
целенаправленное изменение дисфункциональных базовых посылок на более конструктивные;
закрепление конструктивных поведенческих навыков, полученных в ходе терапевтических сеансов.
Когнитивную терапию отличает большой объем работы, который предписывается пациенту в качестве домашних заданий, выполняемых им вне терапевтических сеансов, а затем проверяемых в совместной с терапевтом работе, что предполагает более быстрые темпы позитивных изменений у пациента и возможность самому стать когнитивным терапевтом.
Основные принципы проведения психотерапевтического сеанса. Поведенческий и проблемный анализ считается наиболее важной диагностической процедурой в поведенческой психотерапии. Информация должна отражать следующие моменты: конкретные признаки ситуации (облегчающие, утяжеляющие условия для поведения-мишени); ожидания, установки, правила; поведенческие проявления (моторика, эмоции, когниции, физиологические переменные); временные последствия (краткосрочные, долгосрочные) с различным качеством (позитивные, негативные) и с различной локализацией (внутренние, внешние).
Помощь в сборе информации оказывает наблюдение за поведением в естественных ситуациях и экспериментальных аналогиях, а также вербальные сообщения о ситуациях и их последствиях.
Цель поведенческого анализа – функциональное и структурно-топографическое описание поведения. Поведенческий анализ помогает осуществить планирование терапии и ее ход, а также учитывает влияние на поведение микросоциального окружения.
При проведении проблемного и поведенческого анализа существует несколько схем. Наиболее отработанная схема заключается в следующем:
1. Описать детальные и зависимые от поведения ситуативные признаки. Улица, дом, школа – это чересчур глобальные описания. Необходима более тонкая дифференцировка.
2. Отразить поведенческие и относящиеся к жизни ожидания, установки, определения, планы и нормы; все когнитивные аспекты поведения в настоящем, прошлом и будущем. Они нередко скрыты, поэтому на первом сеансе их трудно обнаружить даже опытному психотерапевту.
3. Выявить биологические факторы, проявляющиеся через симптомы или отклоняющееся поведение.
4. Наблюдать моторные (вербальные и невербальные), эмоциональные, когнитивные (мысли, картины, сны) и физиологические поведенческие признаки. Глобальное обозначение (например, страх, клаустрофобия) мало применимо для последующей психотерапии. Необходимо качественное и количественное описание признаков.
5. Оценить количественные и качественные последствия поведения.
Другим вариантом функционального поведенческого анализа является составление мультимодального профиля (Лазарус) – специфически организованный вариант системного анализа, проводимый по 7 направлениям: поведение, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсональные отношения, лекарства и биологические факторы.
Психотерапевтические взаимоотношения при когнитивной психотерапии. Когнитивный психотерапевт выполняет двойную функцию: 1) он помогает понять роль иррациональных убеждений и установок пациента в его патологических аффективных реакциях и поведении; 2) выступает катализатором, содействующим коррекции опыта и обучения адаптированным навыкам. Терапия предполагает совместные усилия терапевта и пациента, при этом придается большое значение факторам взаимодействия: теплоте, полной эмпатии, искренности. Демонстрируя теплое отношение, терапевт активно направляет внимание пациента, помогает концентрации на важных вопросах, в выборе и апробировании методик.
Эмпирическая ориентация терапии имеет своей целью превращение скрытой системы «автоматических мыслей» и «базовых схем» в открытые. Беседа является главным терапевтическим приемом, а поведенческий эксперимент – главным способом исследования действенности индивидуальных когнитивных схем. Такой эксперимент и цели заданий осуществляются при полном понимании и одобрении пациента. Более того, мнение пациента о сеансах, терапевте, ходе терапии и т.д. необходимо для сотрудничества, проверки правильности выбранного метода лечения.
Задача когнитивно-поведенческого психотерапевта – сделать пациента активным участником процесса на всех его этапах. Одна из фундаментальных задач когнитивно-поведенческой психотерапии – установление партнерских отношений между пациентом и психотерапевтом.
Такая совместная деятельность преследует, по меньшей мере, 3 цели: во-первых, она отражает уверенность, что оба имеют достижимые цели на каждом этапе лечении. Во-вторых, взаимопонимание уменьшает сопротивление пациента, возникающее нередко как следствие восприятия психотерапевта агрессором или идентификация его с родителем, если он пытается контролировать пациента. В-третьих, договор помогает предупредить непонимание между двумя партнерами. Недоучет мотивов поведения пациента может заставить психотерапевта двигаться вслепую или привести первого к ложным выводам по поводу тактики психотерапии и ее срыву.
Во время ознакомительной беседы пациент узнает о базовых принципах когнитивной терапии, терапевт демонстрирует основной метод работы, извлекая из материала первой встречи примеры «автоматических мыслей», наглядно показывая возможность их модификации при условии отношения к ним не как к застывшим догмам, а как к гипотезам, подлежащим проверке. Выбор конкретных процедур в значительной степени зависит от интуиции терапевта, его умения быстро обнаружить области индивидуальной уязвимости пациента и оптимально доступные «каналы» индивидуального восприятия.
После выявления реальных тревог и симптомов терапевт совместно с пациентом решают, какие проблемы рассматривать в первую очередь. В работе над типичной проблемой необходимо задать пациенту серию вопросов для прояснения имеющихся трудностей: правильно ли пациент оценивает события? Являются ли ожидания пациента реалистичными? Не основана ли точка зрения пациента на ложных выводах? Адекватно ли этой ситуации поведение пациента? Есть ли на самом деле проблема? Таким образом, вопросы позволяют построить психотерапевту когнитивно-поведенческую концепцию, из-за чего пациент испытывает трудности в той или иной области. В ходе интервью задача психотерапевта состоит в выборе одной или двух ключевых мыслей, установок, поведения для психотерапевтического вмешательства. Первые сеансы обычно нацелены на присоединение к пациенту, идентификацию проблемы, преодоление беспомощности, выбор приоритетного направления, обнаружение связи между иррациональным убеждением и эмоцией, выяснение ошибок в мышлении, определение зон возможного изменения, включение пациента в когнитивно-поведенческий подход.
Остановимся на некоторых важных функциях вопросов.
1. Познание внутреннего мира пациента. Высокий уровень эмпатии иногда быстрее достигается квалифицированными вопросами, чем пассивным слушанием.
2. Сбор и предоставление информации. В вопросе часто содержится посылка. Если психотерапевт задает вопрос, помогает ли вам это поведение, то подразумевается, что есть и другой, более эффективный путь.
3. Гипотетические вопросы, содержащие «если», «предположим», позволяют психотерапевту ослабить сопротивление пациента.
В качестве задач клинического интервью можно назвать и такие, как демонстрация клиенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения ложных выводов; подчеркивание наиболее важных проблем, которые могли бы послужить ключом к психотерапии; установление степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совладания со стрессорами; выяснение «условной приятности» симптома; получение информации о мотивации пациента к изменениям; подробный анализ влияния микросоциального окружения; психопатологическое исследование, поиск ресурсов личности.
Поиск ресурсов может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее. На самой проблеме психотерапевт не фиксируется, но активно подкрепляет любую находку пациента относительно возможности ее разрешения. Варианты вопросов: «Что раньше помогало преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы решали ваши родственники, знакомые? Когда последний раз вы постояли за себя? Когда последний раз вы получали удовольствие без чьей-либо поддержки? В чем вы достигли большего, чем ваши друзья?» Поиск ресурсов основан и на признании компетентности пациента. Пациентам нередко известно решение их проблемы, хотя они об этом догадываются с трудом. Образец вопроса: «Предположим, что ваш друг с подобной проблемой пришел к вам за советом. Что бы вы ему сказали?».
Основные психотерапевтические процедуры. Когнитивная терапия использует как ряд специфических методов, так и заимствованные из других терапевтических систем процедуры – вербальные, поведенческие, игровые – в зависимости от сущности проблем и потребностей пациента. Когнитивные методики называют «экспериментами», имея в виду общую стратегическую линию когнитивной терапии, цель которой состоит в предоставлении пациенту условий для исследования, выявления и проверки индивидуальных ошибочных когнитивных конструктов и способов их конструирования. Следующий этап терапии заключается в создании терапевтических условий, при которых становится возможной выработка новых адаптивных навыков, их проверка опытным путем и закрепление на практике.
Пациента обучают замечать внешние события и скрупулезно выявлять весь комплекс своих эмоциональных реакций на них. Эта терапевтическая процедура получила название «заполнение пробелов».
«Автоматические мысли» отражают определенное когнитивное содержание, темы и соответствующий им комплекс сплавленных с когницией эмоциональных реакций, специфичных для различных симптомокомплексов. Автоматические мысли отличаются от обычных размышлений тем, что представляются непреложной истиной, появляются очень быстро, как готовые решения, не требующие внимания, а тем более – проверки.
Накапливая опыт выявления когнитивных противоречий, и устанавливая связи с их следствиями, пациент научается обнаруживать искажения в собственном мышлении. Составление каталога собственных когнитивных ошибок, а затем их классификация и категоризация в сочетании с выяснением их влияния на принятие решений, эмоции, поведение может стать убедительным уже с самых первых шагов терапии.
1. Эмпирическая проверка автоматических мыслей продолжается в стиле «научного поиска» - в виде накопления данных, их оценки и последующих выводов.
2. Методика переоценки применяется для испытания предположений пациента с помощью проверки вероятности действия альтернативных причин того или иного события в случаях депрессии или тревожности.
3. Децентрация применяется при работе с пациентами, чувствующими себя в центре внимания окружающих (социофобия).
4. «Декатастрофизация» (методика «что, если…») используется для описания картины наихудших случаев, прогнозируемых пациентами с синдромом тревожности.
5. Использование воображения. Выявляя детали грез, терапевт и пациент начинают исследовать понимание последним обрисованной воображением ситуации и его реакции в ней. Если данный образ относится к предстоящему событию и когнитивные искажения направлены на избегание когнитивных аффектов, такие искажения могут быть скорректированы.
6. Методика прекращения. Неприятная фантазия может смениться ее разрушением и появлением ранее репрессированного приятного образа.
7. Методика повторения. Иногда успешно возобновленные фантазии становятся более упорядоченными и реалистичными по содержанию, а их продукты изменяются от маловероятных к более вероятным.
8. Использование метафоры.
9. Целенаправленное повторение.
10. Модифицирующее воображение: постепенно изменяя образ от негативного к нейтральному или позитивному, пациент убеждается в своей возрастающей способности контролировать самосознание и представлять свое поведение более адаптированным, чем в настоящее время.
11. Конструктивное воображение. Пациенту предлагается ранжировать «ступеньками» ожидаемое событие.
Поведенческие приемы включаются в курс психотерапии и психопрофилактики. Их можно разделить на методы редукции поведения и методы, усиливающие поведение.
Методы редукции поведения
Название метода |
Описание |
Погашение |
Отказ в подкреплении, следующий за несоответствующим поведением |
Смена стимула |
Изменение дискриминационного стимула (удаление или изменение запускающего поведение предшествующего стимула) |
Наказание |
Предоставление мягкого аверсивного стимула, следующего после неадекватного поведения |
Выключение позитивного подкрепления |
Отсрочка положительного подкрепления на короткое время после неадекватного поведения |
Сверхкоррекция |
Пациент восполняет потерю и вносит дополнительную плату |
Дифференцированное положительное подкрепление |
Подкрепляется поведение, несовместимое с демонстрируемым |
Постепенная подготовка к аверсивному стимулу |
Постепенное погружение в психотравмирующую ситуацию в состоянии безопасности и релаксации |
Скрытое моделирование, реципрокная ингибиция |
Предоставление в воображении избегаемого объекта и противоположного по вызываемой эмоции |
Моделирование |
Демонстрация поведения для копирования |
Ролевая игра |
Проигрывание соответствующего поведения, ситуации, конфликта с альтернативными вариантами |
Методы, усиливающие поведение
Название метода |
Описание |
Позитивное подкрепление |
Предоставление позитивного стимула (награда или приятное событие), следующего за желаемым поведением |
Негативное подкрепление |
Удаление стимула (аверсивного или угрожающего события), следующего за желаемым поведением |
Планируемое игнорирование |
Не обращается внимание в случае дезадаптивного характера поведения |
Жетонная система |
Подкрепляется только желаемое поведение, нежелаемое штрафуется |
Моделирование |
Нахождение кого-либо на подходящую модель желаемого поведения и проигрывание роли ин виво |
Тренинг уверенного поведения |
Уверенность обладает противообусловливающим характером пассивному поведению |
Когнитивные методы |
Обучение рациональным, альтернативным способам восприятия действительности и решения проблем |
Аверсия – антипатия, отвращение.
Так как когнитивно-поведенческая психотерапия представляет собой краткосрочный метод (20-25 сеансов), необходимо тщательно использовать это ограниченное время. Центральная проблема «психотерапевтического обучения» - определение мотивации пациента. Для усиления мотивации к лечению руководствуются следующими принципами:
- совместное определение целей и задач психотерапии. Важно работать только над теми решениями и обязательствами, которые вербализуются через «Я хочу, а не хотел бы»;
- составление позитивного плана действий, его достижимость для пациента, тщательное планирование этапов;
- проявление психотерапевтом интереса к личности пациента и его проблеме, подкрепление и поддержка малейшего успеха;
- усилению мотивации и ответственности за свой результат способствуют «повестка дня» занятия, анализ достижений и неудач на каждом этапе психотерапии.
Течение занятий. План терапии формируется терапевтом; в идеале он может содержать следующие пункты:
привычные модели поведения пациента;
индивидуальная уязвимость, стрессы, пагубно влияющие на уязвимые схемы пациента;
активизирующие паттерны соответствующих симптомов, факторы, вызывающие патологические изменения, и когнитивные стратегии решения пациентом текущих проблем.
Параллельно общему плану лечения на каждый сеанс составляется план с учетом того, какие проблемы будут рассматриваться, что необходимо повторить из предыдущего сеанса, и с учетом плана домашней работы. Текущий план сеанса отражает активную природу когнитивной терапии, помогает терапевту и пациенту использовать время сеанса эффективно и продолжать дальнейшую совместную работу.
В начале каждого занятия во время интервью совместными усилиями принимается решение, какой перечень проблем будет затронут. Формированию ответственности за свой результат способствует «повестка дня», благодаря которой удается последовательно прорабатывать психотерапевтические «мишени». Повестка дня обычно начинается с короткого обзора опыта пациента с последнего занятия. Она включает «обратную связь» психотерапевта по поводу домашних заданий. Затем пациента стимулируют высказываться, над какими проблемами он хотел бы работать на занятии. Иногда психотерапевт сам предлагает темы, которые считает целесообразным включить в повестку дня.
По окончании занятия суммируются (иногда письменно) наиболее важные выводы психотерапевтического сеанса, анализируется эмоциональное состояние пациента. Наконец, совместно с ним определяется характер самостоятельной домашней работы, задачей которой служит закрепление знаний и умений, полученных на занятии. Домашняя работа вытекает из материала последнего занятия.
Приводим наиболее типичные варианты домашних заданий,
1. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей с рациональным ответом. Это задание одновременно является и когнитивно-поведенческой техникой, интегрирующей много приемов.
2. Список удовольствий, которые может получать пациент независимо от другого человека.
3. Обзор основных проблем, обсуждавшихся на занятии.
4. Прослушивание кассеты с записью занятия.
5. Написание автобиографического отрывка.
6. Практика приемов совладания, релаксации.
7. Графики изменений настроения в течение дня.
8. Чтение книги или статьи, относящихся к специфической проблеме.
9. Заполнение опросников.
10. Тренировка в альтернативных видах поведения, закрепление и воспроизведение новых способов поведения in vivo.