Операции на трахее.

Трахеостомия – операция наложения стомы на дыхательное горло.

Показания: ранения гортани, трахеи, попадание инородных тел в верхние дыхательные пути, опухоли, нарушающие дыхание, истинный круп, ложный круп, бронхиальная астма, полиомиелит, ожоговая болезнь, тяжелая черепно-мозговая травма, травма грудной клетки с множественными переломами ребер, обширные оперативные вмешательства на органах груди и головном мозге.

Доступ: по белой линии шеи.

Техника: в зависимости от горлосечения различают верхнюю трахеостомию (трахея вскрывается выше перешейка щитовидной железы) – рассекают второе-третье кольца трахеи; среднюю (на уровне перешейка щитовидной железы) – рассекают третье-четвертое-пятое кольца трахеи; нижнюю трахеостомию (ниже перешейка щитовидной железы) – рассекают четвертое-пятое-шестое кольца трахеи.

Наиболее часто делают нижнюю трахеостомию. Разрез проводят строго по средней линии шеи от перстневидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины, перешеек щитовидной железы осторожно смещают кверху. Трахею фиксируют одним или двумя однозубыми крючками и остроконечным скальпелем рассекают два-три кольца трахеи.

Трахеостомическую канюлю вставляют по расширителю трахеи в три приема: а) конец канюли вводят в отверстие трахеи при положении ее щитка в сагиттальной плоскости; б) щиток переводят во фронтальную плоскость; в) канюлю продвигают в дыхательное горло (рис. 36).

Опасности и осложнения трахеостомии: разрез не по срединной линии (кровотечение из внутренней яремной вены с развитием воздушной эмболии или кровотечение из общей сонной артерии); недостаточная остановка кровотечения; затекание крови в бронхи, аспирационная пневмония; несоответствие длины разреза трахеи и диаметра канюли; при недостаточном разрезе вышележащий хрящ трахеи может быть вдавлен в просвет ее, в результате – сужение просвета, а наличие большого разреза приведет к подкожной эмфиземе; при частых швах, особенно при нижней трахеостомии, возможен переход инфекции с претрахеальной клетчатки на переднее средостение (передний медиастинит); при нижней трахеостомии могут быть повреждены проходящая в претрахеальном пространстве непарная щитовидная артерия, плечеголовной ствол или правая подключичная артерия, отходящая последней ветвью от дуги аорты и пересекающая спереди трахею, а также верхний край самой дуги аорты, выстоящей у людей астенического телосложения, узкогрудых над верхним краем яремной вырезки грудины; перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт, иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию; при неосторожном вскрытии трахеи могут быть повреждены задняя стенка трахеи и передняя стенка лежащего за ней пищевода; при высоком стоянии купола плевры возможно ее ранение с развитием пневмоторакса.

Инструменты для трахеостомии: общехирургические и специальные (1- острый крючок; 2 – расширитель трахеи, 3- трахеостомическая канюля; 4 – внутренняя трубка канюли)

Операции на щитовидной железе.

Субтотальная cубфасциальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Доступ: поперечный, слегка дугообразный на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Техника: После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща. 2-ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы.

Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

Осложнения:

Операция Крайля – удаление шейных лимфоузлов.

Показания: злокачественные опухоли челюстно-лицевой области с метастазами в лимфатические узлы шеи. Положение больного на спине с несколько запрокинутой и повернутой головой вздоровую сторону. Обезболивание – общий эндотрахеальный наркоз. Оперативные разрезы: Т-образный разрез Крайля от сосцевидного отростка дугообразно кпереди до подбородочной области и от середины этого разреза вниз до середины ключицы. Техника: одним блоком удаляют грудино-ключично-сосцевидные мышцы с оплетающими их лимфатическими узлами шеи, внутреннюю яремную вену, а также подчелюстную слюнную железу. Кроме того, удаляются подкожная мышща, фасциальный аппарат, жировая клетчатка. При этом пересекается n. accessorius и ветви шейного сплетения, что приводит к параличу трапециевидной мышцы и парестезии в области зон чувствительной иннервации. Этапы операции. Пересечение мышцы и собственной фасции шеи. Пересечение кивательной мышцы в нижнем углу раны и оттягивание ее кверху, наложение лигатуры на внутреннюю яремную вену. Перевязка наружной сонной артерии и общей лицевой вены.

Операция Ванаха. Двубрюшная и шилоподъязычные мышцы полностью иссекаются, грудино-ключично-сосцевидная мышца пересекается вблизи сосцевидного отростка и вместе с яремной веной удаляются. Тщательный гемостаз. При спаянии лимфоузла с блуждающим нервом или с подъязычным нервом производят их эпиневральную анестезию и резекцию. В запущенных случаях производят удаление надключичного лимфоузла вместе с фасциальными элементами и жировой клетчаткой. Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются редко. Особых закономерностей метастазирования не существует. Таким образом, описанные оперативные вмешательства очень травматичны и приводят к грубым деформациям лица, из-за чего возникает необходимость пластика дефекта мягких тканей и нижней челюсти.

Отдаленные результаты лечения зависят от стадии заболевания. При Т1 стадии рака полости пятилетнего выздоровления удается достичь у 70 - 90% больных. Излечение больных раком Т2 стадии наступает в 50 – 60% случаев, при Т3 стадии процент пятилетних выздоровлений резко снижаются. В Т4 стадии излечение больных практически невозможен.