Операции на шее.
Операции при гнойных процессах шеи проводят при развитии флегмон. Нередко очагами инфекции могут служить кариозные зубы, периодонтит, гингивиты, стоматиты и остеомиелиты нижней челюсти. Для оперативных вмешательств необходимо ориентирование в ходе и строении фасций шеи. Имеется несколько классификаций этих фасций.
При производстве вмешательств по поводу воспалительных заболеваний шеи необходимо помнить основные пути развития воспалительных процессов и связанные с ним симптомы. Если гной располагается в пределах первой фасции, то он может спуститься на грудную стенку и вызывать вторичный мастит. Если гной располагается между первой и второй фасциями, то это может привести к ретромаммарному абсцессу. Третье. При локализации гноя в пределах второй фасции шеи наблюдается утолщение грудино-ключичной и трапециевидной мышц, вынужденный наклон головы. При локализации гноя между второй и третьей фасцией он скапливается в межапоневротическом надключичном и грудино-ключично-сосцевидном пространстве. Это выражается в виде воспалительного воротника (воспалительное жабо) . При локализации гноя между третьей и четвертой фасциями он может опускаться в переднее среднее с развитием такого грозного осложнения, как передний медиастенит, а при локализации между четвертой и пятой фасциями – задний медиастенит.
Эта схема локализации и распространения воспалительных процессов может нарушаться в связи с источением фасций (у детей) и распространением гноя путем расплавления этих фасций. Разрезы при гнойных процессах шеи проводят не менее чем на 7-8 см послойно. Гнойник вскрывают скальпелем или с помощью кровоостанавливающего зажима проникают в полость, как бы, расширяя разрез. Можно гнойник также вначале пунктировать иглой, а затем вскрыть скальпелем по игле.
После вскрытия гнойника он опорожняется, промывается
перекисью водорода и в его полость вводится ограничивающий тампон с мазью Вишневского или резиновая дренажная трубка. Для профилактики образования пролежней дренаж нельзя проводить к крупным сосудам.
При аденофлегмоне, локализующейся в ложе подчелюстной железы вскрытие проводит параллельно и на один ниже края нижней челюсти. При флегмоне в области основного сосудисто – нервного пучка разрез ведут по переднему или заднему краю жевательной мышцы. Флегмону в межапоневротическом пространстве, расположенном над грудиной и ключицей вскрывают поперечным разрезом параллельно яремной вырезке или нижне – вертикальным разрезом. Позадиорганную флегмону вскрывают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Флегмоны латерального треугольника вскрывают поперечным разрезом выше и параллельно ключице.
У детей в области шеи имеется ряд анатомических особенностей и пороков развития по поводу которых производятся оперативные вмешательства. Границы шеи у новорожденных смещены кверху. Мышечные треугольники и органы расположены относительно высоко, фасции содержат большое количество коллагеновых волокон, они тонкие и рыхлые, в связи, с чем гной из одного фасциального влагалища легко проникает в другое. Клетчаточные пространства (околоорганное и подкожное) и клетчатка выражены хорошо. Это способствует большой смягчаемости органов и затрудняет технику операции. Мышцы развиты как правило слабо. А слепые фациальные мешки Грубера вообще не развиты. В среднем отделе у детей имеется промежуток, образованный подкожной мышцей. Внутренняя яремная вена может не располагаться с боку от общей сонной артерии, а покрывать сонные сосуды. Трахея расположена высоко. Она берет начало у 3-4 позвонков, а бифуркация ее находится на уровне нижних краев 3 или 4 грудных позвонков. Трахея смещена вправо от срединной линии, к передне поверхности шейного отдела трахеи прилежит крупная вилочковая железа. Перешеек щитовидной железы прикрывает 5-6 верхние полукольца, а доли щитовидной железы достигают 8-10 полуколец. Стенки трахеи тонкие, не упругие.
Различают у детей врожденные кисты и свищи, а также мышечную кривошею. Топографически могут быть срединные и боковые кисты. Эмбологически срединные кисты и свищи развиваются из остатков щито – язычного протока и располагаются по средней линии – между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Боковые кисты и свищи развиваются из зобно-глоточного протока, а также из жаберных щелей, которые локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ближе к яремной вырезке.
Врожденная мышечная кривошея – это недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чаще одностороннее. Если при этом имеются добавочные шейные ребра, то оперативное лечение сводиться к рассечению лестничных мышц.
Иссечение врожденных кист и свищей шеи производят в зависимости от их локализации. При высоких пороках в свищ вводят стеракриловую пасту или метиленовую синь. Накладывают кисетный шов вокруг свища. Стенки свищевого хода выделяют и иссекают от окружающих тканей и производят частичную резекцию подъязычной кости. Сверху ход перевязывают и зет-образно иссекают. При низких врожденных кистах и свищах проводят два разреза – вокруг свища и на уровне подъязычной кости. Срединные кисты чаще всего могут быть многокамерными. При боковых врожденных кистах и свищах производят операцию модификации Гаккера. Она состоит в мобилизации до боковой стенки глотки, вскрытии просвета ее и введение в глотку пуговчатого зонда. После захватывания нити ее проводят на шею и перевязывают основной свищевой ход. Мобилизованную часть удаляют, а культю вворачивают в полость глотки после подтягивания.
Блокады.
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.
Положение трупа на спине. Под лопатки подложен валик. Голова повернута в сторону противоположную операции. Рука со стороны операционного поля оттягивается вниз. Определяется точка на середине заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В эту точку вкалывают иглу по направлению кнутри и немного кверху. Достигнув кончиком иглы передней поверхности шейных позвонков, иглу оттягивают несколько назад и вводят анестезирующее вещество.
Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. Положение больного сидячее. В надключичной ямке нащупывают пульсацию подключичной артерии. По пальцу вводят длинную иглу на глубину 3 см. Ощущение больным боли указывает на правильное стояние иглы. Параневрально вводят 40 мл 0,5% раствора новокаина. Через 20—30 мин достигается хорошая анестезия плеча и предплечья.
Анестезия шейного сплетения. Позади середины m. sternocledomastoideus приблизительно в одной точке выходят изнутри к подкожной клетчатке основные ветви сплетения: n. auricularis magnus, идущий вверх в область наружного уха и сосцевидного отростка, nn. Supraclaviculares anterior, medius et posterior направляются вниз через ключицу в пределах подключичной области, n. Occipitalis minor — назад и вверх в затылочную область и n. Transversus colli — в поперечном направлении к средней линии шеи. Вертикальным вколом позади грудино-ключично-сосковой мышцы блокируется весь перечисленный пучок кожных шейных нервов;
Перевязка наружной сонной артерии. Голова трупа запрокинута назад и повернута в сторону, противоположную операции. Разрез длиной 5—б см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, первая фасция с подкожной мышцей. По зонду рассекают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу оттягивают кнаружи, осторожно рассекают заднюю стенку влагалища мышцы. Затем по зонду вскрывают париетальный листок четвертой фасции, образующий сосудистое влагалище. В ране на уровне верхнего края щитовидного хряща находят место деления общей сонной артерии. Выделяют наружную сонную артерию, перевязывают тремя лигатурами между верхней щитовидной и язычной артериями. Рассекают так, чтобы на центральном конце осталось две лигатуры, а на периферическом — одна лигатура. Рана послойно ушивается.
Перевязка подключичной артерии. Артерия обнажается путем Т – разного доступа по Б.В. Петровскому. После отведения подключичной вены книзу, диафрагмального Нева кнутри и пересечение передней лестничной мышцы становится видна подключичная артерия. Лигатуры проводят между подключичной артерией и первым ребром спереди назад. Кровообращение после перевязки подключичной артерии восстанавливается через анастомозы подлопаточной и поперечной артерии шеи с ветвями подлопаточной артерии, а также по анастомозам внутренней грудной артерии и межреберных артерий с грудными ветвями подмышечной артерии.
Пункция и катетеризация подключичной вены показания: измерение и мониторинг ЦВД; парентеральное питание; длительная инфузия лекарств; гемодиализ; затруднения при пункции периферических вен.
Противопоказания: венозный тромбоз; повышенная кровоточивость ( протромбиновый индекс более 1.3, тромбоциты менее 20тыс.)
Анастезия: 1% лидокаин.
Техника: между лопатками в проекции грудного отдела позвоночника положен валик. Кожу подключичной области правой или левой стороны обрабатывается