Операции на шее
Анатомо-физиологическое обоснование операции на шее. Оперативные вмешательства на шее являются достаточно частыми и связаны с многочисленными опасностями, которые зависят от расположения в этой области жизненно важных органов и анатомо-физиологических особенностей их. Большой вклад в разработку операций на шее внесли русские советские хирурги и топографоанатомы. Первым хирургом, выполнившим трахеостомию в России был Н.И. Пирогов. В 1844 году он ее выполнил у детей при крупе. В 1911 году отечественным хирургом Р.Х. Ванахом произведена новая операция, которую усовершенствовали Петров, Березов, Раков, Березин. Листер в 1877 г. первым в Европе в асептических условиях произвел иссечение зоба. В 1933 году советский хирург – эндокринолог Николаев разработал субтотальную субфасциальную резекцию щитовидной железы. Большую роль в разработке оперативных вмешательств на шее внесли советские хирурги Петровский, Драчинская, Брейдо. Ряд государственных премий были удостоены советские хирурги – Петровский, Перельман – за разработку операции на трахее, Серебряков – за оперативное вмешательство, окклюзии сонных артерий.
При различных оперативных вмешательствах, как и в других анатомических областях важным представляется создание хирургического доступа. Большой вклад в разработку критериев его внес советский хирург Сазон-Ярошевич. При всем многообразии этих доступов оценка их с помощью точных математических критериев достоверно указывает на основные преимущества и недостатки. По Сазон-Ярошевичу выделяют пять критериев хирургических доступов.
Направление оси операционного действия. Под этим понятием подразумевают линию, соединяющую глаз хирурга с наиболее глубокой точкой операционной раны или важным объектом.
Глубина раны – это расстояние от кожного разреза до объекта оперирования. Она должна не превышать 15-20 см.
Третьи критерием является угол операционного действия. Он образован стенками операционной раны и определяет возможность перемещения в ране пальцев хирурга и инструментов.
Четвертым критерием служит угол наклонения оси операционного действия и поверхностью тела больного в пределах раны. Операционные доступы необходимо выполнять с учетом проекции органа.
Наконец, пятым критерием является зона доступности – площадь дна операционной раны. Чем она больше, тем лучше экспозиция доступа.
Хирургические доступы на шее должны обеспечивать свободный подход к органам. В зависимости от показаний они имеют различное направление и величину. Наименьший косметический дефект достигается при поперечных разрезах и разрезах по средней линии, так как такие рубцы совпадают с направлением кожных складок.
Рассечение подкожной клетчатки на шеи проводится осторожно из-за наличия ней венозных стволов и возможности образования воздушной эмболии (даже при ранении сравнительно небольших вен). Это обусловлено тем, что венозная стенка тесно связана с шейными фасциями и не спадается при повреждении. Близость сердца и отрицательное давление в венах способствуют возникновение воздушной эмболии при ранении вен шеи. С целью предупреждения возможности поступления воздуха в вены они рассекаются между двумя кровоостанавливающими зажимами.
Хирургические доступы к органам шеи должны отвечать косметическим требованиям. Степень зияния раны зависит от направления ее. Преимущество имеют поперечные разрезы и разрезы по средней линии. В этих случаях рубцы совпадают с направлением кожных складок. Разрезы должны выполняться достаточно большими. Стенка подкожных вен связана с шейными фасциями и не спадается при повреждении. Этим объясняются такие частые осложнения при повреждениях, как воздушные эмболии, что необходимо учитывать при создании хирургического доступа.
Различают четыре способ хирургических доступов к органам шеи: 1) вертикальные; 2) косые; 3) поперечные; 4) комбинированные.
Вертикальные разрезы проводят по средней линии. Так, при трахеостомии нижний вертикальный разрез длиной 6-7 см идет от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки грудины. Рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку, обнаруживают грудино-щитовидные и грудино-подъязычные мышцы. Белую линию рассекают по желобоватому зонду. Края мышц разводят в стороны. Жировую клетчатку претрахеального пространства и листка четвертой фасции тупым путем сдвигают с колец трахеи.
Косые разрезы проводят по переднему или заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы длиной 6-8 см ведут от угла нижней челюсти вниз. Так, при обнажении основного сосудисто-нервного пучка шеи и шейной части пищевода сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и первую фасцию шеи. По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок второй фасции, обнажают грудино-ключично-сосцевидной мышцу и отводят кнаружи. Затем рассекают глубокий листок второй фасции и обнажают внутреннюю яремную вену. Под ней находится общая сонная артерия, а кнаружи – блуждающий нерв. Косые разрезы обеспечиваю удобный доступ в глубину шеи.
Поперечные разрезы используют для доступа к щитовидной железе и глотке. Наибольшее распространение имеет разрез Кохера. Длина разреза 6-8 см , проводят выше грудины на 2-3 см; концы разреза находятся на одинаковом расстоянии от средней линии, не должны доходить до наружных краев грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассечение осуществляется сразу до второй фасции. Ножницами пересекается третья и четвертая фасции шеи. Более широкой экспозиции щитовидной железы способствует пересечение грудиноподъязычных и грудинощитовидных мышц. Последние пересекаются по зонду Кохера и как можно выше, чтобы рубец мышц не совпадал с рубцом кожи в послеоперационном периоде.
При операциях на органах шеи одного прямого разреза бывает иногда недостаточно. В этих случаях применяются комбинированные разрезы. Чаще комбинируется поперечный и косой разрезы. Например, разрезом Кюттнера хорошо обнажается надподъязычная область. Разрез Кервена, широко раскрывает подподъязычную область и область наружного треугольника шеи. Разрез Б. В. Петровского обеспечивает доступ к подключичным сосудам, звездчатый разрез Мартина – к общей сонной артерии, плечевому сплетению и глубоким мышцам шеи.
Различают четыре группы хирургических доступов на шее.
Первое. Вертикальные разрезы по средней линии шеи. Эти разрезы производятся послойно. Подобные доступы используются, например, при нижней трахеостомии.
Второе. Косые доступы по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Они используются при операциях на сонных сосудах, а также при операциях на пищеводе слева.
Поперечные доступы выполняются при операциях на щитовидной железе, глотке, позвоночной, подключичной и нижне-щитовидной артериях. Примером поперечного лоскута является воротникообразный разрез Кохера. К недостаткам их относится рассечение широкой подкожной мышцы шеи, которая иногда не срастается, что приводит к развитию обезображивающего рубца. Кроме того, имеются большие возможности ранних анатомических образований и более худшие критерии хирургического доступа Созон-Ярошевича.
Четвертая группа первичной хирургической обработки ран шеи глухой шов накладывается только при поверхностных повреждениях. При этом послойно иссекаются края раны, удаляются поврежденные нежизнеспособные ткани и инородные тела, рассекается раневой канал, ликвидируются карманы и удаляется кровь. В нижний угол раны по направлению к средостению вводится ограничивающий тампон и края раны сближаются до этого тампона. Хрящи иссекают лишь в пределах надхрящницы, накладывают швы. Мягкие ткани не зашивают, а вводят тампон. Нередко выполняют трахеостомию ниже места ранения, иногда на канюлю накладывают резиновые удлинители. При ранениях пищевода края иссекают, через нос вводят резиновый зонд для питания, рана пищевода ушивается. Мягкие ткани ушивают до тампона, введенного по направлению к заднему средостению.