4.2. Депрессивные синдромы

4.2.1. Неотложная помощь, антирезистентные методы

Неотложные мероприятия при депрессивных состояниях заключаются в превенции суицида с тимоаналептичною терапией включительно и соматических за-гроз жизни больного. Типичный меланхоличный синдром складывают аффект тоски, ідеаторна и двигательная заторможенность. Депрессивная фаза циркуляр-ного психоза сопровождается симпатикотоническим синдромом (мидриаз, тахикардия, запоры), нарушением сна, потерей веса, суточными коли-ваннями настроения - ухудшение в предрассветные часы и утром, по-ліпшення в вечернее время.

Перечисленная типичная симптоматика развивается постепенно. За-лежно от выраженности тех или других компонентов синдрома выделяют ряд разновидностей развернутой депрессии, которая влияет на выбор неотложной терапии. Да, анестетична депрессия - переживаєтся больным как "бездуш-ність" в области восприятия того, которое окружает и самоощущение (anaestesia dolorosa psychica); предусматривают, что явления дереализации и деперсона-лізації свидетельствуют о наличии органического "фона". Тревожная депрессия может протекать не только в виде тревожно-депрессивного синдрома, но большую часть времени в виде классического меланхоличного, однако отличаться внезапными периодами ажитації вплоть до меланхоличного ша-ленства (raptus melancholicus). Соматические осложнения могут возникать при адинамічній и ступорозній депрессиях - выражено проворное гальму-вання, на высоте его развития возникает меланхоличный ступор.

С к л а д н и с и н д р о м и в д е п р е с и в н и и ф а из и ц и р к в л я р н о г о п с и х об из у. Структура сложного синдрома оказывается на основе изучения пси-хічного статуса и анамнеза - путем сопоставления патопластичниих факторов и связанной с ними во времени динамики симптомов.

Современный патоморфоз циркулярного психоза в целом відбува-ється по линии сдвига клинических проявлений из психотичного на амбула-торний уровень, поредения тяжелых, психотичних состояний, их больше "м 'якості", згладженості, выразительного преобладания редуцированных психо-патологічних расстройств, возникновения новых синдромов со своеобразными субдепрессивными, неврозо- и психопатоподобными расстройствами. При этом имеет значение и так называемый негативный врачебный патоморфоз, что возникает в результате злоупотребления психотропными средствами или длительного применения неадекватных заниженных доз антидепрессантов.

При усложненных вариантах циркулярной депрессии чаще спо-стерігається возникновение ремиссии, а не інтермісії. При этом спосте-рігається своего рода явление "клинической энтропии" в виде снижения выраженности симптомов и одновременно расширение психопатологического спектра, осложнения синдрома.

Дифференцируют депрессивную фазу циркулярного психоза из інши-ми патогенетическими формами депрессий (див. мал. 3, розд. 4.2.2). Пере-лічені выше особенности хода циркулярного психоза и характерные признаки циркулярной депрессии в своей совокупности достаточно специфические для ее немедленного распознавания. Трудности возникают в основном при сложных синдромах в депрессивной фазе, когда необходимо сопоставлять структуру и динамику синдрома с наличием достоверных этиологических факторов экзогенной депрессии (чудес розд. 4.2.2, 4.2.3).

Неотложная помощь. Предоставляется прежде всего в связи с небез-пекою суїцидальних действий, которые вытекают из депрессивной оценки больным собственного лица и взаимоотношений с окружающим миром. "Стрелка виновности" при эндогенной депрессии направлена, как правило, на самого больного. Пере-слідуючи мету избежать ожидаемых мук, самого наказания, лишения близких от бед и хлопот и тому подобное больные способны проявить найне-сподіванішу изобретательность и большую ретивость, чтобы обмануть пиль-ність лица, которые наблюдают за ними. Наибольшее количество суїцидів приходится на те периоды, когда проворная заторможенность относительно мало выражена, то есть в заключение и начало фазы. Обычное время здійснен-ня суїцидів - предрассветные часы. Профилактика суїцидальних действий касается не только депрессивных пациентов и имеет достаточно большую сложность, будучи предметом самостоятельной дисциплины - суїцидології. Мы обмежи-мося кратким перечислением факторов, которые указывают на особенно большую достоверность покушений больного самоубийством по P. Kielholz (1970) :

A. Суїцидальний намерение -

- - попытка самоубийства в прошлом

- - случаи самоубийства в семье или среди близлежащих лиц (влияние су--

гестии)

- - прямые или непрямые угрозы покончить жизнь самоубийством

- - высказывания о конкретных способах самоубийства и признака подготовки са-

могубства

- - "зловещее спокойствие" после предыдущего наплыва суїцидальних на--

строев и обеспокоенности

- - сновидение с картинами самоубийства, падения из высоты или заги-белі

в катастрофе.

Б. Симптомы и синдромы -

- - тривожно-ажитований состояние

- - длительные нарушения сна

- - начало или затухание депрессивных фаз, смешанные состояния

- - периоды биологического криза (пубертатный, беременность,

пуерперильний, климакс)

- - тяжелое чувство вины или ощущение несостоятельности

- - неизлечимые болезни или ипохондрический бред

- - алкоголизм и токсикомании.

В. Внешние факторы -

1 - разрушение семьи в детстве

2 - отсутствие или потеря межличностных контактов (одиночество, роз--

риви с семьей или родиной и так далее),

3 - служебные и финансовые трудности,

4 - отсутствие идеалов и целей в жизни.

Имеют значение определенные сочетания факторов достоверности суїцидальної попытки, для оценки которых разрабатываются таблицы, коэффициенты, которые являются вспомогательным средством при условии точного клініко-психопатологічного исследования. Рассуждение о гуманном отношении к больному вияв-ляться ошибочными, если они препятствуют госпитализации, которая гарантирует в необходимых случаях его безопасность.

Медикаментозное лечение в порядке неотложной помощи проводится при меланхоличном возбуждении: внутримышечно дізепамові препараты или 2-3 мл 2,5 % раствора тизерцину, дополнительно, при необходимости, 2-3 мл 2,5% хлорпротіксену или 1-2 мл 0,5 % раствора галоперидола. Потом внутримышечно 2 мл 1 % раствора амітриптиліну или антидепрессант дальнейших поколений и продолжают в дальнейшем курсовое лечение антидепрессантами.

В и бы и р антидепресанта за тимоаналептичною мощностью.

Отличия антидепрессантов за способностью к собственное тимоаналеп- тичної действия сомнениям не поддавались и вспоминаются в стандартах: некоторые антидепрессанты независимо от дозирования эффективны только при легких или умеренных депрессиях, а другие являются действенными и при тяжелых. По существу идет речь об ориентировочном выделении слабых и сильных тимоаналептиків, или за старой терминологией "малых" и "больших" антидепрессантов. В последних чаще нуждаются для неотложных назначений.

Встречается изложение научной информации производителем в такой фор-мі, что потребитель может сделать неправильные выводы и применить малый антидепрессант при выраженных депрессиях. Например, исследовательские данные, что препараты равноценны за процентом респондерів, или исследовательские дизайны сравнения групп больных с исключительно легкими депрессиями. Не правомерно также игнорирование составляющих редукции депрессий : результат лечения антидепрессантами состоит приблизительно из 50 % плацебо-эффекта, 25 % естественного течения болезни и 25 % биологического действия препа-рату (рис. 2, по данным метааналізу I.Kirsh et al., 1998).

Рисунок 2. Структура антидепрессивного эффекта

Рекомендуется следовать стандартам относительно использования ан-тидепресантів при тяжелых депрессиях (амітриптилін, кломіпрамін, іміпрамін, пароксетин, міртазапін, венлафаксин) и при депрессиях легкой и средней степени (например, мапротилін, міансерин, інказан, тразодон, флуоксетин, сертралін, агомелатин, нефазодон, циталопрам). Дальше оцениваются кри-терії выбору вне пределов ургентной помощи.

При сложных синдромах неотложная терапия отвечает той оценке психического состояния, схема которого детальнее выкладывается в розд. 4.2.2. В зависимости от основных компонентов, их генезис основными неотложными лечебными мероприятиями могут быть седативная, сти-мулююча, антидепре-сивна или другая медикаментозная терапия, психо-терапевтична помощь.

А н т и р е из и с т е н т н а т е р а п и я.

Одним из главных факторов, которые препятствуют эффективной меди- каментозній терапии, особенно сложных синдромов является терапевтическая ре-зистентність. На поздних этапах купіруючої терапии применяют додаван-ня гормонов щитовидной железы, лития, препарата с другим механизмом действия и др. На ранних этапах могут быть использованные методики с быстрым наступлением эффекта, предназначенные для эндогенных депрессий.

1). Методика потенцирования трициклічних антидепрессантов. Является модификацией методики преодоления терапевтической резистентности путем употребления салуретиков, за счет увеличения проницаемости гематогенцефалічного барьера, но отличается некоторыми перевага-ми в плане отсутствия соматических противопоказаний (кроме сахарного диабета) и меньшей длительности процедуры. Активация контрінсулярних факторов при эндогенной депрессии позволяет использовать церебродегідратуючі и осмодіуретичні свойства гипертонического розчи-ну глюкозы. Вводится внутривенно струйный 80-100 мл 40 % раствора глюкозы. Не вынимая иглу, капельно (60-80 капель в минуту) - 400-500 мл 5% раствора глюкозы или физиологичного роз-чину с 75-150 миллиграммом меліпраміну (анафранілу, амітриптиліну). Количество вливаний для достижения медикаментозной ремиссии зазви-чай не превышает 8-12.

2). Повышения восприимчивости до антидепрессанта, ретардація и усиления седативного компоненту действия амітриптиліну (АО) за допо-могою введение препарата на аутокрові. Применяется при резистентных депрессивных состояниях, обеспечивает повышение или возобновление восприимчивости до антидепрессанта за счет влияния аутогемотерапии на общую резистентность, а также равномерность концентрации АО в сыворотке крови за счет внутримышечных депо АО, связанного с белками аутокрові.

Наиболее показанная при тревожно-депрессивных состояниях, что харак-теризуються резистентностью к АО, который к тому же влечет небажа-ний психостимулирующее и усиливающее тревогу влияние. Последнее ви-никає за счет поихоактивуючого метаболіту нортриптиліну (НТ) - продукт деметилирования АО, которое хранит тимоаналептичні власти-вості. Преобладание фракции НТ происходит при внутримышечном или пероральном, но не внутривенном применении АО.

Методика: 60-100 миллиграмм АО смешивают в одном шприце из 2-4 мл венозной аутокрові и вводят внутримышечно. В результате ви-никає эффект ретардації и, как показали фармакокінетичні исследования, инверсия концентраций метаболітів - стимулирующая фракция перестает превышать по своей концентрации содержимое в крови седуючого АО. На-приклад, через 1 час после инъекции 60 миллиграмм препарата в/м в виде 2 % водного раствора концентрация АО в крови складывает около 5 мкг/ мл и метаболіту НТ - 14 мкг/мл. А при введении на аутокрові, відпо-відно, 3 мкг/мл и 2 мкг/мл, стимулирующая фракция за уровнем никогда не обгоняет седуючу. Поддержкой седативного компоненту психотропной активности обеспечивается купирование тревожности.

3). Физиотерапевтический способ электрофореза новокаина на об-ласть наднирників. Прототипом этого способа является лечение афектив-них состояний путем паранефральных новокаиновых блокад.

Методика терапии : новокаин вводят с помощью электрофореза. Концентрация раствора новокаина - 0,25-0,5 %, высшие концентрации змен-шують проницаемость новокаина к тканям. Расположение аноду - на почечной точке, катоду - над брюшным переплетением. Экспозиция стано-вить 15-20 мин. с током 10-12 мА. Каждый сеанс проводят ежедневно, отдельно на один наднирник, всего 6-8 процедур, по одной ежесуточно, по-чергово на правый и левый наднирники. Повторные курсы с перерывом, меньше 8-10 суток неэффективные.

После первой процедуры обычно наблюдают незначительное но достаточно выразительное для клинической регистрации и субъективного отчета хво-рих уменьшения гипотимии и двигательное оживление. Первичный эффект похож но не является плацебо-реакцией, возникает через 35-40 минут по завер-шенні электрофорезу и длится около 3-5 часов, после чего возобновляется попе- редній уровень выраженности депрессии.

Позитивный первичный эффект есть предиктором эффективности фізіо- терапевтич-ного курса. Анализ лабораторных показателей крови и мочи в досліджен-ні с двойным слепым плацебо-контролем показывает, что существует биологический антидепрессивный эффект, при этом происходит форсированное выведение кортизола, временное прерывание явления гиперкортицизма с відповід-ною появлением психотропного антидепрессивного эффекта. Это совпадает с тем фактом, что эффективность метода спостерігється среди больных с позитивным дексаметазоновим тестом. Противопоказанием является індивіду-альна невиносливість к новокаину; возможные колебания артериального давления с эпизодами его снижения на 5-15 мм рт. ст. Последнее явление наблюдается при уменьшении гипотимии, оно известно также как вегета-тивний компонент в клинике критических выходов из депрессии и, так сказать, не относится к непосредственным эффектам процедуры.

Самостоятельного значения, без использования антидепрессантов, данный способ лечения не имеет, хотя после 5-8-ї процедуры может наступать феномен временного полного выздоровления (інтермісії). Однако коротко-часні выздоровления длятся от 2-3 суток при тяжелых депрессиях до 18-20 суток при депрессиях циклотимічного уровня. После этого возобновляется предыдущая степень тяжести депрессии. Есть казуистичные наблюдения обрывов депрессии, приблизительно как казуистичные случаи выздоровлений в пер-шій половине фазы при проведении процедур электросна.

Способ может быть полезный тем, что во второй половине фазы (приступу) достигается более ранний (статистически до 20 % тривалос-ті) выход из депрессий. В нашем случае идет речь о другом полезном следствии - антирезистентном влиянии отмеченных процедур. Кроме того, для суїцидальних больных это имеет психотерапевтическое значение, оскіль-ки планирование самоубийства прерывается демонстрацией возможности выздоровления, то есть прерывание інсайту, инициация отношения как к хво-робливого состоянию, а не безвыходному жизненному положению.

4). Стоит помнить, что у женщин в период менопаузы, особенно ранней или хирургической, терапия антидепрессантами, во многих випад-ках для полного эффекта нуждается в присоединении заместительной гормональной терапии. Участие естрогенів в патогенезе депрессивной болезни перед-бачає наличие такой зависимости. Может назначаться клімонорм (ком-бінований препарат, который содержит 2 мг эстрадиолу валерата и 0,15 мг левоноргестрелу в одной таблетке) в режиме циклического приложения. Назначение гормональной терепії нуждается в специальных знаниях, потому предусматривает привлечение соответствующего специалиста и как правило не проводится врачом-психиатром самостоятельно.

Ошибки. Встречаются случаи недооценки суїцидального ри-зику и в этой связи неправильного решения вопроса о госпіталі-зацію. Неадекватность терапии обычно заключается в применении схем, предназначенных для классического меланхоличного синдрома, без урахуван-ня, например, органических, психогенных включений (см. разделы 4.2.2, 4.2.3). Нередко встречаются недостат-ні дозирование или длительность применения антидепрессантов. Помилко-вим следует также считать начало комбинированного лечения антидепрессантами с солями лития в начале депрессии, поскольку предусматривается, что в некоторых случаях по этой причине депре-сії становятся затяжными, тогда как присоединение лития во второй половине фазы успешно вико-ристовується как противорезистентное мероприятие.