- •Кузнецова а.В., Березенко е.А.
- •(Для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета)
- •Барнаул – 2008
- •Образец оформления титульного листа истории болезни
- •Отсутствие жалоб не фиксируется общее состояние
- •Опорно-двигательная система
- •Нарушение подвижности суставов: ограничение подвижности (постоянное, периодическое); утренняя скованность, ощущение «одеревенелости»; повышенная подвижность, (гипермобильность).
- •Система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Удушье (детализация приведена выше).
- •Система органов пищеварения
- •Система органов мочеотделения
- •Кроветворная система
- •Эндокринная система
- •Нервная система
- •Головокружение (детализация описана выше).
- •История заболевания (Anamnesis morbi)
- •История жизни (Anamnesis vitae)
- •Рост и масса тела, имт.
- •Исследование опорно-двигательного аппарата Осмотр
- •Исследование органов дыхания
- •Аускультация сердца и сосудов
- •Ад на обеих руках и бедрах.
- •Исследования органов мочевыделения
- •Перкуссия
- •Предварительный диагноз и его обоснование
- •Клинический диагноз и его обоснование
- •Дифференциальный диагноз (основного заболевания)
- •Этиология и патогенез
- •План лечения и его обоснование
- •Дневник
- •Эпикриз (этапный или заключительный)
- •Список используемой литературы
- •Содержание
- •Кузнецова а.В., Березенко е.А.
- •(Для студентов 3, 4 курсов стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов и 3 курса лечебного факультета)
Аускультация сердца и сосудов
Тоны и их характеристика
сила (соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, или ослабление, усиление с указанием тона и локализации);
тембр (не изменён, бархатный, глухой, хлопающий, металлический и т.п.);
частота (нормокардия, тахикардия, брадикардия);
ритм: правильный, неправильный (экстрасистолия, мерцательная аритмия, маятникообразный ритм, каниклокардия);
количество тонов: не изменено, раздвоение, расщепление, появление дополнительных тонов, ритм галопа, ритм «перепела» и т.п.
Внутрисердечные шумы и их характеристика
отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, пресистолический, диастолический и т.п.;
места максимального выслушивания шумов (эпицентр);
характер (дующий, пилящий, музыкальный и т.д.), сила (резкий, слабый); нарастающий, убывающий;
проводимость шумов (с указанием места проведения);
изменение характера шумов: при перемене положения тела больного и при физической нагрузке.
Внесердечные шумы
шум трения перикарда, характер: нежный, грубый (место выслушивания);
плевроперикардиальный шум трения;
кардиопульмональный.
Сосудистые шумы
шум «волчка», двойной шум Виноградова – Дюрозье, симптом Сиротинина – Куковерова, плацентарный, над брюшной аортой и почечными сосудами.
Ад на обеих руках и бедрах.
ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Осмотр живота
форма: (плоский, «лягушачий живот», втянутый, доскообразный, грушевидный, большой круглый);
симметричность;
участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
наличие перистальтических и антиперистальтических движений, видимых через брюшные покровы (желудочная, кишечная перистальтика);
развитие подкожных венозных анастомозов («голова медузы»);
окружность живота на уровне пупка (в см).
Пальпация живота
Вначале проводится поверхностная ориентировочная пальпация живота и определяется:
болезненность: местная и разлитая или отсутствует;
напряжение брюшной стенки: мягкий или (дефанс) общий и местный;
наличие грыжевых отверстий: пупочное кольцо и по белой линии;
симптом Щеткина – Блюмберга;
обнаружение опухолевых образований.
Затем проводится глубокая скользящая, методическая, топографическая пальпация по Образцову в следующем порядке: ощупывание сигмовидной, слепой кишок, восходящий и нисходящий отделы толстого кишечника, червеобразный отросток. После определения положения нижней границы желудка (методом пальпации, пальпаторно-аускультативным и методом аускульто-аффрикции) пальпируется поперечно-ободочная кишка, желудок, поджелудочная железа.
При глубокой пальпации определяются форма, величина, край, поверхность, консистенция, болезненность, подвижность органа.
Пальпация печени
Характер пальпируемого передненижнего края (острый, закругленный, мягкий, плотный; неровный, ровный) и ее поверхности (гладкая, бугристая).
Пальпация желчного пузыря
Форма, величина, подвижность, его консистенция (мягкая, плотная, бугристая), болезненность. Симптом Курвуазье, Френикус феномен, симптом Образцова – Мерфи.
Пальпация селезенки
Проводится в горизонтальном и боковом положении на правом боку или еще лучше косом (диагональном) положении; определяется: консистенция пальпируемого края, вырезки, бугристость, болезненность, подвижность.
Перкуссия живота
перкуторный звук: (тимпанический, тупой или притупленный) с указанием места локализации;
симптом Менделя;
выявление свободной жидкости в брюшной полости: симптом флюктуации, тупость с изменением локализации в зависимости от положения тела;
границы печени по Курлову;
симптомы: Ортнера, Василенко, Захарьина;
размер селезенки по Курлову.
Аускультация живота
характеристика перистальтики кишечника;
шум трения брюшины;
систолический шум над аортой, над почечными и другими артериями.