История заболевания (Anamnesis morbi)

История болезни должна отражать время начала заболевания и динамику развития всех симптомов (по ведущим жалобам) в хронологическом порядке (по дням, месяцам, годам).

Подробно выясняются:

• возможные причины заболевания (тяжелое нервное напряжение, травмы, погрешности в еде, простуда и др.);

• начало болезни, какие были ее первые клинические проявления, назначаемые в процессе лечения лекарственные препараты с указанием лечебного эффекта; данные дополнительных методов исследования: анализ крови, мочи, рентгенограмм, ЭКГ и др., с изучением амбулаторной карты;

• дальнейшее течение болезни в хронологической последовательности с описанием динамики симптомов и появление новых жалоб, лечения и его эффективности (для хронических заболеваний описывается продолжительность периодов обострения, ремиссий);

• последнее ухудшение состояния (или обострение заболевания), его клиника, какие проводились дополнительные исследования, лечение и его эффективность; причины, послужившие показанием для госпитализации;

• динамика состояния больного за время пребывания его в стационаре до дня курации студентом.

История жизни (Anamnesis vitae)

Общебиографические сведения: место рождения, места жительства, если больной менял их в течение жизни.

Социальный анамнез: семейная обстановка, в которой родился, каким был по счету в семье, материальная обеспеченность семьи, условия питания и др.

Детство (для молодых пациентов): развитие в раннем детском возрасте, школьные годы, когда начал учиться, как проходило учение (легко или трудно было учиться); занимался ли физкультурой в школе, если освобождался от занятий, то по какой причине; общее и специальное образование больного.

Профессиональный анамнез: начало трудовой деятельности, профессиональные вредности в прошлом, условия труда и характеристика рабочего помещения в настоящее время (продолжительность работы, ночная или дневная, сквозняки, температура, наличие вредных веществ, использование выходных дней, отпусков).

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно-гигиенические условия, состав семьи, питание (режим, регулярность, характер пищи).

Акушерско-гинекологический анамнез: начало и характер менструаций (регулярность, длительность, величина кровопотери, болезненность); начало половой жизни, количество беременностей, родов (течение, осложнения), абортов, выкидышей; климактерический период (время наступления, особенности течения).

Страховой анамнез: частота и длительность пользования листком нетрудоспособности (по основному заболеванию); последний листок нетрудоспособности (с какого времени); количество дней по нетрудоспособности за последний год.

Перенесенные заболевания: перечислить все заболевания в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, ранения, контузии, операции, туберкулез; соблюдая деонтологические правила, узнать о психических травмах, венерических заболеваниях.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими, перенесенные инфекционные заболевания.

Трансфузионный анамнез: переливание крови, растворов, инъекции.

Аллергологический анамнез: аллергические проявления в детстве (экссудативный диатез, крапивница); имелась ли в прошлом аллергия (пищевая, лекарственная, химическая).

Хронические интоксикации: курение (с каких лет, количество сигарет или папирос в сутки), употребление алкоголя (с какого возраста, частота), наркотиков.

Н аследственность: написать схему по мужской и женской родословным ветвям с общепринятыми в генетической терминологии условными обозначениями.

мужчины женщины пол неизвестен пробанд

мертворожденные выкидыш фенотипически здоровый

носитель рецессивного признака

брак родственный брак двойной брак бесплодный брак

однояйцовые близнецы двуяйцовые близнецы

умер насильственной смертью умер естественной смертью

дети с уродствами

Заболевания в семье обозначаются первой буквой названия нозологической единицы: П – пневмония, Г – гипертония и т.д. Внизу родословной дается объяснение этому обозначению. ? – состояние здоровья неизвестно, ! – лично осмотрен.

Обследованный больной называется пробандом. Последовательные поколения обозначаются римской цифрой (I, II, и т.д.), проставленной слева. Все родные братья и сестры в схеме располагаются в порядке появления на свет, слева направо и нумеруются арабской цифрой (1, 2, 3 и т.д.).

Семейная родословная

Легенда: III ₆ – пробанд страдает гипертонической болезнью. III ₈ – его сестра,

II ₄ – мать, II ₆ – тетя по материнской линии, а также III _{9, 12} – двоюродный брат и сестра страдают гипертонической болезнью.

Заключение: в родословной выявляется аутосомно-доминантный тип наследования гипертонической болезни.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

(Status praesens communis)

Каждый раздел объективного исследования фиксируется,

даже при отсутствии изменений

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агональное.

Сознание: ясное, помраченное, ступорозное, сопорозное, кома.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (описать, какое).

Телосложение: пропорциональное, непропорциональное.

Конституция: астеническая, нормостеническая, гиперстеническая.

Походка: тяжелая, быстрая, утиная, петушиная, паретическая и др.

Осанка: прямая, гордая, «поза просителя».