1Рання діагностика гострого гематогенного остеомієліту

Хворий на гострий гематогенний остеомієліт скаржиться на різкий біль в кістці, що раптово з'явився, часто в ділянці одного з крупних суглобів. Біль розпираючого характеру; інтенсивність його настільки велика, що хворі кричать, не сплять, щонайменший рух ураженою кінцівкою підсилює біль. Хворі скаржаться на нездужання, головний біль, підвищення температури тіла, пропасницю, втрату апетиту.

чинники,: удар кінцівки або переохолодження, перенесені у минулому ангіни, гнійний фарингіт, наявність каріозних зубів, гнійних процесів (фурункули, панарицій, інфіковані рани або садно і т.д.). Все це може бути джерелом інфекції при гематогенному остеомієліті.

Для встановлення вогнища остеомієліту необхідне обережне постукування над кісткою. Постукування в ділянці п'яткової кістки виявляє больовий синдром за віссю кінцівки. Поява різкого болю в одному з метаепіфізів вказує на локалізацію гострого гнійного запалення в кістці. У пізніші терміни шкірні покриви над ураженою частиною кінцівки стають напруженими, інфільтрованими, а потім гіперемованими. При пальпації визначаються інфільтрати м'яких тканин, болючість і місцева гіпертермія. При порівняльному вимірюванні кінцівок в симетричних ділянках визначається збільшення обсягу ураженої кінцівки, обумовлене наростаючим набряком.

Лікування.

Оптимальним хірургічним методом вважається раннє декомпресивне дренування кістки шляхом нанесення декількох фрезевих отворів в ділянці остеомієлітичного вогнища після розтину м'яких тканин. Через перфораційні канали вводять дренажі у внутрішньокістковий гнійник і здійснюють його активну санацію. Для цього використовують вакуумування або (частіше) тривале промивне дренування розчинами антисептичних препаратів (декасан і ін.), яке продовжують не менше 7-10 діб і припиняють при ліквідації нагнійного процесу і поліпшенні загального стану хворого.

Консервативні лікувальні методи включають антибіотико-, імунотерапію, дезинтоксикаційні заходи, корекцію обмінних процесів і ін. Антибіотикотерапію доцільно проводити остеотропними антибіотиками (лінкоміцин і ін.). Найбільш ефективні внутрішньокістковий і регіонарний (внутрішньоартеріальний і внутрішньовенний) шляхи їх введення.

2Доброякісні пухлини

Доброякісні пухлини

Гістологічно дають незначні відхи­лення від материнської тканини

Експансивний ріст

Ростуть повільно, рівномірно

Не проростають в навколишні тка­нини

Не дають метастазів

Не порушують загальний стан хво­рого

Після хірургічного видалення не дають рецидивів

Можливе самовиліковування

Поверхнево розміщені пухлини мають округлу форму, чіткі контури, безболісні, рухомі, лімфовузли не збільшені.

Клінічно можуть виявлятись ознаками здавлення сусідніх порожнистих органів, великих судин і нервів, інколи порушують функції органів.

Лікування: хірургічне при малігнізації, здавленні органів, при трансформації в злоякісну. Видаляють разом з капсулою в межах здорових тканин.

Варіант 11

1. Хворий К., 42 років, був направлений з поліклініки в хірургічне відділення з діагнозом

Відповідь: оперативне втручання має бути виконане під загальним знеболенням; розтин повинен проходити через ділянку інфільтрату і мати хрестоподібну форму; необхідно висікти всі тканини, ураженні гнійно-некротичним процесом в межах здорових тканин, операцію слід закінчити накладанням пов'язки з комплексною маззю на гідрофільній основі для лікування першої фази ранового процесу (Левомеколь, Нітацид, Офлокаїн, тощо)

2. Хвора Р., 38 років, прийшла на прийом до хірурга зі скаргами на біль та наявність

Відповідь. У хворого гострий задній парапроктит. Теплові процедури в стадії гнійного розплавлення, про що свідчить розм’якшення інфільтрату, категорично заборонені. Хворому показана операція, яка полягає в розкритті та дренуванні гнійного вогнища в параректальній клітковині з обов’язковим висіченням гнійного ходу і внутрішнього отвору, який знаходиться в анальній крипті.

3. Хворому С. виконано оперативне втручання з приводу розлитого гнійного запалення

Відповідь: підвищення температури у хворого за умови повноцінного дренування гнійних ран свідчить про розповсюдження інфекційного процесу за межі первинного вогнища і розвиток загальної гнійної інфекції – сепсису. У даного хворого наявні 3 ознаки синдрому системної відповіді на запалення: гіпертермія, тахікардія, лейкоцитоз.

1ПАРАПРОКТИТ – гнійне запалення тканин довкола прямої кишки

КЛАСИФІКАЦІЯ.

відповідно клітковинним та фасціальним просторам, прилеглим до прямої кишки: 1) підслизовий, 2) підшкірно-підслизовий, 3) сіднично-прямокишковий (ішиоректальний), 4) тазово-прямокишковий (пельвіоректальний), 5) позадупрямокишковий (ретроректальний).

Гнійний хід може розташовуватися досередини від сфінктера (інтрасфінктерний парапроктит), черезсфінктерно (транссфінктерний парапроктит) і зовні від сфінктера (екстрасфінктерний парапроктит).

За локалізацією внутрішнього отвору в одній з відхідникових крипт розрізняють задній, передній, ліво- та правобічний гострі парапроктити.

Клініка:біль в ділянці заднього проходу або прямої кишки, затримка стільця (іноді затримка сечовипускання) за відсутності затримки газів, рідко – пронос внаслідок супутнього гострого проктиту.

Початок гнійних парапроктитів зазвичай гострий. При цьому обмежені інфільтрати, які виникають в перший період захворювання, до переходу в абсцес перебігають з незначними суб'єктивними розладами.

Захворювання зазвичай швидко прогресує. Больові відчуття досягають високої інтенсивності. Біль носить гострий, пульсуючий характер, посилюється в положенні сидячи, русі, напрузі черевного пресу, від будь-якого дотику до ділянки заднього проходу, від кашлю, чхання. Хворий ходить поволі, насилу, розставляючи ноги через біль в ділянці заднього проходу, сидіти може тільки на одній здоровій ділянці сідниці.

Лікування.Перша ж безсонна ніч, безумовно, є підставою для оперативного втручання.

оперативне лікування: а) лікування повинне робитися можливо раніше; б) розрізи повинні бути широкими, такими, що забезпечують адекватний відтік гною; у) не можна пошкоджувати сфінктер.

2Класифікація злоякісних пухлин: Епітеліальні – рак, мезенхімальні - саркома

Клінічні групи

1а- особи з захворюванням, підозрілим на злоякісне.

1б-особи з передпухлинними захворюваннями

2-хворі з злоякісними пухлинами, що підлягають спеціальному хіміотерапевтичному, променевому, гормональному лікуванню

2а--хворі з злоякісними пухлинами, що підлягають радикальному лікуванню

3- хворі з злоякісними пухлинами, після радикального лікування

4-хворі з злоякісними пухлинами, яким показане паліативне або симптоматичне лікування

Види оперативних втручань:

Радикальні – пухлину видаляють разом з органом або частиною його, з ураженими тканинами і обов’язково з реґіонарними лімфовузлами

Паліативні

Симптоматичні( трахеотомія, гастростомія, колостомія)

Варіант 12

1. Мати привела на прийом до хірурга хлопчика 9 років, якого турбує біль в І пальці правої

Відповідь: у хлопчика шкірний панарицій І пальця правої кисті. Гнояк розкривається, відшарований епідерміс видаляється, робиться ревізія на наявність нориці у підшкірну клітковину, накладається пов’язка з антисептиком

2. Хворий Г., 92 років, 2 доби тому був прооперований з приводу глибокої міжм'язової флегмони

Відповідь: Глибока міжм'язова флегмона стегна. Сепсис, поліорганна недостатність.

3. Хвора А., 41 рік, поступила у стаціонар зі скаргами на наявність в поперековій ділянці справа

Відповідь: у хворої доброякісна пухлина правої поперекової ділянки – ліпома. Показано оперативне втручання: видалення пухлини.

1Гідраденіт (hydradenitis) – гнійне запалення апокринних потових залоз.

Гідраденіт викликає в основному золотистий стафілокок, проникаючий через вивідну протоку потової залози.

При обстеженні хворих наголошується хвороблива припухлість — частіше в пахвовій, рідше в паховій або періанальній ділянках (місцях розташування апокринних потових залоз). З анамнезу вдається з'ясувати наявність привертаючих моментів: підвищеної пітливості, недотримання правил гігієни, застосування депіляторіїв, гоління волосся в пахвових западинах.

Захворювання починається гостро, з появи невеликого болючого вузлика, який збільшується в діаметрі до 1-2 см і різко виступає над поверхнею навколишньої шкіри.

При огляді спостерігається припухлість багрово-червоного кольору. Через 10-15 днів в центрі припухлості з'являється розм'якшення, визначається флюктуація, з інфільтрату, що розкрився, починає виділятися вершкоподібний гній. Після відходження гною наступає загоєння з формуванням рубця. Захворювання може рецидивувати.

На відміну від фурункула виступаючий інфільтрат не має фолікулярної пустули і некротичного центру.

Для лікування гідраденіта використовують антибіотики, сульфаніламіди тривалої дії. Проводять імунізацію стафілококовим анатоксином. У пахвовій западині збривають волосся, шкіру протирають спиртом, одеколоном, змащують 3% розчином діамантового зеленого. Застосовують фізіотерапію – струми УВЧ, УФ-опромінення.

При абсцедуванні гідрадениту удаються до хірургічного лікування, розтину абсцесу, видаленню гною. При тривалому безуспішному лікуванні гідраденіта і загрозі розвитку сепсису висікають всю жирову клітковину в пахвовій западині, як при карбункулі.

2Ендогенна інтоксикація при гнійному запаленні – синдром, обумовлений резорбцією бактерійних токсинів, продуктів розпаду тканин при гнійному запаленні, що володіють токсичною дією

Токсикоз супроводжує всі види гнійного запалення, в основі його – резорбція з гнійного вогнища продуктів гнійно-гнильного розпаду тканин. Виникненню токсикозу сприяє наявність у вогнищі некротичних тканин, що не розсмоктуються, розтрощених сухожилків, фасцій, м'язів, кісткових секвестрів, сторонніх тіл – уривків одягу, грунту тощо. При цих станах найбільш виражений процес резорбції .Резорбція відбувається лімфо- і гематогенним шляхом

Діаліз – це метод звільнення колоїдів від кристалоїдів за допомогою виборчої дифузії через напівпроникну мембрану, яка може бути штучною чи природною

Гемофільтрація – метод, при якому діалізуючий розчин узагалі не застосовується, а видалення рідини здійснюється конвекцією, завдяки мембранам з високою гідравлічною проникністю – хайфлаксмембрани.

Гемоанадіафільтрація – метод, при якому застосовуються високопроникливі мембрани, що видаляють середні молекули, слабко зв'язані з білками плазми

Плазмаферез – метод видалення, витягу плазми з наступним заповненням її введенням альбуміну, розчину глюкози, електролітів, донорської плазми, плазмонаповнювачів.

Сорбційні методи. Сутність цих методів полягає в тому, що детоксикаційний ефект досягається шляхом пропущення крові (гемосорбція), плазми (плазмосорбція), лімфи (лімфосорбція), ліквору (лікворосорбція) через спеціальні матеріали, що називаються сорбентами.

вульнеросорбції – лікування ран з використанням сорбентів.

Варіант 13

1. На прийом до хірурга прийшов пацієнт зі скаргами на біль у правій пахвовій ділянці

Відповідь. У хворого правобічний пахвовий гідраденіт в стадії абсцедування.

Лікування слід почати з туалету шкіри в цій ділянці: остригти або поголити волосся, шкіру протерти спиртом, обробити йодонатом. При абсцедуванні гідраденіту проводиться розтин гнояків розрізами над запальними вогнищами паралельно шкірним складкам. Щоб пов'язка щільно прилягала до шкіри, а не провисала, краще всього на пахвову ямку і надпліччя накласти колосоподібну пов'язку.

2. Мати привела на прийом до хірурга хлопчика 13 років, якого впродовж останнього року

Відповідь: у дитини первинно-хронічна форма гематогенного остеомієліту: внутрішньокістковий абсцес Броді.

3. У хворої 20 років, після розтину флегмони стегна рана очистилась, частково виповнилась

Відповідь: дифтерія рани, необхідні консультація інфекціоніста, бактеріологічне дослідження, ізоляція хворої, карантин на 7 днів, обстеження контактних осіб, дезінфекція. Лікування: внутрішньовенне введення 100000 МО ПДС, на фізіологічному розчині натрію хлориду з дексазоном; еритроміцин – до 3 гр на добу, дезінтоксикаційна терапія, серцеві засоби.

1Лімфангоїт (lymphangiitis) – запалення лімфатичних судин. Лімфангоїт зазвичай є вторинним результатом іншого запального процесу (карбункул, флегмона і т. д.). Гострий лімфангоїт поділяється на сітчастий (ретикулярний) і стовбуровий (трабекулярний), а також на поверхневий і глибокий. При сітчастому лімфангоїті вражаються найдрібніші лімфатичні капіляри, при стовбуровому – лімфатичні стовбури. При поверхневому лімфангоїті процес захоплює лімфатичну систему, що знаходиться в шкірі, при глибокому – підлеглі тканини.

КлінікаПри сітчастому лімфангоїті навколо зони запалення з'являється обширне вогнище почервоніння шкіри без чітких меж. При стовбуровому лімфангоїті виразно видно почервонілі ділянки шкіри у вигляді смуг від первинного осередку ураження до центру, до регіонарних лімфатичних вузлів. В ділянці смуг з'являються ущільнення тканин і болючість. Глибокий лімфангоїт, як правило, супроводжується набряком м'яких тканин. Спостерігаються підйоми температури, пропасниця, головний біль, лейкоцитоз.

Лікування. Необхідно ліквідувати основне запальне вогнище, що приводить до лімфангоїту, створити спокій, кінцівку імобілізувати шиною або гіпсовою пов'язкою, на ділянку запалення накласти пов'язку з маззю на гідрофільній основі (Офлокаїн), провести антибіотикотерапію.

2Системна запальна реакція – універсальна реакція, що виявляється (розвивається) у відповідь на різні екстремальні дії: травму, особливо політравму, важкі захворювання, панкреатит, перитоніт тощо. Клінічні симптоми цієї реакції наступні:

• температура тіла >38 або < 36 °С;

• кількість лейкоцитів > 12×10⁹/л або < 4×10⁹/л або кількість незрілих форм > 10%;

• частота пульсу > 90 за 1 хв.;

• частота дихання > 20 в 1 хв.

Сепсис -загальна неспецифічна реакція організму, яка спричиняється різними збудниками і виникає на тлі зміненої реактивності організму.

Для розвитку сепсису необхідно: збудник інфекції, первинне вогнище, реактивність організму

Класифікація:

За видом збудника: стафілококовий, стрептококовий, анаеробний, бактероїдний, змішаний

За локалізацією первинного вогнища: урологічний, гінекологічний, отогенний, пупковий

За клінікою: блискавичний, гострий, підгострий, рецидивуючий, хронічний.

За часом розвитку: ранній(до 2 тиж.), пізній

За клініко-морфологічними ознаками: септицемія, септико піємія.

Типи реакції організму: гіперергічна, нормоергічна, гіпоергічна

Варіант 14

1. На прийом до лікаря прийшов військовослужбовець, який скаржиться на біль в правій стопі

Відповідь. У хворого інфіковані подряпини II-III пальців правої стопи, що ускладнилися стовбуровим лімфангоїтом тилу стопи і паховим серозним лімфаденітом. Військовослужбовця слід госпіталізувати, провести туалет подряпин, накласти пов'язки з антисептиками. У перші дні показаний ліжковий режим з піднесеним положенням правої нижньої кінцівки, антибіотикотерапія, вітамінотерапія.

2. Хвора В., 70 років, госпіталізована з діагнозом абсцедуючий фурункул правого передпліччя

Відповідь: хворій показано виконання хірургічної операції: розкриття та дренування фурункулу. Якщо в післяопераційному періоді за умови повноцінного дренування гнійної рани залишаться 2 і більше ознак синдрому системної відповіді на запалення, можна стверджувати, що у хворої сепсис.

3. Хворий 81 року, звернувся зі скаргами на різкій біль у животі. Біль виник раптово через

Відповідь. У хворого тромбоз мезентеріальних судин. Показана резекція змертвілої петлі кишечнику.

1Профілактика правця: Найефективнішим методом попередження захворювання є активна імунізація правцевим анатоксином (АП-а).

(планова) імунізація передбачає три щеплення адсорбованою коклюшково-дифтерійну правцевою вакциною (АКДП–в)

Екстрена профілактика правця включає первинну хірургічну обробку рани та одночасну специфічну імунопрофілактику, показана при:

-травмах с порушенням цілісності шкіри та слизових оболонок;

-відмороженнях та опіках (термічних, хімічних та ін.) ІІ-ІІІ-IV ступеню;

-проникних пошкодженнях шлунково-кишкового тракту;

-поза госпітальних абортах та поза госпітальних пологах;

-гангрені або некрозі будь якого етапу, абсцесах;

-укусах тварин;

Особливу увагу слід приділяти:

-всім ранам військового часу та всім вогнепальним ранам;

-всім ранам одержаним при сільськогосподарських та транспортних травмах.

-ранам забрудненим землею, вуличною пилюкою, кишковим вмістом, слиною;

-ранам, що містять чужорідні тіла;

-ранам з великою кількістю нежиттєздатних тканин

2 Сепсис -загальна неспецифічна реакція організму, яка спричиняється різними збудниками і виникає на тлі зміненої реактивності організму.

Для розвитку сепсису необхідно: збудник інфекції, первинне вогнище, реактивність організму. .Діагноз сепсису має ґрунтуватись:виявлення первинного септичного вогнища ,хар-на клінічна симптоматика, дані посівів крові.

Лабораторна діагностика:

Обов'язкова: Тригодинна температура,Аналіз крові загальний (тромбоцити), Аналіз сечі, Погодинний діурез, Біохімія: К⁺, Na⁺, білірубін, АСТ, АЛТ, креатинін, сечовина, загальний білок і протеїнограма, протромбін, фібриноген, фібриноліз, Бактеріоскопія мазка з рани, Мікробіологічне дослідження крові (2 проби) на стерильність, сечі, виділень з рани, при ШВЛ – посіви бронхіального виділення катетера і дренажу, що видаляється., Дослідження кишкової флори на дисбіоз

Апаратні методи :УЗД органів черевної порожнини,УЗД серця (патологія клапанів), Rö-графія грудної клітки.

Об'єм оперативного втручання повинен включати: максимально повну некректомію, адекватне дренування вогнища, переважно двопросветними трубками. Доцільна установка внутрішньосудинних катетерів для регіонарної терапії.

До початку антибіотикотерапії необхідно отримати результати не менше 2-х посівів.

Принцип антибіотикотерапії – деескалаційний.

Перший етап деескалаційної антибактеріальної терапії – максимально ранній (емпіричний) початок лікування найбільш ефективним антибіотиком або їх комбінацією. Доцільне використання таких препаратів, як карбапенеми, цефалоспорини IV покоління, фторхінолони.

Другий етап – перша корекція терапії. Здійснюється через 18-36 годин на підставі етіотропних даних баклабораторії (наявність виду збудника).

Третій етап – повторна корекція – на 3-4 день, після отримання даних про чутливість мікрофлори до антибіотиків.

Варіант 15

1. У хірургічне відділення госпіталізований хворий 34 років зі скаргами на біль у вказівному

Відповідь: швидше за все, підшкірний панарицій у хворого ускладнився кістковим, що частіш за все обумовлено малим розтином, недостатньою ревізією рани, поганим дренуванням. Необхідно виконати рентгенографічне дослідження пальця

2. У хворої 20 років, після розтину флегмони стегна рана очистилась, частково виповнилась

Відповідь: дифтерія рани, необхідні консультація інфекціоніста, бактеріологічне дослідження, ізоляція хворої, карантин на 7 днів, обстеження контактних осіб, дезінфекція. Лікування: внутрішньовенне введення 100000 МО ПДС, на фізіологічному розчині натрію хлориду з дексазоном; еритроміцин – до 3 гр на добу, дезінтоксикаційна терапія, серцеві засоби.

3. У приймальне відділення лікарні доставлений хворий через 40 хв. після незначної травми

Відповідь: у хворого можливий патологічний перелом на фоні туберкульозного ураження хребців

1Газова гангрена – патологічний процес, який спричиняється анаеробними клостридіями і має своєрідний перебіг. Ознаки: відсутність запальної реакції, набряк, газоутворення, змертвіння тканин, важка інтоксикація.

Етіологія: бактерії роду клостридії: Perfringens,Oedematiens, Hystoliticum, Septicum

Клініка:хворі скаржаться на раптовий гострий біль, набряк(давить повязка, гіпс), токсичний стан

Спочатку шкіра бліда, потім – мармурова, фіолетові, бронзові плями, пухирці з геморагічною рідиною, під час пальпації визначають крепітацію, при перкусії – тимпаніт

Класифікація: емфізематозна, набрякова, гнилісна, флегмонозна, тканинно-розплавляюча

Лікування комплексне, хірургічне лікування передбачає широкий розріз фаціальних піхов, апоневрозів, розкриття м’язових фаціальних футлярів та перегородок, у разі поширення процесу – ампутація або екзартикуляція.

Використовують протигангренозну сироватку, дезинтоксикація, антибактеріальна терапія.

Вакцино профілактика – введення асоційованих вакцин - поліанатоксинів

2ВІЛ-інфекція – захворювання, яке викликано вірусом імунодефіциту люди­ни; характеризується повільно-прогресуючим дефектом імунної системи, що призводить до загибелі хворого від вторинних уражень (інфекційних і пух­линних процесів) описаних як синдром набутого імунодефіциту (СНІД) або від підгострого енцефаліту.

Запобігання ВІЛ-інфікуванню хірургів ґрунтується на таких засадах:

-Підвищена настороженість лікаря щодо ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

-Запобіжні заходи професійної експозиції:

а) бар'єрні засоби захисту;

б) зменшення ймовірності професійної експозиції — "дистантна хірургія".

-Своєчасне виявлення випадків професійної експозиції, якщо такі трап­ляються.

-Запобігання наслідкам контакту з біологічними середовищами паці­єнта — постекспозиційна профілактика.

НАРК

обстеження має ґрунтуватися на активному виявленні об'єктивних стигм наркоманії (слі­дів ін'єкцій, існування бактерійних колекторів, ознак хронічної персистувальної септицемії, каріозних зубів), специфічного психосоматичного ста­тусу (утрата гігієнічних навичок, деморалізація та десоціалізація особис­тості, апатія, депресія, лабільність психіки, зниження інтелекту, звуження кола інтересів), а також побутових атрибутів наркоманії (використані шприци, наркотичні речовини тощо).

Часто основним мотивом звертання наркоманів за медичною допомо­гою є маніфестація абстинентного синдрому через відсутність наркотич­них речовин або недоступність шляхів їхнього введення (запальні процеси у місцях звичного ін'єктування наркотика). У такому випадку пацієнти де­монструють так званий синдром барона фон Мюнхаузена – висловлюють скарги та анамнез, що можуть імітувати різні, у тому числі хірургічні хво­роби, метою яких є отримати знеболювання наркотичним препаратом.