1Визначення абсцесу, флегмони, хірургічна тактика
Абсцес - місцеве відмежоване скупчення гною в тканині.
Флегмона - невідмежоване гнійне запалення сполучної тканини. На відміну від абсцедування, розвиток флегмони не супроводжується формуванням піогенної капсули і відбувається більш стрімко та злоякісно.
Хірургічне лікування абсцесів здійснюється трьома способами.При сприятливих анатомічних умовах- малоінвазивні втручання у вигляді пункцій з евакуацією гною та черезшкірним дренуванням. Частіше доводиться виконувати втручання шляхом розкриття та дренування через відповідний операційний доступ. В окремих випадках допускається висічення абсцесу з піогенною капсулою в межах здорових тканин.
Основний метод лікування флегмон - оперативний. На відміну від втручань при абсцесах, операції при флегмонозних гнійних процесах більші за об'ємом і полягають в широких розтинах, евакуації ексудату, висіченні некротичних тканин та дренуванні. Для флегмон характерна відсутність природних демаркаційних зон у вигляді піогенних капсул. Тому під час операцій, нерідко, необхідно створювати перепону на шляху гнійного процесу з допомогою додаткових розтинів на межі здорових та патологічно змінених тканин.
2Кістково-суглобовий туберкульоз
Збудником туберкульозу є туберкульозна паличка (mycobacterium tuberculosis), яка була відкрита Р. Кохом у 1882р.
Інфікування людини відбувається повітряно–краплинним або травним шляхом. У деяких випадках, можливе проникнення туберкульозної палички при ушкодженні шкіри і слизових оболонок бо через інфіковану плаценту
Потрапивши в тканини туберкульозна паличка викликає запальну реакцію. Розвивається туберкульозний горбик (tuberculum). Він складається з гігантських клітин Пирогова – Лангханца, туберкульозних мікобактерій і епітеліальних клітин, оточений лімфоцитами.
Особливістю кісткового туберкульозу є виникнення специфічного остеомієліту, що локалізується в метафізах і епіфізах трубчастих кісток, де і розвивається казеозний розпад. У кістках утворюються порожнини з м'якими округлими секвестрами, що нагадують “шматки цукру”. Виділяють синовіальну, фунгозну і кісткову форми суглобного туберкульозу. Для синовіальної форми характерна ексудація із синовіальних оболонок суглоба
Кісткова форма суглобного туберкульозу характеризується картиною первинного оститу на тлі реактивного запалення суглоба. Це приводить до контрактури суглоба і появи нориць, а також патологічних вивихів.
Клініка.
Місцеві симптоми (біль, обмеження функцій, деформація ураженої кінцівки, порушення постави, атрофія м'язів) виявляється після закінчення тривалого часу
Загальна симптоматика в початковій стадії захворювання виражена слабко. У хворих спостерігається лише субфебрильна температура, повільно наростає слабість і анемія
У постартритичній стадії відзначаються деформація суглобів, хребта і кінцівок, можливі патологічні переломи і вивихи. Притуберкульозному спондиліті процес може перейти на спинний мозок, що може привести до парезу чи до паралічу.
Лікування
заходи : загальні і місцеві
У комплекс заходів входять: повноцінне харчування, аеро- , клімато– і геліотерапія, трудотерапія, лікувальна фізкультура, гемо- і хіміотерапія.
З хірургічних методів застосовують пункції і розкриття абсцесу, суглобні резекції, ампутації, кісно–суглобні пластинки, імобілізуючі й ортопедичні операції, що коригують
Варіант 6
1. Хворий О., 62 роки, звернувся до терапевта з приводу болю в правому підребір’ї, спині
Відповідь: у хворого рак головки підшлункової залози, механічна жовтяниця
2. Пацієнт з психічними розладами проковтнув декілька монет (50 копійок). Скарг не подає
Відповідь. Потрібне динамічне спостереження в умовах стаціонару. Для контролю просування монет в динаміці потрібно виконувати оглядову рентгенографію черевної порожнини. Оперативне лікування буде показано лише у випадку виникнення перитоніту на фоні можливої перфорація кишки (що в подібних випадках трапляється вкрай рідко) або при тривалій затримці у ШКТ (небезпека пролежня і перфорації).
3. Хвора, 73 років, поступила в хірургічне відділення через 15 діб від початку захворювання
Відповідь: Попередній діагноз: пандактиліт V пальця правої кисті. Флегмона гіпотенору? Тендовагініт згинача V пальця.
Додаткові методи дослідження: рентгенографія правої кисті, діагностична пункція ділянки гіпотенору, загальний аналіз крові, аналіз крові на цукор, загальний аналіз сечі, ацетон сечі.
Ураховуючи, що дана пацієнтка хворіє на цукровий діабет ІІ типу і має вік 73 роки, буде необхідним виконання оперативного втручання - екзартикуляція V пальця правої кисті. При виявленні гною при пункції або в піхві сухожилля підчас операції буде необхідним розкриття флегмони гіпотенору.
До загальноприйнятого комплексу лікування необхідно включити засоби корекції рівня цукру (інсулінотерапія), а також ті, що покращують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію (реополіглюкін, трентал, ксантінола нікотинат, тощо).
1Остеомієліт (Osteomyelitis) – інфекційне захворювання, що характеризується запаленням кісткової тканини із залученням до патологічного процесу кісткового мозку, компактній частині кістки, окістя і нерідко навколишніх м'яких тканин.
Остеомієліт – захворювання поліетіологічне, викликається різними неспецифічними збудниками гнійної інфекції, серед яких частіше зустрічаються стафілококи.
Класифікація остеомієлітуI. За етіологією:
неспецифічний;
специфічний.
II. Залежно від шляху інфікування:
1гематогенний;
2негематогенний: а) травматичний; б) вогнепальний; в) контактний; г) операційний.
III. За клінічним перебігом:
1гематогенний: а) гострий (токсична, септикопіємічна, місцева форма); б) первинно-хронічний; в) вторинно хронічний;
2негематогенний: а) гострий, б) хронічний
2злоякісні пухлини, особливості росту: швидкий ріст внаслідок безконтрольного розмноження клітин, незалежність розмноження клітин, анаплазія(втрата диференціювання), інфільтративний ріст
Виділяють 2 типи росту: ендофітний і екзофітний(пухлина росте в просвіт органа)
Клінічно злоякісні пухлини бугристі, щільні, малорухомі або не рухомі, спаяні з сусідніми тканинами, не мають капсули.
Злоякісні пухлини
Гістологічно дають різкі, атипові відхилення, незрілі форми – аплазія материнської тканини
Інфільтраційний ріст
Ростуть швидко, агресивно
Проростають і ушкоджують навколишні тканини
Як правило метастазують
Визивають різкий упадок сил, кахексію
Після хірургічного видалення часто дають рецидиви
Варіант 7
1. На прийом до хірурга прийшла 53-літня жінка із скаргами на свербіж і печіння шкіри на ІІІ
Відповідь: у хворої швидше за все має місце еризипелоїд ІІІ пальця лівої кисті, шкіряна форма. Це захворювання необхідно диференціювати із шкірним, підшкірним та суглобовим панарицієм, ексудативною еритемою, артритом. Хворій показане консервативне лікування.
2. В районну лікарню з місця дорожньо-транспортної пригоди доставлено троє хворих
Відповідь: Первинна хірургічна обробка рани, застосування антибіотико терапії, ведення полівалентної протигангренозної сироватки 30000 МО після проби за Безредко, правцевий анатоксин, протиправцеву сироватку або протиправцевий людський імуноглобулін за схемою.
3. Хворий Г., 58 років, звернувся до Вас зі скаргами на слабкість, відчуття важкості
Відповідь: у хворого потрібно запідозрити рак шлунку. З метою уточнення діагнозу виконуються фіброгастродуоденоскопія, рентгенографія шлунку, легень, ультразвукове дослідження печінки, пальцеве дослідження прямої кишки
1фурункул – гостре гнійно- некротичне запалення волосяного фолікула, сальної залози і прилеглої підшкірної жирової клітковини. Лікування: обробляють 70% етиловим спиртом. З фурункулом обличчя – негайна госпіталізація. Проводять загальне та місцеве лікування, антибіотико терапію. У разі абсцедованих фурункулів показане хірургічне розкриття абсцесу.
Карбункул – гостре поширене гнійно- некротичне запалення декількох волосяних фолікулів і сальних залоз з утворенням загального інфільтрату і некрозу шкіри, підшкірної клітковини внаслідок тромбозу судин. Лікування : обов’язкова госпіталізація. Обсяг операції полягає в адекватній нефректомії до життєздатних тканин. Післяопераційне лікування: застосування протеолітичних ферментів, поетапна нефректомія, стимуляція імунітету, дезінтоксикаційна терапія.
2Некроз (змертвіння) - загибель клітин, тканин або органів в живому організмі.
Причини некрозу
Чинники, що безпосередньо спричиняють Н: механічні, фізичні, хімічні, біологічні
Чинники, що опосередковано спричиняють Н:
критичне зменшення кровообігу в артеріях при тромбозі, емболії, тривалому спазмі, ендартерііті, атеросклерозі, діабетичній макроангіопатії, травмі артерії, зовнішньому стисненні , недостатності кровообігу. , порушення відтоку крові по венах , різке зменшення і уповільнення кровообігу
зміни судиної стінки ,розлади трофічної іннервації , порушення метаболізму ,утворення виразки в ділянці пухлини
Клініка некрозу
Місцева симптоматика:
прямі ознаки - зміни кольору, щільності та еластичності тканин, зниження температури шкіри, розлади рухів і чутливості
непрямі ознаки - реактивні зміни навколо розташованих утворень, наприклад ознаки перитоніту при гангрені кишечнику на ґрунті тромбозу мезентеріальних судин або гнильна емпієма плеври при гангрені легень.
Загальна симптоматика – інтоксикація, ПОН.
Загальні принципи лікування некрозу
-Лікування причинного захворювання
-Некректомія (ампутація, екзартикуляція, резекція, екстирпація).
-Покращення загального стану організму: детоксикація, антибіотикотерапія, імунокорекція, корекці (підтримка) ф-ції життєвоважливих органів і систем.
Варіант 8
1. В поліклініку звернувся чоловік 35 років зі скаргами на помірний біль в ділянці нігтьової
Відповідь: у хворого кістковий панарицій ІІ пальця правої кисті. Показане оперативне втручання (секвестрнекректомія) з використанням в післяопераційному періоді закритого методу лікування.
2. До лікаря звернувся хворий з наявністю горба. Скаржиться на "набрякання" у верхній третині
Відповідь: у хворого може мати місце напливний "холодний" абсцес правого стегна туберкульозного ґенезу; необхідно виконати додаткові інструментальні методи дослідження: рентгенографію органів грудної клітини, реакцію Манту, комп'ютерну томографію хребта.
3. У пацієнтки 38 років у верхньому зовнішньому квадранті правої молочної залози хірург
Відповідь: у хворої швидше за все має місце рак молочної залози, необхідно виконати УЗД молочної залози, при потребі пункція з гістологічним дослідженням біобтату, мамографія
1 панарицій – гостре гнійне запалення тканин долонної поверхні шкіри, підшкірної жирової клітковини, кісток, суглобів, сухожиль
Класифікація: Шкірний, Нігтьовий, Підшкірний, Сухожильний, Кістковий гострий і хронічний, Суглобовий, Кістково-суглобовий, Пандактиліт
Методи діагностики
Облігатні: анамнез, дослідження зон болючості, визначення крепітації
Рекомендовані : рентгенографія,бактеріологічне дослідження
Факультативні: термографія, фістулографія
Лікування
Серозно-інфільтративна стадія - Консервативне: загальна і місцева антибіотикотерапія, іммобілізація
Гнійно-некротична стадія - Оперативне лікування: розкриття гнояка, некректомія, дренування, крайова резекція нігті,перфорація нігтя,видалення нігтя, ампутація