Прогностическое значение чсс у больных ибс
Взаимосвязь ЧСС и ИБС была установлена давно хотя не во всех исследованиях эта связь была четко показана. Среди представителей негроидной расы никакой подобной взаимосвязи ЧСС и ИБС выявлено не было. Во Фремингемском исследовании(24,70) частота ИБС корелизовала с повышением ЧСС у 9070 лиц без ССЗ в течение 20 лет, но положительная ассоциация наблюдалась только у мужчин. Более того, при учете др. факторов риска ИБС эта связь не подтверждалась. Помимо вышеупомянутых исследований были проведены 2 довольно больших исследования в некоторых не было обнаружено связи между ЧСС и частой ИБС. Как известно, одним из наиболее частых проявлений ИБС является стабильная стенокардия (СС). Главное и наиболее типичное проявление СС – загрудинная боль сжимающего характера, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, выходе на холод, ходьбе против ветра, а в покое – после обильного приема пищи (особенно, при одновременном приеме алкоголя). Этот тип стенокардии называется «стабильной стенокардией напряжения». В возникновении приступа стенокардии исключительно небольшое значение имеет ЧСС. Повышение ЧСС (при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении) ведет к двум принципиальным явлениям: во-первых, происходит увеличение потребления миокардом кислорода (что в условиях сужения коронарных артерий становится недостаточным), во-вторых – снижается кровоток в субэндокардиальных зонах миокарда, в которых не в норме снабжение кровью происходит в меньшей степени, нежели в субэпикардиальных зонах (рисунок 5). Приток крови к миокарду происходит преимущественно во время диастолы, а снижение ЧСС приводит к увеличение продолжительности диастолы: это может повысить приток крови к ишемизированному миокарду (28, 29). Снижение ЧСС могло бы так же уменьшить коронарное «обкрадывание» путем снижения потребности в кислороде прилежащих неишемизированных участков (30, 31). В конечном итоге снижение ЧСС может уменьшить потребность в кислороде непосредственно ишемизированного миокарда устраняя дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью в нем. В различных публикациях далеко не всегда указываются величины ЧСС к которым следует стремиться при лечении больных СС. Однако не лишне заметить, что в отечественных рекомендациях посвященных диагностике и лечению СС (23), эти величины ЧСС указаны вполне определенно 55 -60 уд/мин т.о., если в настоящее время достаточно ясно к какой величине ЧСС при лечении СС надо стремиться, то в не поля зрения врачей остаются такие вопросы, как прогностическая ценность величины ЧСС у больных с различными формами ИБС (как изолированной, так и в сочетании с АГ или метаболическим синдромом). Более того, назначение ЧСС как одного из показателей функционирования ССС стали обращать внимание лишь после проведения ряда эпидемиологических исследований и, прежде всего, Фремингемского исследования (24).Долгосрочная прогностическая значимость ЧСС в покое у больных с предполагаемой или подтвержденной ИБС изучалась в исследовании CASS (13) и последуещем анализе (14) в исследование вошло 24959 больных с диагнозом ИБС у которых диагноз ИБС был подтвержден при проведении коронароангиографии. Больные наблюдались в среднем 14,7 лет. Для суммации взаимодействия различных факторов риска и сердечно – сосудистых осложнений весь массив наблюдавшихся пациентов был разбит на квинтели ( 5 равных промежутков) по величине ЧСС (до 62 уд/мин, 63 – 70, 71 – 76, 77 – 82, 83 уд/мин и более). Исходная характеристика больных уже сама после себя дала ряд интересных данных. Прежде всего, средний возраст больных был выше в квинтилях с более низкой ЧСС. В квинтилях с высокой ЧСС чаще наблюдались лица с гиперлипидемией, имеющие АГ и сахарный диабет, а так же курильщики. Фракция выброса была ниже у больных с высокой ЧСС. Анализ общей смертности показал, что даже с учетом возраста, пола, АГ, СД, курение, величины фракции выброса в степени поражения коронарных артерий, физической активности, а так же особенностей проводимого лечения у лиц с ЧСС 77 – 82 уд/мин отмечался высокий риск смерти от всех причин. Очень высокий риск смерти от всех причин наблюдался в группе лиц с ЧСС в покое более 83 уд/мин было так же выявлено что высокая ЧСС в покое (более 83 уд/мин является не только мощным предиктором сердечно – сосудистой смертности, но и предиктором времени до повторной госпитализации по поводу стенокардии и острой сердечной недостаточности.
ИБС с возрастом не линейно эволюционирует, и разрыв бляшки является главным патофизиологическим механизмом, лежащим в основе прогрессирования коронарного атеросклероза приводя к стенозу коронарных артерий и острому коронарному синдрому (37, 38). На момент проведения исследования о котором сейчас пойдет речь, уже было известно, что разыв бляшки является мультифакторным процессом, включающим местное воспаление, гемодинамический стресс и гиперхолестеринемию. Существует предположение, что разрыв бляшки может быть так же вызван повышением ЧСС, так как острый коронарный синдром связан со специфическими ситуациями, такими как эмоциональный стресс, пробуждение и физическая активность. Исследование было ретроспективным и включало 106 больных, которым приводилось 2 коронарные ангиографии на протяжении 6 -8 месяцев : 53 с разрывом бляшки ко времени второй ангиографии и 53 без признаков разрыва бляшки важными для этого образа явились следующие выводы:
по сравнению с контролем пациенты с разрывом бляшки имели значительно большую встречаемость АГ, более высокие исходные уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), более низкие исходные уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), значительно более высокие систолическое и диастолическое АД, а так же повышенную ЧСС к моменту второй ангиографии.
Средняя ЧСС и количество пациентов с ЧСС > 80 уд/мин были значительно выше в группе с разрывом бляшки.
Вероятность разрыва бляшки была выше в группе со средней ЧСС > 80 уд/мин и снижалось при назначении адреноблокаторов
Взаимосвязь между ЧСС и летальностью характеризовалась с помощью модели пропорционального риска с коррекцией на наличие СН и др. показателей, которые оказались значимыми предыдущих мультивариантных анализах продолжительность наблюдения составила 1 год. Как внутрибольничная смертность, так и смертность после выписки из стационара возрастали с повышением ЧСС. Смертность в течение 1 года после выписки так же возрастала в соответствие с максимальной ЧСС в отделении ИБС и ЧСС при выписке. ЧСС при поступлении оказалось значимым предиктором смертности в течение 1 года в модели пропорционального риска Сох.