Прогностическое значение чсс в общей популяции
В последние два десятилетия ХХ века увеличился интерес к прогностическому значению ЧСС. Наблюдения различных авторов показали, что увеличение ЧСС является маркером повышенного риска смертности (в том числе и от всех причин). Например, Levy et al. (60) еще 50 лет назад установили, что смерть от сердечно – сосудистых катастроф встречалась намного чаще у лиц с ЧСС более 100 уд/мин. Эпидемиологические исследования, включая проспективное Фремингемское (2, 24) исследование (начатое в 1948 г.), выявили, что с повышением ЧСС происходит увеличение показателя общей и внезапной смерти (рисунок 2). В частности, у мужчин (но не у женщин) высокая частота пульса (более 84 уд/мин) была связана с трехкратным увеличением показателя внезапной смерти в сравнении с лицами, ЧСС которых не превышала 68 – 75 уд/мин (2). Обращается внимание на то, что медленный ритм обладает антифибрилляторным эффектом, в связи с чем прямую и независимую связь между ЧСС в покое и ожидаемой продолжительностью жизни трудно опровергнуть.
Исследование Fremingham (15) показало, что прогностическое значение ЧСС было отмечено первоначально у мужчин с артериальной гипертензией, позволяя предположить синергизм таких факторов, как ЧСС и артериальное давление, в развитии сердечно - сосудистых осложнений. При составлении методики исследования ЧСС в покое определяли с помощью ЭКГ и разделяли пациентов на 4 группы в зависимости от значений ЧСС. ЧСС1 <60 уд/мин, ЧСС2 60 -80 уд/мин, ЧСС3 81 – 100 уд/мин, ЧСС4 >100 уд/мин. Оценивали смертность в группах с различной ЧСС, возраст, пол. Важно знать, что у мужчин и у женщин относительный риск общей и сердечно – сосудистой смертности определяли с учетом возраста и других факторов риска. У мужчин высокая ЧСС была ассоциирована с общей и сердечно – сосудистой смертностью. У мужчин, при сравнении с группой ЧСС1, относительный риск сердечно – сосудистой смертности составил:
1,35 (95% ДИ от 1,01 до 1,80) в группе ЧСС2
1,44 (95% ДИ от 1,04 до 2,00) в группе ЧСС3
2,18 (95% ДИ от 1,37 до 3,47) в группе ЧСС4
При этом взаимосвязь ЧСС с сердечно – сосудистой смертностью у мужчин:
Была наиболее выражена при анализе смертности от ИБС, но не цереброваскулярных заболеваний;
Не зависела от возраста и наличия артериальной гипертензии;
Зависела от уровня пульсового давления: у пациентов с пульсовым давлением>65 мм рт. ст. повышенная ЧСС не ассоциировалась с повышением сердечно – сосудистой смертности.
Большим событием для медицинской общественности явилась публикация масштабного отечественного эпидемиологического исследования, которое было проведено в России сотрудниками ГНИЦ профилактической медицины (8). Целью работы было изучение ЧСС с точки зрения влияния на смертность от ССЗ и смертность от всех причин в выборке российских мужчин и женщин. Материалом для данной работы послужили результаты одномоментных и когортных исследований, проводимых в разные годы в Государственном научно – исследовательском центре профилактической медицины Минздрава Российской Федерации по единому протоколу (исследование российских липидных клиник MONICA). Протокол исследования, включал информацию о стандартных социально – демографических характеристиках, поведенческих привычках, измерении АД и ЧСС, сердечно – сосудистом анамнезе, антропометрии и ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях, подробно описан ранее (56, 57). Анализировались данные 10 109 мужчин и 4668 женщин в возрасте 35 лет и старше, принимавших участие в упомянутых выше исследованиях. Время наблюдения составило максимально 27 лет (в среднем 18 лет) и 22 года (в среднем 16 лет) для мужчин и женщин соответственно. Наблюдались достоверные положительные ассоциации между высокой ЧСС и АД, общим холестерином, триглицеридами, наличием артериальной гипертонии, стенокардии напряжния и ИБС как у мужчин, так и у женщин. У мужчин были выявлены положительные ассоциации между высокой ЧСС и потреблением алкоголя и куреним, в то время как у женщин – противоположные. В обеих половых группах ЧСС не зависела от возраста и индекса массы тела. Средние уровни ХС ЛПВП не были зависимы от ЧСС в группе женщин, и наблюдалась слабая U-образная зависимость в группе мужчин, однако у лиц с ЧСС больше 80 уд/мин были зарегистрированы наиболее высокие значения ХС ЛПВП. При многофакторном анализе общей смертности у мужчин были включены возраст, курение в настоящее время и в прошлом, уровень образования, употребление алкоголя, общий холестерин, триглицериды и ХС ЛПВП, индекс массы тела, наличие гипертонии и ИБС, оказалось, что при коррекции на все включенные в анализ факторы сохраняется прямая зависимость между ЧСС и общей смертностью, то есть чем выше ЧСС, тем выше смертность(рисунок 3).Также наблюдалось некоторое увеличение смертности от всех причин уже при ЧСС 77 – 79 уд/мин. При ЧСС выше 80 уд/мин риск умереть увеличивался на 30% для мужчин и женщин. При анализе взаимосвязи ЧСС и смертности от ССЗ с коррекцией на все факторы риска была выявлена такая же зависимость, что и от общей смертности для мужчин. У женщин наблюдалось увеличение смертности от ССЗ более чем в 1,5 раз уже при ЧСС выше 77 уд/мин. Анализ выживаемости продемонстрировал, что ожидаемая продолжительность жизни у мужчин 35 лет с частотой пульса выше 80 уд/мин на 7 лет меньше, чем при ЧСС в покое, не превышающей 60 уд/мин. Данные об ожидаемой продолжительности жизни и сердечно – сосудистой выживаемости для женщин 35 лет таковы: женщины с ЧСС выше 80 уд/мин живут на 3,2 года меньше, чем те, у кого ЧСС менее 60 уд/мин. Таким образом, анализ выживаемости у женщин продемонстрировал те же тенденции, что были получены при анализе относительного риска. Авторы отмечают, что анализ выживаемости у женщин в зависимости от ЧСС несколько затруднителен, так как объем выборки не демонстрировал возможности полноценного анализа.
В когортном исследовании (16) анализировали очень большую популяцию 19386 человек в возрасте от 40 до 69 лет, которым проводили плановое диспансерное обследование в клиническом центре в 1974 – 1977 годах в Париже. Это исследование было разработано для того, чтобы осветить вопросы, возникшие после предыдущих эпидемиологических исследований, в которых оценивалась роль ЧСС как предиктора сердечно – сосудистой и общей смертности:
Взаимосвязь повышенной ЧСС и смертности от сердечно – сосудистых причин не была показана в популяции женщин;
Не было известно, является ли ЧСС существенным маркером риска сердечно – сосудистой смертности независимо от возраста;
Дискутировался вопрос о том, является ли ЧСС значимым предиктором сердечно – сосудистой смертности независимо от таких факторов, как артериальная гипертензия и дислипидемия.
В Выше упомянутом (16) исследовании у женщин ЧСС не оказывала влияния на сердечно – сосудистую смертность, однако повышенная ЧСС являлась важным предиктором смертности от несердечно – сосудистых причин. После завершения исследования неясным оставалось, является ли отсутствие взаимосвязи повышенной ЧСС и сердечно – сосудистой смертности у женщин следствием относительно низкого уровня смертности, что привело к погрешностям в анализе, либо следствием других причин. Однако главный вывод этого исследования заключается в том, что мультивариантный анализ показал: повышенная ЧСС является независимым предиктором смертности с учетом всех главных факторов сердечно – сосудистого риска, в особенности артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена.
В другом аналогичном когртном исследовании (32), проведенном в Италии, изучали 2533 мужчин в возрасте от 40 до 69 лет.ЧСС в покое определили с помощью ЭКГ и разделали на категории:< 60 уд/мин, 60-69 уд/мин, 70-79 уд/мин, >90 уд/мин. Далее оценивали систолическое АД, курение, индекс массы тела, диабет, общий холестерин. Диагностируемые ССЗ включали случаи цереброваскулярных заболеваний и инфаркт миокарда. Продолжительность наблюдения составила от 4 до 13 лет. Оценивалась смертность в группах с различной ЧСС. Из 2533 наблюдаемых мужчин (24457 человеко-лет) умерли 393. ССЗ в структуре смертности составили 38%. Риск смерти постоянно возрастал по мере увеличения показателей ЧСС. Стандартизированы с учетом возраста относительный риск смертности в последней группе по сравнению с первой группой составил:
2,38 (95% ДИ, 1,71 – 3,36) для общей смертности
2,29 (95% ДИ, 1,22 – 4,32) для смертности от сердечно – сосудистых причин
2,43 (95% ДИ, 1,59 – 3,82) для смертности от других причин
По сравнению с мужчинами с ЧСС < 60 уд/мин, мужчины с ЧСС > 90 уд/мин имели повышенный риск общей смертности от сердечно – сосудистых и других причин. Подобные результаты были получены и после коррекции с учётом возраста, систолического АД, курения, ИМТ, форсированного объема выдоха, диабета, и предшествующих ССЗ. Авторы подчеркивают, что ЧСС в покое – это маркер дисбаланса автономной нервной системы, который может приводить к развитию атеросклероза и нарушению ритма (33). Т.о., не следует недооценивать роль тахикардии в клинической практике. Для мужчин среднего возраста ЧСС является важным независимым предиктором общей смертности, смертности от сердечно – сосудистых и других прични. Это легко регистрируемый и модифицируемый параметр, который, таком образом, может быть полезен при первичной и вторичной профилактике сердечно – сосудистых осложнений.
Когортное исследование было проведено и в Японии (34). 8800 мужчин и женщин в возрасте более 30 лет были включены в исследование методом рандомизации участников Национального обследования в 1980году. Исследование проводилось в 4 центрах превентивной медицины и эпидемиологии в Японии. ЧСС в покое определяли с помощью ЭКГ и разделали на категории:< 60 уд/мин, 60 -65 уд/мин, 66-73 уд/мин,>74 уд/мин. Оценивали следующие факторы риска: альбумин сыворотки крови, гиперхолистеринемия, артериальная гипертензия, возраст, диабет. Изучали смертность в группах с различной ЧСС. За время наблюдения отмечено 1606 смертельных исходов (35 % вследствие ССЗ) У мужчин среднего возраста( 30-59 лет) в группе наиболее высокой ЧСС наблюдался повышенный риск смертности вследствие сердечно – сосудистых причин (ОР, 2,55; 95% ДИ 1,22 – 5,31) и повышенный риск общей смертности (ОР, 1,45; 95%ДИ 1,06 – 2,00). У женщин среднего возраста в группе с наиболее высокой ЧСС наблюдались повышенный риск смертности от ССЗ (ОР, 2,41; 95%ДИ 1,04 – 5,59) и риск общей смертности (ОР, 1,94; 95%ДИ 1,26 – 3,01). В общей популяции отмечалась выраженная прямая корреляция между ЧСС в покое и ИБС и СН, но не инсультом. Эти взаимосвязи не были подтверждены в популяции лиц старше 60 лет. Следует особо отметить, что большинство исследований выявивших взаимосвязь между высокой ЧСС и общей смертностью, смертностью от сердечно – сосудистых и других причин, было выполнено на западных популяциях. Исследование Okamura и соавторов показывает, что, несмотря на различие образа жизни (35), ЧСС в покое является важным предиктором отдаленной смертности и в популяции Японии. Другое совпадение – это ассоциация ЧСС в покое с наличием ИБС и СН, но не с инсультом. Причина, по которой ИБС и СН рассматривалась совместно в данном анализе, заключается в том, что до недавнего времени японские врачи слишком часто использовали термин «СН» для описания причины смерти. С тех пор как данные по летальности стали получать из базы данных «Национальная Статистика Жизни», некоторые случаи смерти могли быть классифицированы по другому, а смертность вследствие ИБС, т.о., недооценена.Т.о., высокая ЧСС в покое является независимым предиктором отдаленной смертности в общей популяции Японии, значительно коррелирует с наличием ИБС и СН, но не с инсультом. У пожилых лиц высокая ЧСС в покое не была ассоциирована с сердечно – сосудистой смертностью. ЧСС в старшей возрастной группе подвергается влиянию различных предшествующих заболеваний и т.о., представляется сложным интерпретировать взаимосвязь между ЧСС и смертностью в данной возрастной категории.