2. В моче при формах АИГА, протекающих с выработкой гемолизирующих аутоантител (гемолизинов), определяют гемоглобин и гемосидерин, так как гемолиз протекает внутрисосудисто. Моча имеет темную (вплоть до черной) окраску.

3. При симптоматических формах АИГА можно также полу­чить информацию, обусловленную основным заболеванием: опухолью, гемобластозом, диффузным заболеванием соединительной ткани, поражением пе­чени и пр.

4. В анализе крови

• нормальный цветовой показатель (низкий при талассемии);

• ретикулоцитоз;

• увеличение числа эритрокариоцитов в костном мозге (более 25 %);

• повышение содержания непрямого билирубина в сыворотке

• повышение содержания железа в сыворотке;

• наличие в моче гемосидерина (при некоторых формах с внутрисосудистым гемолизом);

• повышение содержания свободного гемоглобина в плазме (при внутрисосудистом гемолизе);

Пример анализа крови.

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
2,5*10¹²		90			1,0						14%
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сигментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
6,5		2						3	63	22	10

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз ______________________________________пойкилоцитоз ___________________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения________________

СОЭ ___30_ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец ____________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. ____________________________________

Постгеморрагические анемии

Характеризуется уменьшением количества эритроцитов и гемоглобина за счет уменьшения массы циркулирующей крови.

Основной причиной развития данного варианта анемий являются острые кровопотери различной локализации.

Причинами острой кро­вопотери являются различные внешние травмы, сопровождаю­щиеся повреждением крупных сосудов, или кровотечения из внутренних органов (желудочно-кишечные, легочные, маточные, геморроидальные и др.).

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии складывается из собственно анемических симптомов, связанных с гипоксией, и развития коллапса.

Изменения со стороны крови возникают не сразу после кровопотери, а спустя день-два, что объясняется своеобразным характером компенсации при острых кровопотерях.

• Непосредственно после кровопотери и в течение 1-го дня показатели красной крови не снижаются («скрытая анемия») в связи с рефлекторным уменьшением общего сосу­дистого русла и компенсаторным поступлением в кровоток де­понированной крови. Это так называемая «рефлекторная фаза - компенсации».

• Через 1 – 2 дня возникает «гидремическая фаза компенсации», выражающаяся в обильном поступлении в крово­ток тканевой жидкости и восстановлении первоначального объ­ема сосудистого русла. В этой фазе уже констатируется ане-мизация.

• Спустя 4 – 5 дней после кровопотери возникает ретикулоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов и умеренный тромбоцитоз. Это «костномозговая фаза компенсации», наступающая в результа­те повышения содержания эритропоэтинов в сыворотке крови. Таким образом, различные гематологические сдвиги при пост­геморрагической анемии объясняются наличием последователь­ных фаз компенсации при острых кровопотерях.

В пунктате костного мозга увеличивается количество эритроидных элементов (до 30 – 40 %) с нормальным и даже уско­ренным процессом созревания. Соотношение лейко/эритро достигает 1:1.

Основные признаки анемии при уменьшении массы эритроцитов: нормохромная анемия; ретикулоцитоз; тромбоцитоз (нередко); нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вплоть до метамиелоцитов и миелоцитов; клинические проявления острой кровопотери (мелена, маточное кровотечение и др.); нарушения гемодинамики (тахикардия, снижение АД, одышка); возможные клинические проявления основного заболевания (язвенная болезнь, цирроз печени и др.).

Пример анализа:

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
2,5*10¹²		90			1,0			130			1,2%
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
4,0		2						6	60	24	8

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз ______________________________________пойкилоцитоз ___________________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения________________

СОЭ ___30_ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец ____________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. ____________________________________

ГИПОПЛАСТИЧЕСКАЯ (АПЛАСТИЧЕСКАЯ) АНЕМИЯ

Сущность гипопластической (и апластической) анемии состоит в резком угнетении костномозгового кроветворения, что сопровождается снижением количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Известна также пар­циальная форма гипопластической анемии с угнетением образования только эритроцитов.

Этиология. К резкому угнетению костномозгового кроветворения приво­дят различные причины:

1) внешние факторы, оказывающие миелотоксическое действие (ионизи­рующая радиация, цитостатические препараты, различные химические веще­ства, лекарственные средства);

2) внутренние причины (эндогенные): влияние токсических веществ при уремии, гипотиреозе и др.

3) идиопатические формы, когда не удается выявить никаких причин раз­вития анемии.

Патогенез. Механизм развития гипоплазии костного мозга окончательно не выяснен. Предполагают, что возникает повреждение клетки-предшествен­ника миелопоэза. Содержание гемопоэтических веществ (железо, витамин В₁₂, эритропоэтин) не снижается, однако они не могут быть использованы крове­творной тканью.

При парциальной гипопластической анемии предполагается аутоиммуниый механизм развития, так как обнаруживаются антитела к ядрам кле­ток красного ростка.

Клиническая картина.

Можно выделить три основных синдро­ма:

• Анемический: повышенная утомляемость, слабость, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек

• Геморрагический: проявляется различными кровотечениями (но­совыми, маточными), развитием кровоподтеков.

• Септико-некротический некрозы слизистых оболочек, высокая лихорадка, различные воспалительные заболевания (пневмония)

• Печень и селезенка обычно не увеличены, но при обнаружении антител к эритроцитам (аутоиммунная форма болезни) могут определяться умеренная спленомегалия, а также легкая желтушность кожи и склер вследствие наличия гемолитического компонента

Анализ крови

• Выраженная анемия Содер­жание гемоглобина снижается до 20 – 30 г/л.

• Нормохромная.

• Содержание ретикулоцитов сни­жено, что свидетельствует о гипорегенераторном состоянии костного мозга.

• Характерна выраженная лейкопения, гранулоцитопения (до 200 в 1 мкл). Со­держание лимфоцитов не изменено.

• Количество тромбоцитов снижается иног­да до нуля.

• Значительно увеличивается СОЭ (до 30 – 50 мм/ч).

В костном мозге уменьшено количество миелокариоцитов, увеличено число лимфоцитов, тучных и плазматических клеток. Мегакариоциты могут полностью отсутствовать. При гистологическом исследовании костного мозга обращает внимание почти полное исчезновение костномозговых элементов и замещение их жировой тканью.

Б/Х ан. крови

Содержание железа сыворотки у большинства больных увеличено, насы­щение трансферрина железом практически 100 %.

Диагностика. Распознавание апластической анемии основывается на ис­ключении ряда заболеваний, обусловливающих панцитопению и подтвержде­нии самого факта панцитопении (в периферической крови и костном мозге). Необходима дифференциальная диагностика с острым лейкозом и метастазами рака в костный мозг.

Диагноз апластической (гипопластической) анемии формируется с учетом следующих компонентов: 1) определение характера анемии (в данном случае апластическая); 2) характер течения (острый, подострый, хронический); 3) наиболее выраженнные синдромы (геморрагический, септико-некротический) и осложнения.

Пример анализа:

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
1,5*10¹²		40			0,9			20			0,1
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
1,5								3	32	57	8

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз ______________________________________пойкилоцитоз ___________________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения________________

СОЭ ___40_ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец ____________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. ____________________________________

Агранулоцитоз

Термином «агранулоцитоз» именуется клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением или полным исчезновением гранулоцитов в крови.

• Несмотря на существование различных клинико-гематологических вариантов гипопластического состояния, изменения крови при них в большей части случаев одинаковы (типа панцитопении).

• Общими для всех форм являются однотипные нарушения костномозгового кроветворения, характеризующиеся ослаблением темпа размножения кровяных клеток и торможе­нием процесса их созревания.

Таким образом, термин «гипопластические состояния крове­творения» можно считать вполне правомерным, поскольку он объединяет различные по этиологии клинико-морфологические синдромы, которые характеризуются глубоким угнетением кост­номозгового кроветворения. В этих случаях следует придержи­ваться принципа нозологической дифференциации, так как вхо­дящие в указанную группу отдельные заболевания (агрануло­цитоз, геморрагическая алейкия, гипопластические анемии) отличаются характерной клинической симптоматологией и оп­ределенными изменениями со стороны кроветворения.

Пример анализа крови

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
4,45*10¹²		126			0,9
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сигментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
1,5								1	10	60	29

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз _________________________ пойкилоцитоз _______________________________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения________________

СОЭ _35______ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец __________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. ____________________________________

Схема: Ориентировочная схема диагностического поиска при анемии

Анемии: ЖДА – железодефицитные; ЖПА – железоперераспределительные; СА – сидероахрестические; В₁₂-ДА– В₁₂-дефицитные; ФДА – фолиеводефицитные; ГА – гемолитические; ГАт – гемолитические (талассемии); АКН – при костномозговой недостаточности; ОЖСС – общежелезосвязывающая способность

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Гемобластозы представляют собой опухолевые заболевания кроветвор­ной ткани. Их подразделяют на две большие группы – лейкозы и гематосаркомы.

Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Опухолевые клетки легко выходят в периферическую кровь, давая характерную гематологическую картину.

Лейкозы могут протекать в трех вариантах: со значительным увеличением числа патологических клеток в периферической крови (лейкемическая форма), с умеренным увеличением (сублейкемическая форма) и без заметного лейкемического сдвига при нормальном или пониженном количестве белых кровяных элементов в крови (алейкемическая форма).

Гематосаркомы – опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.

Все лейкозы делятся на

• острые

• хронические на основании не клинической харак­теристики, а морфологических особенностей опухолевых клеток, составляю­щих субстрат лейкоза.

При острых лейкозах субстратом опухоли являются так называемые бластные клетки, при хронических – созревающие и зрелые клетки.

К хрониче­ским лейкозам лимфопролиферативной природы следует отнести и формы, при которых опухолевые клетки секретируют патологический белок парапротеин (парапротеинемические гемобластозы: миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей).

Гематосаркомы в зависимости от типа клеток, составляющих опухоль, делятся на

• лимфогранулематоз (с обязательным присутствием клеток Бере­зовского-Штернберга и Ходжкина)

• нелимфогранулематозные (неходжкинские) лимфомы.

Среди нелимфогранулематозных лимфом в зависимости от морфологии опухолевых клеток выделяют лимфоцитарные (зрелоклеточные), лимфобластные (малодифференцированные) и гистиоцитарные (ретикулосаркомы).

Этиология. Причины гемобластозов окончательно не ясны. Мужчины бо­леют чаще, чем женщины (3:2), у детей и лиц пожилого и старческого возра­ста гемобластозы встречаются чаще, чем у лиц зрелого возраста. Установлен ряд факторов, влияющих на частоту заболевания гемобластозами.

1. Радиационный фактор: ионизирующая радиация в атмосфере, облуче­ние по поводу различных заболеваний, применение радиоактивных изотопов.

2. Химический фактор: бензол и другие токсические вещества, в том чис­ле лекарственные препараты цитостатического действия (метатрексат, хлорбутин, азатиоприн, циклофосфан и др.), прочие медикаменты (бутадион, левомицетин и др.)

3. Наследственные хромосомные дефекты.

4. Обменные нарушения: изменение обмена триптофана (лейкозогенное действие метаболитов триптофана).

5. Вирусный фактор (в частности, вирус Эпштейна - Барра).

Все указанные факторы имеют значение при определенных формах гемобластозов, однако несомненное их участие в происхождении заболевания в ка­ждом конкретном случае не установлено.

Патогенез. Предполагается, что этиологический фактор повреждает ДНК кроветворной клетки, нарушает генетический код и приводит к безостановоч­ному размножению и нарушению дифференциации той или иной разновидно­сти клеток. В соответствии с этим представлением в настоящее время обще­признанной является клоновая теория патогенеза гемобластозов, как и опухолей вообще. Лейкозные клетки представляют собой клон, потомство одной мутировавшей клетки. Полагают, что мутация происходит почти не­прерывно, однако мутировавшие клетки уничтожаются системой фагоцити­рующих макрофагов или иммунными силами организма. Можно предпола­гать, что для развития опухоли, в том числе и гемобластоза, необходимо сочетание мутации клеток и ослабления иммунной защиты. Дальнейшее рас­пространение опухоли осуществляется путем метастазирования этих клеток по кроветворной системе. Предполагается также, что гемобластозы происхо­дят из клеток 1-го и 2-го класса схемы кроветворения. Иначе говоря, родона­чальником опухолевого процесса кроветворной ткани чаще всего является клетка-предшественник миелопоэза или лимфопоэза.

Другой патогенетической особенностью многих гемобластозов является постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое термином «опухолевая прогрессия».

Опухолевая прогрессия выражается следующими явлениями:

1) угнетение нормального кроветворения;

2) наступление «бластного криза» (смена дифференцированных опухолевых клеток недифференциро­ванными);

3) появление способности лейкозных клеток расти вне органов кро­ветворения;

4) уход лейкозных клеток из-под контроля цитостатических препаратов;

5) неодинаковые свойства лейкозных клеток в разных очагах лейкозной пролиферации.

Эти проявления опухолевой прогрессии находят свое клиническое выра­жение при гемобластозах.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ

В основе выделения острого лейкоза (ОЛ) лежит не временной фактор (длительность течения болезни), а морфологические особенности опухолевого субстрата – значительное увеличение содержания бластных клеток в костном мозге и появление их в периферической крови. Таким образом, диагноз остро­го лейкоза может быть поставлен только на основании гематологического исследования.

Классификация. Выделяют следующие основные формы острого лейкоза:

1) острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ);

2) острый миелобластный лейкоз (ОМЛ);

3) острый монобластный (миеломонобластный) лейкоз (ОМоЛ);

4) острый промиелоцитарный лейкоз (ОПрЛ);

5) острый эритромиелоз (ОЭМ);

6) острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ).

Приведенная классификация ОЛ основана на морфологических, главным образом цитохимических, свойствах бластных клеток. Следует подчеркнуть, что надежных клинических критериев, позволяющих дифференцировать формы ОЛ, не существует, хотя ряд симптомов может чаще встречаться при определенных формах ОЛ.

Бластные клетки при всех ОЛ характеризуются крупными размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся нежно-сет­чатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплаз­ма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета, с еди­ничными мелкими гранулами или без грануляции.

Клиническая картина. Проявления ОЛ могут быть весьма многообразны­ми, в связи с чем их можно представить в виде следующих «больших» синдромов:

1. Синдром опухолевой интоксикации: повышение температуры тела, сла­бость, потливость, снижение массы тела. Наличие указанных жалоб дает ос­нование для предположения об инфекционных заболеваниях (сепсис, туберку­лез и др.), системных заболеваниях соединительной ткани, хронических лейкозах, лимфомах, в том числе лимфогранулематозе, других опухолях.

2. Синдром лейкемической пролиферации:

• увеличением лим­фатических узлов, чаще шейных, с одной или с обеих сторон, плотноватой консистенции, безболезненных (характерно для ОЛЛ);

• нерезко выраженным увеличением селезенки: селезенка плотноватая, безболезненная или слегка чувствительная, выступает из-под реберного края на 3 – 6 см;

• увеличением печени: плотноватая, чувствительная, пальпируется на 2 – 4 см ниже реберно­го края.

• поражение других органов (легкие, кожа, миокард, желудок, кишечник, почки, мозговые оболочки и др.).

• при поражении кожи обнаруживают плотноватые инфильтраты на коже розоватого или светло-коричневого цвета, обычно множественного характера (лейкемиды).

• при поражении легких наблюдаются явления бронхиальной обструк­ции (ослабление дыхания, удлинение выдоха, сухие хрипы), очаговые инфильтративные изменения (притупление перкуторного звука, ослабление дыхания или жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы). Однако отличить специфиче­ский лейкозный пневмонит от бактериальной пневмонии, нередко осложняю­щей ОЛ, бывает трудно.

• при поражении миокарда выявляется небольшое расширение границ сердца, тахикардия, глухие тоны сердца, в тяжелых случаях – явления сер­дечной недостаточности.

• при поражении желудочно-кишечного тракта при физикальном исследовании может проявляться болезненностью при пальпации в эпигастрии.

• При поражении ЦНС (нейролейкоз) обнаруживают ригидность заты­лочных мышц, симптом Кернига, нарушение функции черепных нервов, сни­жение мышечного тонуса и другие симптомы.

Все эти явления дают основание подозревать не ОЛ, а скорее самостоя­тельное заболевание того или иного органа.

3. Анемический (гипоксически-циркуляторный) синдром: слабость, головокружение, «мелькание мушек» перед глазами, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль, шум в ушах и другие жалобы циркуляторно-гипоксического характера. Эти жалобы могут дать основание предположить любую форму анемии (железодефицитные, В₁₂-дефицитные, гемолитические, апластические и др.).

4. Геморрагический синдром (кровоточивость слизистых оболочек, кожные геморрагии и др.) характерны кожные геморрагии петехиально-пятнистого характера

Нередко больные связывают появление жалоб с перенесенным «гриппом» или респираторным заболеванием. В анамнезе может быть указание на кон­такт с различными мутагенными факторами (лучевая терапия, воздействие химических веществ, радиация, прием цитостатических препаратов и др.).

Диагноз может быть поставлен лишь морфологически по наличию опухо­левых бластных клеток в крови и костном мозге.

Стадии течения:

I. Начальная – может быть оценена только ретроспек­тивно.

II. Развернутая – с клиническими и гематологическими проявлениями бо­лезни:

1) первая атака;

2) рецидив болезни;

3) второй рецидив и т.д.

III. Терминальная – отсутствие эффекта от цитостатической терапии, уг­нетение нормального кроветворения.

Фазы болезни:

а) алейкемическая (без выхода бластных клеток в кровь);

б) лейкемическая (с выходом бластных клеток).

Исследовании периферической крови и пунктата костного мозга.

1) наличие в крови опухолевых бластных клеток (бластемия). Эти клетки обнаруживают в мазках крови в количестве от 5 - 10 до 80- 90 %.

2) в пунктате костного мозга, об­наруживают значительное повышение содержания бластных клеток (от 30 % до тотального бластоза).

лихорадкой неясного генеза и увеличением селезенки.

3) анемия обычно нормохромного и макроцитарного типа, усиливается по мере прогрессирования заболевания и рассматривается как проявление уг­нетения нормального кроветворения. Реже развивается аутоиммунная гемоли­тическая анемия с умеренной желтухой, лихорадкой, ретикулоцитозом, повы­шенным содержанием непрямого билирубина в крови, положительной пробой Кумбса. Эта форма анемии может наблюдаться во всех стадиях ОЛ, иногда даже как дебют заболевания.

4) количество лейкоцитов лейкемическая, сублейкемическая, алейкемическая формы.

Лейкоцитарная формула при ОЛ - в периферической крови бластные и зрелые клетки нет промежуточных форм (лейкемоидное зияние).

5) проявлением вытеснения нормального кроветворения является тромбоцитопения, которая в той или иной степени сопутствует ОЛ и нарастает по мере прогрессирования процесса.

6) СОЭ нормальная или умеренно повышенная.

Пример анализа:

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
2,5*10¹²		90			1,0			150
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сигментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
100				50				1	25	16	6

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз _________________________ пойкилоцитоз _______________________________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения________________

СОЭ __30___ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец ____________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. ____________________________________

Поражение других органов. С этой целью производят пункцию костного мозга, увели­ченных лимфатических узлов, селезенки, печени, инфильтратов кожи, увели­ченного яичка.

Диагностика. Распознавание ОЛ основывается на обнаружении бластных клеток в крови или костном мозге. При любом неясном или затянувшемся за­болевании необходимо производить исследование крови, лишь оно может вы­явить признаки ОЛ. Если при исследовании периферической крови получены неоднозначные данные, необходимо произвести стернальную пункцию или трепанобиопсию костного мозга.

Прогноз. В процессе лечения могут быть достигнуты:

1. полная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компенсация без признаков лейкозной инфильтрации селезенки, печени и других органов, нормальный или близкий к норме анализ крови, в пунктате костного мозга количество бластных клеток не превышает 5 %, в общее количество лимфоидных и бластных клеток не более 40 %);

2. частичная клинико-гематологическая ремиссия (клиническая компенса­ция или улучшение, небольшие изменения в крови с увеличением зрелых кле­ток, исчезновением или резким уменьшением числа бластных клеток в крови и пунктате костного мозга);

3. выздоровление (состояние полной клинико-гематологической ремиссии с безрецидивным течением на протяжении 5 лет и более).

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Три формы хронических лейкозов: эритремия, миелолейкоз и лимфолейкоз — наиболее часто встречающиеся опухолевые заболевания системы крови.

Эритремия

Эритремия является миелопролиферативным заболеванием, хроническим, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтрофильных лейкоцитов и тромбоци­тов.Источник опухолевого роста – клетка-предшественник миелопоэза.

Этиология заболевания неизвестна.

Патогенез. В основе заболевания лежит лейкозная пролиферация всех трех ростков кроветворения – красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основной суб­страт опухоли — созревающие в избыточном количестве эритроциты. По­являются очаги кроветворения в селезенке и печени. Увеличенное количество эритроцитов и тромбоцитов в периферической крови снижает скорость крово­тока, повышает вязкость и свертываемость крови, что обусловливает появле­ние ряда клинических симптомов.

Классификация. Учитывают стадию течения процесса, вовлечение в пато­логический процесс селезенки и последующей трансформации эритремии в другие заболевания системы крови.

Стадия I – начальная: содержание гемоглобина на верхней гра­нице нормы, небольшое увеличение массы циркулирующих эритроцитов, селе­зенка увеличена незначительно или без изменений. АД нормальное или слегка повышено, очаговая гиперплазия костного мозга в трепанате из подвздошной кости.

Стадия II – развернутая:

фаза А без миелоидной метаплазии селезенки (простой вариант плеторы без спленомегалии). Тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга. Отсутствие экстрамедуллярного гемопоэза;

фаза Б с миелоидной метаплазией селезенки. Большой миелопролиферативный синдром: панцитоз в периферической крови, в костном мозге имеется панмиелоз с очаговым миелофиброзом или без него, миелоидная метаплазия селезенки с фиброзом или без него.

Стадия III – терминальная: перерождение доброкачественной опухоли в злокачественную (миелофиброз с анемизацией, хронический миело­лейкоз, острый лейкоз).

Клиническая картина. Эритремия проявляется двумя большими син­дромами.

Плеторический синдром обусловлен увеличенным содержанием эритроци­тов, а также лейкоцитов и тромбоцитов (плетора – полнокровие).

Состоит из:

1) субъективных симптомов, головные боли, головокружения, нарушение зрения, стенокардические боли, кожный зуд - который появляется после приема водных процедур. Этот симптом наблюдается у 55 % больных в развернутой стадии и объясняется гипер­продукцией базофилов и гистаминемией. Аналогична природа крапивницы, наблюдающейся у 5 – 7% больных, эритромелалгия (внезапное возникновение гиперемии с си­нюшным оттенком кожи пальцев рук, сопровождающееся резкими болями) возможны чувство онемения и зябкость конечностей.

2) изменений сердечно-со­судистой системы, проявляются в изменении окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек по типу эритроцианоза, особенности окраски слизистой оболочки в месте перехода мягкого неба в твердое (симптом Купермана), АГ, развитии тромбозов, реже кровоточиво­сти. Помимо тромбозов, возможны отеки голеней и стоп с локальной гипере­мией и резким жжением (эритромелалгия). Нарушения кровообращения в артериальной системе могут приводить к тяжелым осложнениям: острому инфаркту миокарда, инсультам, нарушению зрения, тромбозу почечных артерий.

3) умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, резкое замедление СОЭ.

Миелопролиферативный синдром обусловлен гиперплазией всех трех рост­ков кроветворения в костном мозге и экстрамедуллярно.

Он включает: 1) субъективные симптомы, 2) гепатомегалию и (или) спленомегалию,

1. К субъективным симптомам относятся слабость, потливость, повыше­ние температуры тела, боли в костях, чувство тяжести или боли в левом под­реберье (вследствие спленомегалии).

2. Увеличение селезенки объясняется не только миелоидной метаплазией органа (появление очагов экстрамедуллярного кроветворения), но и застоем в ней крови. Реже наблюдается увеличение печени.

Анализ периферической крови

1) Эритроцитоз, увеличение со­держания гемоглобина и показателя гематокрита. ЦП-N

увеличение ретикулоцитов.

2) Лейкоцитоз. При исследовании лейкоцитарной формулы обнаруживают нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

3) Тромбоцитоз

4) Костный мозг (трепанобиопсия) - наличие в трепанате тотальной трехростковой гиперплазии кост­ного мозга с преобладанием эритропоэза, замещение жировой ткани красным костным мозгом.

5) Гистохимическое исследование выявляет по­вышенную активность щелочной фосфатазы нейтрофилов.

6) Замедление СОЭ.

7) В пунктате селезенки – очаги миелоидной метаплазии органа

Пример анализа

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
6,5		196			1,1			450			12%
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сигментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
20,0	3	2						3	64	24	4

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз _________________________ пойкилоцитоз _____________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения___________

СОЭ ___1____ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец _________________________

Осложнения:

1) сосудистые тромбозы (мозговых, коронарных, пери­ферических артерий);

2) геморрагический синдром: кровотечения после малых оперативных вмешательств (экстракция зуба), из сосудов желудочно-кишечно­го тракта, геморроидальных узлов, что обусловлено плохой ретракцией кро­вяного сгустка вследствие изменения функциональных свойств тромбоцитов;

3) эндогенная урикемия и урикурия (вследствие повышенной гибели клеток на ядерных предстадиях их созревания), что проявляется симптомами мочека­менной болезни и подагрического артрита.

Причины развития симптоматических эритроцитов:

1) генерализованная тканевая гипоксия (легочная патология, заболевания сердца, гемоглобинопа­тии, ожирение и т. д.);

2) паранеопластические реакции (опухоли почек, опухо­ли коркового и мозгового вещества слоя надпочечников, гипофиза, яичников, сосудистые опухоли, опухоли других органов);

3) ишемия почек (стеноз почеч­ной артерии, гидронефроз, поликистоз и другие аномалии почек);

4) неуста­новленные причины (заболевание ЦНС, портальная гипертония).

Относительные эритроцитозы наблюдаются при эксикозах (обезвожива­ние вследствие поноса, рвоты, повышенной потливости и пр.).

Дифферен­циальная диагностика основывается на учете всей клинической картины.

В сложных случаях необходимо исследовать содержание эритропоэтина в кро­ви: при эритремии оно повышается.

Комплекс лечебных мероприятий при эритремии

Основные направления терапии	Лечебные средства и мероприятия
Ликвидация плеторы	Кровопускания, дезагреганты
Борьба с миелоидной пролиферацией	Цитостатическая терапия
Лечение исходов болезни:
Миелофиброз	Цитостатики, гемотрансфузии, спленэктомия
Острый лейкоз	Полихимиотерапия
Хронический миелолейкоз	Цитостатическая терапия
Лечение осложнений:
Сосудистые тромбозы	Антикоагулянты, дезагреганты
Портальная гипертензия	Салуретики, антагонисты альдостерона

Хронический миелолейкоз

Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – хронически протекающее миелопролиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образова­ние гранулоцитов, являющихся субстратом опухоли. Источник опухоли – клетка-предшественник миелопоэза.

Этиология. Причиной патологического роста клеток считается мутация клетки-предшественника миелопоэза (частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывается обнаружением у больных ХМЛ патологи­ческой Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного рядов. Ph-хромосома является частым клеточным маркером, подтверждающим происхождение всего патоло­гического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то, что лейкозными являются все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ наблюдается безграничный рост, как правило, только одного ростка – гранулоцитарного. Существенно повышается продукция и мегакариоцитов (тромбоцитов).

Классификация. Заболевание закономерно проходит в своем развитии две стадии – моноклоновую и поликлоновую. Этому со­ответствуют три стадии хронического миелолейкоза в клиническом отображе­нии:

- начальная – миелоидная пролиферация костного мозга + небольшие изменения в крови без явлений интоксикации;

- развернутая – выраженные клинико-гематологические проявления (ин­токсикация продуктами распада лейкозных клеток, увеличение печени и се­лезенки, миелоидная пролиферация костного мозга + изменения в крови);

- терминальная (соответствует развитию поликлоновой опухоли) – рефрактерность к проводимой цитостатической терапии, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних орга­нов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения).

Для терминальной стадии ХМЛ характерно развитие так называемых бластных кризов – появление в периферической крови бластных клеток (до 30 – 90 %), в связи с чем заболевание приобретает черты острого лейкоза. Ча­ще всего в костном мозге и периферической крови бластный криз характери­зуется появлением миелобластов, однако могут встретиться и недифференци-руемые бластные клетки. Одновременно происходит значитель­ное угнетение тромбоцитопоэза, развивается геморрагический синдром.

Клиническая картина. Клинические проявления ХМЛ могут выражаться большими синдромами.

Миелопролиферативный синдром (обусловлен миелоидной пролиферацией костного мозга) включает:

а) общие симптомы, вызванные интоксикацией, разрастаниями лейкозных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени), оссалгии.

б) увеличение печени и селезенки;

в) лейкемические инфильтраты в коже;

г) характерные изменения в костном мозге и периферической крови.

Синдром, обусловленный осложнениями:

а) геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие наруше­ния прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза);

б) гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные по­ражения кожи и подкожной клетчатки), обусловленные резким снижением ак­тивности иммунитета;

в) мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов).

При исследовании периферической крови обнаружи­вают:

1. лейкоцитоз, (ко­личество лейкоцитов колеблется в широких пределах) с появлением в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты); Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них ферментов из­менены: снижена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, нарушена способность к фагоцитозу.

2. имеется базофильно-эозинофильная ассоциация.

3. в ранних стадиях болезни возможно обнаружение гипертромбоцитоза, в дальнейшем – тромбоцитопения.

4. развитие нормоцитарной, нормохромной анемии, связанной в основном с вытеснением лейкозным клоном крас­ного ростка кроветворения, можно наблюдать в развернутой клинико-гематологической стадии. В терминальной стадии анемия становится еще более выраженной.

5. ускорение СОЭ

При исследовании костного мозга

1. обнаруживают миелоидную пролифе­рацию костного мозга, нормальный миелопоэз полностью замещен патологи­ческим клоном.

2. В "мазке костного мозга преобладают гранулоциты: соотно­шение лейкоциты/эритроциты достигает 10:1, 20:1 за счет увеличения гранулоцитов.

3. Если в периферической крови высокий тромбоцитоз, в костном мозге отмечается большое количество мегакариоцитов.

При пункции увеличенной селезенки

обнаруживается преобладание миелоидных клеток.

Диагностическими критериями заболевания являются:

1. лейкоцитоз более 20 - 10³ в 1 мкл крови;

2. появление в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобласты и промиелоциты) и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты);

3. миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиопсии);

4. снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед.);

5. обнаружение Ph-хромосомы в кроветворных клетках;

6. расширение плацдарма кроветворения (по данным сцинтиграфии ко­стей);

7. увеличение размеров селезенки и печени.

ХМЛ следует дифференцировать от так называемых лейкемоидных реак­ций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, раз­личные инфекции, почечная недостаточность и пр.). По определению А. И. Воробьева (1985), лейкемоидная реакция – это «изменения в крови и ор­ганах кроветворения, напоминающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы, но не трансформирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи».

При лейкемоидной реакции наблюдается высокий лейкоцитоз, в перифериче­ской крови появляются незрелые нейтрофилы, однако базофильно-эозинофильная ассоциация не обнаруживается.

Дифференциальный диагноз основы­вается на выявлении основного заболевания (рак, туберкулез и пр.), а также на повышении активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее сни­жения при ХМЛ). При стернальной пункции для лейкемоидной реакции ха­рактерно увеличение содержания миелоцитов, однако Ph-хромосома никогда не определяется.

Прогноз. Длительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3 – 5 лет, у отдельных больных достигает 10 лет и более.

Профилактика. Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая со­стоит в предупреждении обострений болезни (поддерживающая терапия, ис­ключение инсоляции, простудных заболеваний и пр.).

Пример анализа

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
2,9		78			1,0			80			0.1%
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сигментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
70,0	4	5		4	1	4	5	9	51	14	3

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз _________________________ пойкилоцитоз _____________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения___________

СОЭ _66______ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец _________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. __________________________

Хронический лимфолейкоз

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) – хронически протекающее лимфопро-лиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образова­ние морфологически зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли. Однако эти лимфоциты функционально неполноценны, что проявляется в на­рушении иммунной системы, повышенной склонности к аутоиммунным реак­циям и инфекционно-септическим заболеваниям.

Этиология. В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследствен­ная предрасположенность и нарушения иммунологической реактивности. Ис­точник опухоли – клетка-предшественник лимфопоэза. В большинстве случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, однако в ряде случаев – Т-лимфоциты и 0-лимфоциты.

Выделяют патогенетические особенности ХЛЛ:

1) отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (большая редкость бластного криза в терминальной фазе);

2) нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток или

он встречается крайне редко при так называемом волосатоклеточном лимфолейкозе, протекающем злокачественно;

3) нет хромосомных аномалий – цитогенетического критерия злокачественности;

4) отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с ионизирующей радиацией);

5) болезнь развивается в определенных этнических группах, имеет наследственно-семейных характер; чаще болеют пожилые мужчины;

6) выявляются расстройства иммунитета (гуморального и клеточного).

Классификация. В развитии заболевания выделяют три стадии:

начальная – умеренная лимфаденопатия, умеренное увеличение селезенки, характерные изменения периферической крови и костного мозга (лимфоидная пролиферация);

развернутая (выраженные клинико-гематологические проявления) – лимфаденопатия, спленомегалия, типичные изменения периферической крови и костного мозга, иммунные нарушения;

терминальная – истощение, рефрактерность к проводимой терапии, раз­витие осложнений, выраженная анемия, значительное увеличение лимфатиче­ских узлов и селезенки, геморрагический синдром.

Клиническая картина. В клинической картине выделяют два больших синдрома.

Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией (увеличение поднижнечелюстных, шейных лимфатических узлов, затем подмышечных и па­ховых), спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга:

а) общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастаниями лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (кожный зуд, лихорадка, потли­вость, боли в костях, селезенке и печени);

б) увеличение селезенки и печени;

в) лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды);

г) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических уз­лов (медиастинальных, мезентериальных);

д) характерные изменения в костном мозге и периферической крови. Синдром осложнений:

а) гнойно-воспалительных;

б) аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия).

Распространенная лимфаденопатия в сочетании со спленомегалией (часто и с другими симптомами) заставляет предположить ХЛЛ.

При исследовании периферической крови обнаруживают

1. лейкоцитоз со значительно увеличенным содержанием лимфоцитов (до 80 – 90 %), лимфоциты малого размера с узкой полоской цитоплазмы.

2. появление в мазке теней Боткина – Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты).

3. при высоком лимфоцитозе можно отметить появление единичных пролимфоцитов, реже – единичных лимфобластов.

4. распространение лимфоидной ткани в костном мозге может длительно не угнетать продукцию эритроцитов и тромбоцитов. Даже при лейкоцитозе 100,0 × 10⁹/л анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Они появляются лишь в терминальной стадии. Если эти симптомы преходящи, то следует думать об обострении лейкемического

процесса в рамках развернутой (клинико-гематологической) стадии.

5. аутоиммунная форма гемолитической анемии.

В пунктате костного мозга – увеличенное содержание лимфоцитов в миелограмме (более 30 %). Этот признак является патогномоничным для ХЛЛ.

В пунктате селезенки и лимфатического узла 95 – 100 % клеток составляют лимфоциты, имеются единичные пролимфоциты и лимфобласты.

Пример анализа:

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
4,0		120			0,9			210
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сигментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
52		1						1	24	72	2

Дегеноративные изменения нейтрофилов _Тени Боткина-Гумпрехта_______________________

Анизацитоз _________________________ пойкилоцитоз _____________________

Полихромазия _____________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения___________

СОЭ __17_____ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец _________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. __________________________

Прогноз. Длительность жизни в отдельных случаях достигает 15 – 20 лет, после начала химиотерапии (при прогрессировании болезни) обычно не пре­вышает 4 – 6 лет.

Профилактика. Методов предупреждения развития ХЛЛ не существует. Однако родственникам больных следует избегать контактов с химическими веществами, инсоляции. Больным ХЛЛ проводится вторичная профилактика, заключающаяся в предупреждении обострений болезни.

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ

Лимфогранулематоз (ЛГМ) – злокачественное заболевание лимфоидной ткани опухолевой природы, имеющее характерную морфологическую картину (образование гранулем и наличие клеток Березовского - Штернберга) с метастазированием по лимфатической системе и нередким поражением внутренних органов.

Лимфогранулематоз относится к злокачественным заболеваниям лимфа­тической ткани – лимфомам. Источником неопластического роста при ЛГМ являются Т-лимфоциты или макрофаги (нельзя полностью исключить и В-лимфоциты).

Основная морфологическая особенность ЛГМ – образование полиморф­но-клеточных гранулем, состоящих из злокачественно трансформировавшихся Т-лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, гистиоцитов. Наиболее характерным признаком является наличие клеток Березовского - Штернберга. Эти клетки не способны к делению и являются конечной стадией озлокачествления. Кроме того, обнаруживают менее характерные для ЛГМ, несколько меньших размеров клетки Ходжкина. Гранулемы подвергаются склерозу и не­крозу. В зависимости от степени лимфоидной инфильтрации и склероза выде­ляют четыре морфологических варианта (стадии) заболевания:

1) лимфогистиоцитарчый (с преобладанием лимфоцитов);

2) нодулярный склероз (лимфатический узел разделен тяжами коллагена на ряд участков округлой формы);

3) смешанно-клеточный вариант (характерен большой клеточный полимор­физм с большим количеством клеток Березовского - Штернберга);

4) ва­риант с лимфоидным истощением (преобладает фиброз при отсутствии лим­фоцитов, клетки Березовского - Штернберга в небольшом количестве).

Заболевание прогрессирует от 1-го к 4-му варианту, которые в сущности являются фазами развития заболевания.

Клиническая картина.

Выделяют три больших синдрома:

синдром непосредственного роста опухоли, распространяющейся по лим­фатической системе (поражение различных групп лимфатических узлов и селезенки) и метастазирующей экстранодально (что приводит к поражению вну­тренних органов); в легкие, печень, костную систему, же­лудочно-кишечный тракт (кашель с выделением мокроты, тяжесть и боли в правом подреберье, боли в костях, поносы, боли в животе, нарушение чув­ствительности и движений). Эта группа жалоб чрезвычайно полиморфна и может «увести» мысль врача от предположения о наличии у больного ЛГМ.

синдром опухолевой интоксикации (группа «общих» симптомов и признаков «биологической активности»опухоли);волнообразное повышение температуры более 38 °С, ночные поты, снижение массы тела, кожный зуд

синдром иммунных нарушений, обусловливающий склонность к инфекциям и проявляющийся рядом лабораторных тестов проявляется повышенной склонностью больного к инфекционным заболеваниям (неспецифическим – бактериальным и вирусным, а также туберкулезу). Иммунные нарушения могут быть причи­ной развития аутоиммунной гемолитической анемии, которая проявляется преходящей желтухой и лихорадкой.

Общий анализ крови при наличии биологической активности позволяет вы­явить:

1) повышение СОЭ – более 30 мм/ч;

2) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево,

3) относительным или абсолютным снижением уровня лимфоци­тов.

4) сочетание лейкопении с лимфопенией – прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о глубоком иммунном дефиците.

5) появление эозинофилии также прогностически неблагоприятно и является одним из при­знаков рецидива болезни.

6) анемия – достаточно частый симптом (25 – 30 %), наблюдается в III (ге­нерализованной) стадии болезни, склонна усиливаться в период обострения и исчезать в период ремиссии. Причина анемии – аутоиммунный гемолиз, обусловленный образованием антител к эритроцитам. Антитела выявляют с помощью пробы Кумбса и агрегатгемагтлютинационной пробы. Кроме им­мунного лизиса эритроцитов, в основе анемии может лежать подавление эритропоэза, связанное с метастазированием ЛГМ в костный мозг.

7) определение сывороточных белков и их компонентов выявляет гипоальбуминемию, повышенное содержание α₂-глобулина, фибриногена, С-реактивного протеина. Большое диагностическое значение имеет увеличение компонентов α₂-глобулина – гаптоглобина и церулоплазмина.

8) Цитохимическое исследование лейкоцитов при ЛГМ помогает обнаружить значительное повышение уровня щелочной фосфатазы нейтрофилов в актив­ной фазе болезни.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

Геморрагические диатезы (ГД) – группа наследственных и приобретенных болезней, основным клиническим признаком которых является повышенная кровоточивость – наклонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, самопроизвольным или после незначительных травм.

В возникновении кровоточивости основную роль могут играть следующие факторы:

1) нарушение тромбоцитарного звена гемостаза (уменьшение количества тромбоцитов или возникновение функциональной недостаточности тромбоцитов);

2) нарушение плазменного звена гемостаза (дефицит факторов свертывающей системы) – так называемые коагулопатии;

3) повреждение сосудистой стенки иммуноаллергического или инфекционно-токсического характера (вазопатии).

ГД при любом механизме развития может быть как самостоятельным заболеванием, так и сопровождать другие болезни (так называемые симптоматические, или вторичные, ГД).

ГД, являющиеся самостоятельным заболеванием, бывают наследственного и приобретенного характера.

Классификация. В соответствии с основным механизмом кровоточивости наиболее часто встречающиеся ГД разделяют на три большие группы:

• обусловленные изменением тромбоцитов (тромбоцитопеническая пурпура – болезнь Верльгофа, тромбоцитопатии);

• обусловленные нарушением коагуляционного гемостаза (гемофилия А, В, С, болезнь Виллебранда, болезнь Стюарта - Прауэра и др.);

• обусловленные поражением сосудов (геморрагический васкулит – болезнь Шенлейна - Геноха, геморрагическая телеангиэктазия – болезнь Рандю - Ослера, гемангиомы).

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЕМ ТРОМБОЦИТОВ.

Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – заболевание чаще всего иммунного генеза.

Помимо идиопатических форм, различают большое число симптоматических тромбоцитопений:

• развивающихся в результате механической травматизации тромбоцитов (при гемангиомах),

• угнетения пролиферации клеток костного мозга (при апластической анемии),

• замещения костного мозга опухолевой тканью (при гемобластозах, метастазах опухолей в костный мозг),

• повышенного потребления тромбоцитов (при тромбозах, ДВС-синдроме),

• недостатка витамина В₁₂ или фолиевой кислоты (при В₁₂- и фолиево-дефицитных анемиях).

Тромбоцитопеническая пурпура обусловлена прежде всего снижением количества тромбоцитов в крови главным образом в результате повышенного их разрушения.

Тромбоцитопатии – большая группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение различных функций тромбоцитов, часто наследственного генеза.

Болезнь Глянцмана (тромбастения) характеризуется частичным нарушением агрегационных функций тромбоцитов, возможно, в результате наследственного дефицита в оболочке тромбоцита гликопротеида. Другие тромбоцитопатии отличаются парциальным дефектом способности тромбоцитов к агрегации (индуцируемой коллагеном, АДФ и др.).

Помимо наследственных тромбоцитопатии, известна большая группа приобретенных симптоматических тромбоцитопатии. Дисфункции тромбоцитов развиваются при различных гемобластозах, нередко при миелопролиферативных формах (эритремия, геморрагическая тромбоцитемия и др.), парапротеинемических гемобластозах (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема), а также при симптоматических парапротеинемиях, сопутствующих ревматоидному артриту, СКВ, циррозу печени и др. Кроме того, приобретенные тромбоцитопатии развиваются при уремии, массивных гемотрансфузиях, гипотиреозе, лекарственных и токсических воздействиях.

Тестовые вопросы к теме:

1. При каком содержании сывороточного железа уже можно заподозрить хроническую железодефицитную анемию?

1. 20-30 мкмоль/л;

2. 12-20 мкмоль/л;

3. 6-8 мкмоль/л.

2. Для железодефицитной анемии характерны все симптомы, кроме:

1. сухости кожи, шелушения;

2. резкой атрофии сосочков языка (гунтеровский глоссит);

3. гипохромии и микроцитоза;

4. койлонихий.

3. При наличии какого признака диагноз острого лейкоза становится очевидным?

1. анемия;

2. язвенно-некротические поражения;

3. увеличение лимфоузлов;

4. наличие бластных клеток в периферической крови;

5. геморрагии.

4. Какие положения, касающиеся хронического лимфолейкоза, неверны?

1. лимфоузлы эластично-тестоватой консистенции;

2. размеры лимфоузлов могут достигать величины куриного яйца;

3. лимфатические узлы при значительном увеличении изъязвляются и нагнаиваются.

5. Основной функцией эритроцитов является:

1. транспорт углеводов;

2. участие в буферных реакциях крови;

3. участие в процессах пищеварения;

4. транспорт кислорода и СО2?

6. Для лейкозов характерно все, кроме:

1. язвенно-некротическая ангина и стоматит;

2. спленомегалия;

3. лимфоузлы безболезненные, никогда не спаяны с кожей;

4. лимфоузлы образуют свищи.

7. Для какого заболевания крови характерен «лейкемический провал»?

1. анемия;

2. хронический лейкоз;

3. острый лейкоз;

4. полицитемия;

5. воспалительная реакция крови.

8. В крови здорового мужчины уровень гемоглобина составляет:

1. 170-200 г/л;

2. 100-110 г/л;

3. 130-160 г/л;

4. 90-100 г/л.

9. Для железодефицитной анемии не характерно:

1. гипохромия эритроцитов;

2. увеличение цветового показателя больше 1,1;

3. уменьшение цветового показателя меньше 0,8;

4. микроцитоз.

10. Появление в крови эритроцитов разной величины носит название:

1. пойкилоцитоз;

2. анизоцитоз;

3. микроцитоз.

11. При тромбоцитопенической пурпуре:

1. удлиняется продолжительность кровотечения;

2. уменьшается время кровотечения;

3. не изменяется время кровотечения.

12. Что отражает цветовой показатель?

1. отношение числа эритроцитов к гемоглобину;

2. процент насыщения гемоглобина кислородом;

3. соотношение юных и зрелых нейтрофилов;

4. степень насыщения эритроцитов гемоглобином.

13. Какой признак не характерен для В12-дефицитной анемии?

1. увеличение цветового показателя;

2. ускорение СОЭ;

3. макроцитоз;

4. снижение количества эритроцитов;

5. цветовой показатель не изменяется.

14. «Извращение вкуса» характерно для:

1. В₁₂-дефицитной анемии;

2. железодефицитной анемии;

3. гемолитической анемии.

15. При каких заболеваниях не повышается скорость оседания эритроцитов:

1. пневмония;

2. сепсис;

3. инфаркт миокарда;

4. полицитемия.

16. Ретикулоциты – это:

1. незрелые формы эритроцитов;

2. незрелые формы лейкоцитов;

3. незрелые формы тромбоцитов;

4. незрелые формы лимфоцитов.

17. Тельца Жолли и кольца Кебота характерны для:

1. хронического лимфолейкоза;

2. В₁₂-дефицитной анемии;

3. железодефицитной анемии;

4. лейкоза.

18. Какая из перечисленных анемий характеризуется нормоцитозом, нормохромией, значительным повышением форм регенерации?

1. В₁₂-дефицитная анемия;

2. острая постгеморрагическая анемия;

3. апластическая анемия.

19. Физиологический лейкоцитоз наблюдается в перечисленных случаях, кроме:

1. после приема пищи;

2. при сгущении крови;

3. при анемии.

20. К симптомам анемии относятся все, кроме:

1. одышка;

2. бледность;

3. сердцебиение;

4. петехии;

5. гиперчувствительность к холоду.

21. Для дефицита железа не характерно:

1. выпадение волос;

2. ломкость ногтей;

3. иктеричность;

4. койлонихии;

5. извращение вкуса.

22. Под термином лимфоаденопатия подразумевают:

1. лейкозную инфильтрацию лимфатических узлов;

2. лимфоцитоз в периферической крови;

3. высокий лимфобластоз в стернальном пунктате;

4. увеличение лимфоузлов.

23. Увеличение лимфатических узлов не характерно для:

1. лимфогранулематоза;

2. хронического миелолейкоза;

3. хронического лимфолейкоза;

4. острого лимфобластного лейкоза.

24. Проявлениями сидеропенического синдрома являются все признаки, кроме:

1. ангулярный стоматит;

2. глоссит;

3. сухость и выпадение волос;

4. эзофагит;

5. секреторная недостаточность желудка.

25. При хроническом лимфолейкозе часто встречаются?

1. спленомегалия;

2. лимфоаденопатия;

3. клетки лейколиза;

4. все перечисленное;

5. ничего из перечисленного.

26. При хроническом миелолейкозе отмечаются все признаки, кроме:

1. гепатомегалия;

2. «тени» Боткина-Гумпрехта в крови;

3. эозинофильно-базофильная ассоциация;

4. спленомегалия.

27. Больная 37 лет, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, парестезии в стопах и неустойчивость походки. Выявлена некоторая желтушность кожных покровов, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. В крови: Hb – 70 г/л, цвет. показатель – 1,4; лейк. – 4,5х10⁹ в л; эоз. – 0%, б. – 0%, п. – 5%, с. – 56%, м. – 10%, л. – 29%, СОЭ – 12 мм/час. Диагноз?

1. вирусный гепатит С;

2. хронический алкоголизм;

3. аутоиммунная гемолитическая анемия;

4. В₁₂-дефицитная анемия.

28. Какой признак не соответствует диагнозу железодефицитной анемии?

1. цветовой показатель 0,7;

2. гипохромия эритроцитов;

3. микроцитоз;

4. анизо-пойкилоцитоз;

5. гиперсегментация ядер нейтрофилов.

29. Для железодефицитной анемии не характерно:

1. отсутствие отложения железа в костном мозге;

2. низкий уровень сывороточного железа в крови;

3. гипохромия и микроцитоз эритроцитов;

4. эффект от лечения препаратами железа в течение месяца;

5. мегалобластоз костного мозга.

30. Больной, 43 года, в течение месяца беспокоит слабость, температура до 37,8°С. Лечился антибиотиками и нестероидными противовоспалительными препаратами без эффекта. Бледность кожных покровов, в остальном – без особенностей. В крови: Hb – 90 г/л, эр. – 3,0х10¹² в л, лейк. – 3,3х10⁹ в л., тромб. – 80х·10⁹ в л., СОЭ – 35 мм/час. Какое исследование наиболее важно для уточнения диагноза?

1. стернальная пункция;

2. определение уровня сывороточного железа в крови;

3. подсчет лейкоцитарной формулы;

4. анализ кала на скрытую кровь;

5. ирригоскопия.

31. При хроническом миелолейкозе встречаются все симптомы, кроме:

1. спленомегалия;

2. гепатомегалия;

3. гиперурикемия;

4. отсутствие созревающих форм (миелоциты) в периферической крови?

32. Укажите клинические проявления сидеропенического синдрома:

1. ангулярный стоматит;

2. извращение вкуса и обоняния;

3. глоссит;

4. все указанное

5. ничего из указанного.

Ответы на тесты:

1. 3

2. 2

3. 4

4. 3

5. 4

6. 4

7. 3

8. 3

9. 2

10. 2

11. 1

12. 4

13. 5

14. 2

15. 4

16. 1

17. 2

18. 2

19. 3

20. 4

21. 3

22. 4

23. 2

24. 5

25. 4

26. 2

27. 4

28. 5

29. 5

30. 1

31. 4

32. 4

Список литературы по теме занятия:

Основная литература:

1. Гребенев, А. Л. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / А. Л. Гребенев. – М.: Медицина, 2002. - С. 472-501, 504-517.

2. Мухин, Н. А. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / Н. А. Мухин. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2005. - С. 586-624.

Дополнительная литература:

3. Внутренние болезни [Текст] / Под ред. А. И. Мартынова. – М.: ГЭОТАР – Мед, 2001. – в 2-х т.

4. Ивашкин, В. Т. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум [Текст] / В. Т. Ивашкин, В. К. Султанов. – С-Пб.; 2000.

5. Пропедевтика внутренних болезней [Текст] / Под ред. Ю. С. Малова. – С-Пб.; 1998.

6. Пропедевтика клинических дисциплин [Текст] / Под ред. Э. М. Аванесьянца. – Ростов-на-Дону, 2002.

Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

1. Виды анемий и их дифференциальная диагностика.

2. Геморрагический синдром в клинике внутренних болезней.

3. Диагностическое значение СОЭ и формулы крови.