I. Анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические):

• острая постгеморрагическая анемия;

• хроническая постгеморрагическая анемия

II . Анемии вследствие нарушенного кровообразования:

• железодефицитные анемии;

• В₁₂ (фолиево)-дефицитные анемии;

• гипо- и апластические анемии, возникающие вследствие воздействия на костный мозг экзогенных факторов (физических, химических, медикаментозных) или эндогенной аплазии костного мозга;

• метапластические анемии, развивающиеся вследствие метаплазии (вытеснения) костного мозга при гемобластозах (лейкозах) или метастазах рака в костный мозг.

III. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения (гемолитические):

• врожденные гемолитические анемии;

• приобретенные гемолитические анемии;

По степени насыщения эритроцита гемоглобином

нормохромные (0,8 - 1,1), гипохромные (меньше 0,8), гиперхромные (больше 1,1)

По регенераторной способности костного мозга

►регенераторные, т.е. с сохранением способности костного мозга к продукции новых эритроцитов;

►гипорегенераторные и арегенераторные, или апластические, - с полной или почти полной утратой костным мозгом способности к эритропоэзу.

Железодефицитные анемии

Основные причины железодефицитных анемий:

• хронические кровопотери;

• ахлоргидрия, ахилия, рак, резекция желудка, при которых нарушаются процессы ионизации железа в желудке и, соответственно, всасывание экзогенного железа;

• дуодениты и энтериты, ведущие к нарушению всасывания экзогенного железа в двенадцатиперстной кишке и других отделах тонкой кишки;

• недостаточное поступление железа с пищей;

• беременность и лактация, при которых наблюдается повышенное потребление железа и, нередко, истощение его депо в печени.

- Все эти причины приводят к снижению поступления трансферрина в костный мозг и нарушению нормального эритропоэза.

Патогенез

Клиническая картина.

Проявление болезни, как это вытекает из схемы па­тогенеза, складывается из следующих синдромов:

1. циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей);

►жалобы на слабость, шум в ушах, сердцебиение, одышку при физической нагрузке, ноющие боли в области сердца,

2) поражения эпителиальных тканей (тканевый сидеропенический синдром) ►гастроэнтерологические расстрой­ства- извращения вкуса, снижения и извращения аппетита (желание есть мел, сухие макароны, зубной порошок), отмечаются затруднение при глотании, неопределенные болевые ощущения в эпигастрии.

►трофические нарушения кожи и ее дериватов - сглаженность сосочков языка, сухость и шелушение кожных покровов, ломкость ногтей, сухость и выпаде­ние волос.

3) гематологического (анемия гипохромного типа и признаки дефицита железа).

►сниженный уровень гемогло­бина,

► микроцитоз (увеличение количества эритроцитов малого диаметра)

►гипохромию эритроцитов, снижение цветового показателя, среднего содер­жания гемоглобина в эритроците (весовое и процентное).

►содержание ретикулоцитов в норме или повышено.

►изменяются показатели обмена железа:

1. сни­жается содержание свободного железа в сыворотке крови и насыщение трансферрина железом;

2. повышается ОЖСС (общая железосвязывающая спо­собность сыворотки – общий трансферрин).

3. снижение содержания ферритина в сыворотке.

В костном мозге при ЖДА отмечается уменьшение количества сидеробластов – эритрокариоцитов, содержащих железо (как известно, в норме 20 – 40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы железа). В ряде случаев гранулы выявить не удается.

Объективно:

1. Кожные покровы и слизистые оболочки обычно бледные;

2. Размеры селезенки, как правило, нормальные

3. Тахикардия, систолическим шумом на верхушке сердца и крупных сосудах (при этом тоны сердца не изменены), на яремных венах может прослушиваться шум «волчка».

Кроме этих синдромов, клиническая картина определяется также заболе­ванием, на основе которого развилась ЖДА (например, язвенная болезнь же­лудка или двенадцатиперстной кишки с повторными кровотечениями, мено- и метроррагии, какая-либо хроническая инфекция и пр.).

Пример анализа

Эритроциты		гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
2,6*10¹²		60			0,7			140			1,2
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
4,5								5	52	38	6

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз ___++______________________ пойкилоцитоз __________________________________

Полихромазия _____++________ Нормобласты ______________ Длит. кровотечения____________

СОЭ __10_____ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец __________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __________________ мин. ____________________________________

В₁₂-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ (гиперхромные)

Основные причины B₁₂-(фолиево)-дефицитных анемий:

1. нарушением секреции гастромукопротеина (внутренний фактор) при наследственно обусловленной атрофии желез желудка (болезнь Аддисона - Бирмера), при органических заболеваниях желудка (полипоз, рак), после гастрэктомии;

2. повышением расхода витамина B₁₂ (инвазия широкого лентеца, акти­вация кишечной флоры при дивертикулезах толстой кишки);

3. нарушением всасывания витамина В₁₂ (органические заболевания кишеч­ника – спру, илеит, рак, состояние после резекции кишки, наследственное на­рушение всасывания;

4. нарушением транспорта витамина В₁₂ (дефицит транскобаламина);

5. образованием антител к «внутреннему фактору» или комплексу «внут­ренний фактор» + витамин В_12.

Патогенез:

Витамин B₁₂ состоит из двух коферментов – метилкобаламина и дезоксиаденозилкобаламина. Дефицит первого кофермента обусловливает нарушение синтеза ДНК, вследствие чего деление и созревание клеток красно­го ряда нарушается, они избыточно растут, не утрачивая ядра. Большие клет­ки, содержащие ядра, называются мегалобластами, они не созревают до мегалоцитов (гигантские эритроциты без ядер), легко гемолизируются, еще находясь в костном мозге. Дефицит витамина В₁₂ вызывает нарушение роста клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов, но это не так заметно сказывается на морфологии и количестве клеток, как нарушения эритропоэза.

При недостатке второго кофермента нарушается обмен жирных кислот, вследствие чего в организме происходит накопление токсичных пропионовой и метилмалоновой кислот: развивается поражение заднебоковых канатиков спинного мозга – фуникулярный миелоз, нарушение чувствительности.

Клиническая картина.

1) циркуляторно-гипоксического (при достаточной выраженности анемии и кислородного голодания тканей); слабость, повышенная утомляемость, одышка при физиче­ской нагрузке, болевые ощущения в области сердца, сердцебиения.

2) гастроэнтерологического: снижение аппетита, отвращение к мясу, боли в кончике языка и жжение, чув­ство тяжести в эпигастрии после еды, чередование поносов и запоров обусло­влено поражением желудочно-кишечного тракта и, в частности, выраженной секреторной недостаточностью желудка.

3) неврологического; головная боль, неустойчивую походку, зябкость, чувство онемения в конечностях, ощущение «ползания мурашек».

4) гематологиче­ского (анемия гиперхромного типа).

►снижение количества эритроцитов (менее 3,0 × 10¹²/л),

►повышение цветового показателя (более 1,1), среднего содержания гемоглобина в эритроците (более 34 пг) и среднего объема эритроцита (более 120 мкм³). ►эритроцитометрическая кривая сдвинута вправо – увеличено количество макроцитов и появляются мегалоциты – эритроциты диаметром более 12 мкм. Форма эритроцитов изменена – пойкилоцитоз. Встречаются единичные мегалобласты.

►дополнительным признаком является появление нейтрофилов с гиперсегментированными ядрами.

►если в картине периферической крови не обнаруживают характерных признаков, производят стернальную пункцию. Последняя позволяет выявить в костном мозге мегалобластический тип кроветворения.

►важным является определение сывороточного железа: при В₁₂ДА содержание его может быть в норме или повышено в связи с усиленным гемолизом эритроцитов. В этих случаях увеличено содержание непрямого билирубина.

►при исследовании желудочного сока часто выявляется гистаминоустойчивая ахилия (характерный признак анемии Аддисона - Бирмера), эндоскопически – атрофия слизистой оболочки желудка.

Объективно:

1) бледность кожи в сочетании с небольшой иктеричностью и одутловатостью лица.

2) масса тела таких больных, как правило, нормальная или повышенная.

3) печень несколько уве­личена, может прощупываться селезенка.

4) расширение сердца влево, тахикардия, систолический шум, шум «волчка» на яремных венах.

5) глоссит: сглаженные сосочки вплоть до полной их атрофии («полированный» язык).

6) нарушения глубокой чув­ствительности, нижний спастический парапарез (картина псевдотабеса), психические расстройства.

Критерии В₁₂-дефицитной анемии: высокий цветовой показатель; макроцитоз, мегалоцитоз; эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота); ретикулоцитопения; гиперсегментация нейтрофилов; лейкопения (нейтропения); тромбоцитопения, увеличение СОЭ, повышение содержания железа в сыворотке; мегалобластическое кроветворение в костном мозге;

Пример анализа

Эритроциты		Гемоглобин			ЦП			Тромбоциты			Ретикулоциты
4-5 млн.		гр. %			0,9-1,1			125-400 тыс.			0,2-1,4%
1,3 *10¹²		60			1,4			100			0,1
Лейкоциты	Базофилы	Эозинофилы	Гемоцитобласты	Миелобласты	Промиелоциты	Миелоциты	Юные	Палочкоядерные	Сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Плазматические клетки	Индекс ядерного сдвига
Норма в абсолютных числах	20- -80	100- -250	-----	-----	-----	-----	-----	80- -40	3.06- 5.600	1.610- -2.10	200- -600	--------	---------
--8-тыс.	0-1%	2-1%						3-6%	51-67%	23-42%	4-8%
3,5					10				48	38	6

Дегеноративные изменения нейтрофилов ____________________________________________________

Анизацитоз __++_______________________ пойкилоцитоз ___________________________________

Полихромазия ___++__________ Нормобласты ___+___________ Длит. кровотечения_____________

СОЭ __30____ мм. час. Свертываемость крови: начало _______ конец __________________________

Резистентность эритроцитов: мак. __Тельца Жолли________________ мин. ________________________

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии (ГА) составляют обширную группу заболеваний, значительно различающихся по этиологии, патогенезу, клинической картине и лечению. Основным патологическим процессом, объединяющим эти заболе­вания в одну группу, является повышенный гемолиз. Гемолиз может происхо­дить внутриклеточно (в селезенке как обычный физиологический), так и непос­редственно в сосудах (внутрисосудистый или внеклеточный).

В норме продолжительность жизни эритроцита составляет 100 – 120 дней, а при гемолитических анемиях она сокращается до 12 – 14 дней.

Повышенный гемолиз, происходящий в клетках мононуклеарно-фагоцитарной системы (главным образом, в селезенке) проявляется следующими симптомами:

1. в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билиру­бина, с чем связано желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, вы­раженное в различной степени;

2. избыточное количество непрямого билирубина перерабатывается гепатоцитами в прямой билирубин, вследствие чего желчь интенсивно окраши­вается (плейохромия) и возникает склонность к образованию камней в желч­ном пузыре и протоках;

3. в кишечнике, куда поступает желчь, образуются в увеличенном количе­стве стеркобилиноген и уробилиноген, в связи с чем каловые массы интенсив­но окрашены;

4. в моче увеличивается содержание уробилина;

5. общее количество эритроцитов уменьшается, увеличивается ретикулоцитоз в периферической крови, а также содержание эритробластов и нормоцитов в костном мозге.

Повышенный гемолиз, происходящий в сосудах, проявляется следующими явлениями:

1. в крови увеличивается количество свободного гемоглобина;

2. свободный гемоглобин выделяется с мочой в неизмененном виде или в виде гемосидерина (моча при этом имеет красный, бурый или почти черный цвет);

3) гемосидерин может откладываться во внутренних органах (гемосидероз).

Классификация. Все ГА делятся на две большие группы:

Наследственные и приобретенные.

Наследственные ГА обусловлены генетическими дефектами эритроцитов, которые становятся функционально неполноценными и легко разрушаются.

1) связанные с нарушением мембраны эритроцитов (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, стоматоцитоз);

2) связанные с нарушением активности ферментов в эритроцитах (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа (Г-6-ФД), пируваткиназа, глутатион-редуктаза и др.);

3) связанные с нарушением структуры или синтеза цепей глобина (талассемия, серповидно-клеточная анемия и др.).

Приобретенные ГА – это следствие воздействия на нор­мальные эритроциты различных факторов, приводящих их к разрушению (образование антител, гемолитических ядов, механические воздействия и пр.).

1) связанные с воздействием антител (изоиммунные, аутоиммунные);

2. связанные с изменением структуры мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации (болезнь Маркьяфавы-Микели – пароксизмальная ночная гемоглобинурия);

3. связанные с механическим повреждением мембраны эритроцита (про­тезы клапанов сердца, маршевая гемоглобинурия);

4. обусловленные химическими повреждениями эритроцитов (гемолитиче­ские яды, свинец, тяжелые металлы, органические кислоты);

5. обусловленные недостатком витамина Е;

6. связанные с воздействием паразитов (малярия).

При всех гемолитических анемиях количество ретикулоцитов повышено.

Наследственный микросфероцитоз

Патогенез

В основе заболевания лежит дефект оболочки эритроцита, наследуемый аутосомно по доминантному типу. Эритроциты сферические и не могут ме­нять форму при продвижении по узким капиллярам, особенно в синусах селе­зенки. При продвижении в узких частях сосудистого русла часть оболочки эритроцита теряется и происходит гемолиз. Мембрана эритроцита пропускает внутрь повышенное количество ионов натрия, которые, накапливаясь в эри­троците, способствуют повышенной трате АТФ и глюкозы для своего после­дующего выведения из клетки. Это также ведет к укорочению продолжитель­ности жизни эритроцита.

Клиническая картина.

Проявления болезни определяются гемолитиче­ским синдромом и наличием часто сопутствующих врожденных аномалий ске­лета и внутренних органов. Болезнь течет волнообразно: «спокойные» пе­риоды прерываются гемолитическими кризами, во время которых гемолиз резко интенсифицируется и все симптомы болезни резко усиливаются, гемолиз происходит в селезенке.

Жалобы

1. на периодически возникающую легкую желтушность кожных покровов, преходящую слабость. При тяжелом течении заболевания лимонно-желтое окрашивание кожи.

2. гемолитические кризы, возникающие обычно спонтанно либо под влиянием переутомления, травмы, переохлаждения; отмечаются озноб, повышение температуры тела, боли в мышцах, области печени и селезенки, резко усиливается желтуха, моча и кал темнеют.

3. наклонность к камнеобразованию в желчном пузыре.

4. у части больных можно отметить врожденные анома­лии (башенный череп, заячья губа, пороки сердца)

5. циркуляторно-гипоксический синдром (анемический систолический шум, тахикардия, снижение АД, шум «волчка» на яремных венах и пр.).

6. гемо­лиз происходит в селезенке, поэтому со временем выявляется ее увеличение.

Общий анализ крови

►Снижение содержания гемогло­бина, эритроцитов.

►Наличие в крови большого количества мелких круглых эритроцитов (микросфероцитов). Диаметр эритроцитов уменьшен.

►Осмотическая резистентность эритро­цитов значительно понижена (начало гемолиза при концентрации хлорида на­трия 0,8 – 0,6 %, а при 0,4 % происходит полный гемолиз; в норме гемолиз начинается при концентрации 0,42 – 0,46 %, а полный гемолиз – при 0,30 – 0,32 %).

►Повышен аутогемолиз: при инкубации эритроцитов в течение 48 ч при температуре 37 °С гемолизируется не менее 30 %, тогда как в норме – лишь 3 – 4 %.

►Положительны пробы с АТФ и глюкозой: их добавление к эритроци­там уменьшает аутогемолиз.

►Продолжительность жизни эритроцита, опреде­ляемая с помощью эритроцитов, меченных ⁵¹ Сг, при микросфероцитозе укорочена.

► Ретикулоцитоз,

Б/х ан. крови

►Уве­личение непрямого билирубина.

Др. методы обследования

►В кале повышено содержание стеркобилина,

►В моче повышение – уробилина.

►При длительном течении болезни холецистография, а также эхография могут выявить в желчном пузыре и протоках конкременты

Талассемия (гипохромная).

В основе заболевания лежит нарушение скорости синтеза одного вида це­пей глобина, что связано с наследственным дефектом транспортной РНК или гена-регулятора. Может быть нарушен синтез различных цепей глобина, в связи с чем различают α-талассемию, β-талассемию и γ-талассемию; воз­можно сочетание нарушения синтеза различных цепей. Чаще всего наблю­дается нарушение β-цепей, в связи с этим содержание нормального НЬА (в со­став которого входят две α-цепи и две β-цепи) уменьшается, содержание HbF и НЬАг увеличивается. Эритроциты, содержащие аномальные гемоглобины, легко разрушаются, секвестрируются и гемолизируются в узких капиллярах. Этому способствует повышение проницаемости мембраны эритроцита.

Клиническая картина. β-талассемия протекает в двух вариантах:

1) большая талассемия (болезнь Кули), наблюдавшаяся в детском возрасте (гомозиготная форма);

2) малая талассемия, встречающаяся у взрослых (гетерозиготная форма).

Ниже рассматриваются этапы диагностического поиска при малой талассемии.

Жалобы

► на повы­шенную утомляемость, слабость, головные боли.

► преходящая желтушность, кожных покровов.

► увеличение селезенки у половины больных.

Анамнез

В анамнезе – указания на периоды повышения уровня билирубина, обнаружение увеличенной селезенки, а также безуспешность лечения препаратами железа. Такие же симптомы могут быть и у родственников больного, что указывает на наследственный характер болезни.

Лабораторные исследования

►признаки гемолиза (увеличе­ние уровня непрямого билирубина, ретикулоцитоз, уробилинурия),

►ха­рактерные признаки талассемии:

1) гипохромную анемию в сочетании с высоким уровнем сывороточного железа;

2) характерные мишеневидные эритроциты;

3) увеличение количества малых фракций гемоглобина (НЬАг и HbF).

Аутоиммунная гемолитическая анемия (нормохромная)

Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА) является частой формой приобретенных ГА. Выделяют два варианта болезни:

Симптоматическую форму (анемия развивается на фоне какого-то опреде­ленного заболевания: гемобластоза, системного заболевания соединительной ткани, хронического активного гепатита, опухоли, неспецифического язвенного колита и пр.);

Идиопатическую форму, когда выявить определенное заболевание не удается (острая инфекция, беременность, роды и травма в анамнезе, после ко­торых возникла ГА, не являются причиной болезни, а лишь провоцируют ее обострение).

Патогенез

При АИГА вырабатываются антитела к собственному антигену эритро­цитов. Первым этапом патогенеза АИГА является изменение антигена под влиянием лекарства, вируса, бактерий; возможна также соматическая мутация единичного иммуноцита. Далее реакция антител и антигенов эритроцитов обусловливает развитие гемолиза и анемии.

АИГА может развиваться при участии различного вида аутоантител, вы­зывающих гемолиз в тех или иных ситуациях.

Различают АИГА, обусло­вленные наличием:

1) тепловых аутоантител (неполные тепловые агглюти­нины);

2) холодовых антител (полные холодовые агглютинины);

3) двух­фазных гемолизинов.

Тепловые аутоантитела. эти аутоантитела принадлежат к IgG и являются неполными теп­ловыми агглютининами, максимально проявляющими свое действие при тем­пературе 37 С. Гемолиз происходит внутриклеточно (существенно реже внутри сосудов).

Холодовые аутоантитела принадлежат к IgM и представляют собой аг­глютинины. Гемолиз возникает в результате соединения их с эритроцитами и комплементом. Действие антител проявляется при низкой температуре (ни­же 32 °С) в мелких сосудах дистальных отделов тела (пальцы рук и ног, кон­чики ушей, носа).

Двухфазные гемолизины принадлежат к IgG, при охлаждении они осе­дают на эритроцитах, а гемолиз вызывают при температуре 37 °С.

Клиническая картина.

Проявления АИГА в достаточной степени поли­морфны и обусловлены:

1) быстротой развития гемолиза (кризовое течение или более «спокойное»;

2) преобладающим патогенетическим механизмом ге­молиза (те или иные аутоантитела ведут к гемолизу при различных внешних условиях: холод, тепло и др.);

3) изменением органов (в частности, печени и се­лезенки);

4) местом, где происходит гемолиз (селезенка, сосудистое русло);

5) фоновыми заболеваниями (при вторичных АИГА). В связи с этим при ко­нечном сходном результате – гемолизе эритроцитов и развитии всех призна­ков ГА, на всех трех этапах диагностического поиска могут быть получены совершенно различные данные.

Жалобы:

Гемолитические кризы :развиваются обычно после травм, инфекций и пр.

1. на повышение температуры тела,

2. боли в пояснице, озноб.

3. затем по­явление желтушности.

4. выделении черной мочи (при внутрисосудистом гемолизе при АИГА, спровоцированных воздействием холода)

5. при АИГА, спровоцированных воздействием холода, отмечается непереносимость низких температур: у больных синеют дистальные части нос, уши, сосудистые изменения по типу синдрома Рейно (такие больные плохо чувствуют себя в холодное время года).

6. увеличение селезенки

В период ремиссии:

1. легкая желтушность,

2. нерезкое увеличение селезенки (иногда печени);

Для уточнения диагноза необходимо доказать аутоиммунность ГА и отвергнуть ряд заболеваний печени и желчных путей, могущих дать синдромно сходную симптоматику.

Лабораторная диагностика

1. Выявление аутоантител.

Неполные тепловые агглютинины выявляют пробой Кумбса, основанной на агглютинации антиглобулиновой сы­вороткой эритроцитов больного с фиксированными на них антителами (прямая проба Кумбса) или агглютинации с помощью антиглобулиновой сыворотки эритроцитов здорового человека, «нагруженных» антителами, содержащимися в сыворотке больного (непрямая проба Кумбса). Аутоантитела также обнару­живают с помощью агрегат-гемагглютинационной пробы, которая во много раз чувствительнее пробы Кумбса.

Полные холодовые агглютинины выявляют путем инкубации при раз­личных температурах эритроцитов донора и сыворотки больного. Агглютина­ция происходит при определенных разведениях сыворотки и температуре (чем выше температура, при которой возможна агглютинация, тем тяжелее проте­кает болезнь).

Двухфазные гемолизины выявляют с помощью эритроцитов донора, фик­сирующих на себе антитела больного при низкой температуре; в дальнейшем при инкубации такой смеси происходит гемолиз эритроцитов. Иногда для об­наружения гемолизов используют пробу Кумбса (чем более высокая темпера­тура требуется для гемолиза, тем тяжелее протекает заболевание).