Сестринская история стационарного больного

Дата и время поступления ___________________________________________

Дата и время выписки _______________________________________________

Отделение __________________________ палата ________________________

Переведен(а) в отделение ____________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови ______________________ резус-принадлежность ____________

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов _____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1. Ф.И.О. __________________________________________________________

2. Пол _______________________________________________________

3. Возраст ____________________________________________________

4. Постоянное местожительство: _________________________________

_________________________________________________________________

(адрес, номер телефона)

5. Родственники ________________________________________________

__________________________________________________________________

(адрес, номер телефона)

6. Место работы, профессия, должность ____________________________

__________________________________________________________________

для инвалидов (род и группа инвалидности), У.В.О. (да, нет) подчеркнуть

7. Кем направлен больной ________________________________________

8. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через _____

часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз: ______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осложнения ____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз ________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА (сбор данных)

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

1. Источник обращения ___________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Источник информации ___________________________________________________

(пациент, семья, медицинские документы)

_____________________________________________________________________________

(медицинский персонал)

3. а) с какого времени считает себя больным ___________________________________

_____________________________________________________________________________

(уточнить состояние больного непосредственно перед заболеванием, имелись ли

_____________________________________________________________________________

психологические травмы, переутомление, переохлаждение)

б) начало заболевания: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(когда и как появились первые признаки заболевания, их характер)

в) течение заболевания ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(последовательность проявления и развития отдельных симптомов, период обострения

_____________________________________________________________________________

и ремиссии, исследования и способы лечения)

4. Перенесенные заболевания и операции ______________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

5. Аллергоанамнез _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(непереносимость лекарственных средств, бытовые аллергены, отек Квинке и т.д.)

6. Наследственность _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(отмечается здоровье и причины смерти родителей, братьев, сестер)

7. Эпидемиологический анамнез _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

(перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, неврологические заболевания, контакт

с инфекционными больными)

8. Привычные интоксикации ________________________________________________

нет, да (курение, наркотики, лекарства)

9. Профессионально-производственные условия ________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Способность к удовлетворению физиологических потребностей ________________

_____________________________________________________________________________

(аппетит, сон, стул, мочеиспускание, слух, зрение, память, внимание, устойчивость к стрессу)

11. Способность к самообслуживанию ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом)

12. Взаимодействие с членами семьи __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(состав семьи, отношение к семье, поддержка больного родственниками)