Горе и психопатология

Сборник, вышедший под редакцией Шонберга и соавт. (Schoenberg, Сагг, Регеtz, Кutsccher, 1970), содержит несколько статей, авторы которых приводят теоретиче­ские и экспериментальные данные, подтверждающие мнение о том, что болезнь и смерть чаще всего наступают после понесенной человеком утраты. Так, Карр и Шонберг, говоря о роли утраты в формировании соматических симптомов, высказывают предположение, что утрата объекта любви лежит в основе таких разнородных сома­тических заболеваний, как рак и глоссалгия. По их данным, овдовевшие люди чаще обращаются за медицинской помощью, показатель смертности в их среде выше. Другие авторы сборника рассматривают психологические и соматические реакции на иные разновидности утраты, анализируют возможность применения различных терапевтических процедур для борьбы с этими реакциями.

Печаль и депрессия

Мне представляется важным провести различия между печалью и депрессией. Печаль — это отдельная эмоция, которая имеет свое специфическое выражение и свои уникальные феноменологические характеристики. Депрессия предполагает сложную комбинацию эмоций, представлений, воспоминаний и мыслей. Кроме это­го, она включает в себя различные соматические симптомы. На протяжении жизни человек неоднократно переживает печаль, которая является адекватной реакцией на определенную ситуацию и которая не приводит к серьезной депрессии, но в мяг­кой форме депрессию хотя бы раз в своей жизни переживал каждый. Во время таких периодов мягкой, или умеренной, депрессии печаль смешивается с другими эмоция­ми — чаще всего со стыдом и враждебными чувствами, которые человек испытыва­ет по отношению к самому себе.

Так же как печаль, депрессия часто бывает связана с утратой. Важное различие между ними заключается в том, что в депрессии человек чувствует, что не способен справиться с утратой, и зачастую он действительно бывает не способен к этому. Кроме того, депрессия может быть вызвана не только физической утратой (смертью любимого человека), ее причиной может стать утрата самоуважения, потеря рабо­ты, товарища, утрата дружеских или любовных отношений. В каждом из этих случа­ев индивид, чтобы «пережить» утрату, должен сначала победить депрессию, тогда как в печали человек обычно способен осознать источник своих переживаний и что-то предпринять для того, чтобы уменьшить страдания. Ниже приводится рассказ Шерил, в котором она описывает тот период своей жизни, когда она переживала депрессию. Читая этот рассказ, обратите внимание на то, какие эмоции переживала девушка, как они влияли на ее поведение и как она пыталась регулировать их.

Периоды депрессии начали случаться у меня в старших классах. В это время я переве­лась в новую школу, где никого не знала, и неожиданно для себя оказалась в одиноче­стве. В это же время меня начали одолевать расстройства, связанные с приемом пищи, это было самым началом моей долгой борьбы с ними. Почти два года я страдала анорексией, а затем — уже ближе к окончанию школы и в первые годы учебы в колледже — булимией. Мое отношение к еде и проблемы, связанные с приемом пищи, шли рука об руку с моей депрессией. Именно эти проблемы с едой, когда я то беспрерывно ела, то голодала и принимала слабительное, довели меня до того, что я сознательно нанесла себе увечья.

Это было в марте 1983 года, в последний год учебы в школе. Я как раз вернулась из Флориды, куда мы всей семьей ездили на весенние каникулы. Злоупотребление моче­гонными и слабительными препаратами истощило меня и физически, и психически, но не смогло подавить моего влечения к еде, которое тогда было просто безудержным. По­мню, я решила тогда, что вареная сгущенка поможет мне утолить голод. Я сварила сгу­щенку и съела за один присест целую банку. На этот раз я не стала вызывать у себя рвоту, как делала это обычно, наказывая себя за обжорство. Я пошла спать и на следую­щее утро проснулась с ужасным чувством вины. Я ощущала себя жирной свиньей, я не­навидела себя. Я чувствовала, что дошла до последней черты, понимала, что мне нужна помощь. Мне хотелось умереть. Помню, я решила тогда, что уморю себя голодом, но потом передумала.

Я не знала, что мне делать, я была в отчаянии. Я металась по своей комнате, как зверь в клетке. За эти несколько часов во мне скопилось столько ярости и физического напря­жения, что я почти перестала соображать. Мне хотелось как-то проучить, наказать себя за то, что не умею владеть собой. Я схватила со шкафа металлическую вазочку и приня­лась бить ею себя по лицу. Я била себя до тех пор, пока у меня не распух правый глаз. Тогда я начала наносить удары по левой скуле. Наверное, только после сотни ударов я сочла, что достаточно наказана за свое отвратительное обжорство.

Депрессия довольно часто сочетается с булимией и анорексией, особенно у де­вочек-подростков. Мы не располагаем научными данными, которые позволяли бы нам со всей определенностью утверждать, какое из этих нарушений возникает пер­вым и существует ли между ними причинно-следственная связь. Согласно теории дифференциальных эмоций, эмоции выполняют роль фундаментальных мотивов, то есть поведение человека всегда обусловлено переживаемыми им эмоциями. Поэто­му мы можем предположить, что в основе булимических и аноректических наруше­ний лежат депрессивные эмоции, но мы не можем ограничиться только этим пред­положением. Проблема причинной обусловленности такого сложного явления, как человеческое поведение, требует многоуровневого анализа. Любая эмоция, напри­мер эмоция печали, каузальна, но ее возникновение тоже бывает обусловлено каки­ми-то причинами. Такой причиной может быть мысль или представление, например негативное представление о себе, как это было у Шерил. Сам факт наличия подоб­ного рода представлений предполагает переживание печали, с той или иной степе­нью интенсивности, но эти же представления могли быть стимулированы самореф­лексией, тем интересом, который человек испытывает к самому себе, а последние, в свою очередь, также могут быть обусловлены некими причинами; как видите, кау­зальную цепочку можно продолжать до бесконечности. Кроме того, поведение де­терминировано физиологическими причинами (драйвами), например голодом. Но чувство голода может выступать и в качестве психологической причины в тех слу­чаях, когда человек ищет утешения в пище. Несмотря на то что человеческое пове­дение мотивируется целым комплексом факторов, в отдельных случаях полезно и уместно выявить единственную, непосредственную причину конкретного поведе­ния, для того чтобы обнаружить отдаленные, периферические причины и причины, лежащие на других уровнях. Так, непосредственной причиной пищевых нарушений у Шерил стали, по-видимому, депрессивные чувства, вызванные социальной изоля­цией и одиночеством.

В случае с Шерил мы наблюдаем весьма распространенный эмоциональный пат­терн, характеризующийся сочетанием эмоций печали и гнева. Психотерапевты, даже не разделяющие позиций теории дифференциальных эмоций, обычно характе­ризуют депрессивных детей и подростков как озлобленно-печальных пациентов. Шерил, воспринимая себя как «жирную свинью», скорее всего стыдилась себя; эмо­ция стыда — это еще один весьма распространенный фактор депрессии (В1umberg, Izard, 1985; Izard, Schwartz, 1986; Lewis, 1971).

Пока я лупила себя по лицу этой вазочкой, я испытала множество эмоций. Во-первых, я пережила чувство воздаяния. Я действительно была убеждена в том, что заслуживаю наказания за свое низкое, недостойное поведение. Другим чувством была злость. Я зли­лась на себя за то, что не умею совладать с собой, и еще потому, что не смогла покончить с собой. Я злилась на весь мир, на людей, потому что чувствовала, что они отчасти вино­ваты в моих страданиях, — ведь мое навязчивое желание похудеть объяснялось тем, что людям нравятся стройные девушки. Я вспоминала своих одноклассниц, которые, хотя и не ограничивали себя в еде, были изящными и стройными. Я ненавидела их за то, что они такие, какой хотелось быть мне, и ненавидела себя за то, что не могу выглядеть так же, как они. Именно потому, что я чувствовала, что заслуживаю страшного наказания, мне хотелось оставить на своем лице ссадины и синяки, чтобы каждый раз, когда я буду гля­деться в зеркало, они напоминали бы мне о моем обжорстве, служили бы предостереже­нием. И еще это был способ сообщить людям о том, что мне плохо. Таким образом я неосознанно искала внимания и поддержки людей, взывала к их помощи. Еще одним чув­ством, которое я испытала, когда наносила себе увечья, была надежда. Я думала — мо­жет быть, именно таким образом я научу себя контролировать свои желания!

Заключительный эпизод истории Шерил свидетельствует о том, что важную роль в ее выздоровлении сыграла эмоция вины. Девушка испытала сильнейшее чув­ство вины, видя, как расстроены ее родители. Мы чувствуем вину только перед теми, кого любим и к кому привязаны. Чувство вины, которое Шерил испытала по отноше­нию к родителям, напомнило ей о том, что она любит их и любима ими. Осознание этой взаимной любви и привязанности оказало чрезвычайно благотворное влияние на Шерил, и, пройдя трехгодичный курс психотерапии, она научилась управлять своим поведением.

Признаюсь, теперь я стыжусь того, что наносила себе увечья. Я никому не рассказываю о том периоде своей жизни, так как боюсь, что люди сочтут меня сумасшедшей.

Я чувствую, что только сейчас я начала немного любить себя. После той невероят­ной ненависти, которую я испытывала к себе, это чувство кажется мне чрезвычайно при­ятным. Теперь я точно знаю — для того чтобы выжить, мало чувствовать любовь близ­ких людей, нужно самому любить себя.

Итак, обнаружив в себе привлекательные черты, Шерил одержала окончатель­ную победу над депрессией.

Другой универсальной причиной печали является вынужденное одиночество, когда человек, не желая того, остается один. Такое одиночество сродни утрате лю­бимого человека, ибо вы чувствуете себя разлученным с теми, кто вам дорог и необ­ходим. Чувство одиночества и изоляции может включать в себя различные эмоции, но непременным его компонентом является печаль.

Нейрофизиологический и биохимический подходы

к изучению депрессии

Изучение биохимических механизмов депрессии в настоящее время ведется в двух направлениях — с одной стороны, исследуется роль биогенных аминов, а с дру­гой — роль водного и электролитного баланса. На сегодняшний день наибольшее признание получила гипотеза биогенных аминов (Davis, 1970; Whybrow, Аkiskai, МсКinneу, 1984). Согласно этой гипотезе, процессы синтеза и метаболизма биоген­ных аминов играют важную роль в развитии маниакально-депрессивных нарушений. Если говорить конкретнее, то пониженный уровень аминов в клетках головного моз­га вызывает депрессию, а повышенный — манию (Кеtу, 1970). Наибольшее внима­ние исследователи уделяют изучению обмена таких аминов, как норадреналин, допамин и серотонин. Результаты некоторых исследований показывают сложную вза­имосвязь между этими аминами и различными типами депрессии или тяжестью ее протекания (Аsberg, Тhoren, Тгаsкаmаn, 1976). В настоящее время можно считать установленным, что недостаточность норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы является важнейшим биохимическим фактором депрессии. Результаты одного из таких исследований позволяют предположить, что влияние стероидов на депрессию может быть обусловлено тем механизмом, кото­рый содействует повышению уровня содержания норадреналина в нервной системе (Мааs, Меdnieкs, 1971).

Благодаря биохимическим и нейрофизиологическим исследованиям были раз­работаны различные антидепрессанты, которые нашли применение в клинике. Один класс антидепрессантов — это ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), которые, блокируя катаболизм естественно вырабатываемых аминов, приводят к повышению содержания норадреналина в клетках головного мозга и симпатической нервной системы. К сожалению, препараты группы ингибиторов МАО не только оказались малоэффективными при лечении депрессии, но и нередко оказывали различного рода побочные действия, особенно в сочетании с определенными продуктами и на­питками (Goodman, Gilman, 1970). Другой класс антидепрессантов представлен трициклическими препаратами, из которых чаще всего используются имипрамин и амитриптилин. Хотя биологический механизм действия трициклических препа­ратов отличен от механизма действия препаратов группы ингибиторов МАО, ко­нечный результат тот же — повышение содержания несвязанного норадреналина в нервной системе. Трициклические препараты также обнаружили недостаточную эффективность в лечении депрессии, их применение также может вызвать се­рьезные осложнения и давать различные побочные эффекты (Davis, 1970; Puig-Аntiсh, 1986).

Проблемы с антидепрессантами в целом не исключают возможности их приме­нения для лечения депрессии. Однако специалисты в области биохимии и нейрофи­зиологии предупреждают, что использование этих препаратов требует глубокого знания всех возможных эффектов, вызываемых ими, углубленного знакомства с ис­торией болезни конкретного пациента и точной диагностики вида депрессии.

Некоторые положения теории дифференциальных эмоций могут оказаться по­лезными в нейрофизиологических и биохимических исследованиях депрессии. Если ключевой эмоцией при депрессии является печаль, то логично было бы предполо­жить, что депрессия связана с возрастанием активности трофотропной системы. При этом обязательно должны отмечаться доминирующая роль парасимпатической системы, кортикальная синхронизация и тенденция к сноподобной ЭЭГ.

Если же депрессия связана с эмоцией гнева, направленную как вовнутрь, так и вовне, то нельзя исключать возможности участия эрготропной системы. При эрго-тропном доминировании мы будем наблюдать возрастание активности симпатиче­ской системы, кортикальную десинхронизацию и электроэнцефалографические про­явления возбуждения центральной нервной системы.

Согласно теории дифференциальных эмоций, депрессия представляет собой спе­цифический интерактивный баланс между трофотропной и эрготропной системами. Такой баланс подразумевает определенный уровень симультанности функциониро­вания этих двух систем и их поочередное доминирование. Баланс может меняться в зависимости от типа или глубины депрессии, с возрастанием или снижением интен­сивности задействованных эмоций. В любом случае, предположение об участии обе­их систем значительно усложняет наши представления о нейрофизиологических и биохимических механизмах депрессии.

Биогенетический, социокультурный и когнитивный подходы

Невозможно дать полную картину депрессии без учета ее биогенетических, со­циокультурных и когнитивных аспектов. Результаты теоретических и эксперимен­тальных исследований, проведенных в каждой из этих областей, обогатили наше понимание депрессии.

Крейнс (Кгаines, 1957) чрезвычайно детально разработал биогенетическую тео­рию депрессии. Этиология депрессии рассматривается им главным образом с точки зрения наследственности и эндокринных факторов. Крейнс определяет депрессию как нарушение функционирования трех областей мозга: промежуточного мозга, обо­нятельного мозга и ретикулярной формации. Он считает, что только биогенетиче­ская теория может объяснить циклическую природу депрессии и эффективность ра­дикальной терапии — феномены, которые не так-то просто объяснить в терминах психоаналитической или когнитивной теорий. Крейнс обобщает данные, свидетель­ствующие о несомненной роли наследственности в депрессии. Так, например, он указывает на факт исключительно высокой конкордантности однояйцевых близне­цов по биполярному аффективному расстройству (маниакально-депрессивный пси­хоз): если один из близнецов страдает психотической депрессией, то в 70-96 % слу­чаев другой также заболевает маниакально-депрессивным психозом.

Крейнс указывает на связь биологических факторов с рядом депрессивных сим­птомов. Так, зрительную парестезию он связывает с нарушениями в оптических яд­рах таламуса, а эмоциональную изоляцию — с неправильной передачей или неэф­фективной интеграцией сенсорных процессов, связанных с эмоциями. Результаты биохимических исследований депрессии и различных конституциональных типов в целом подтверждают биогенетическую теорию Крейнса.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о явной связи социокультур­ных факторов с распространенностью депрессии. Так, было обнаружено, что в Африке и в Ирландии депрессия распространена гораздо меньше, чем в Англии (Silverman, 1968). По данным некоторых исследователей, африканцы страдают депресси­ей реже, чем европейцы (Ргаngе, Vitols, 1962; Тоnks, Раукеl, Klerman, 1970). Однако следует иметь в виду, что отдельные социокультурные факторы, такие как семейное воспитание и этническая принадлежность, могут быть тесно переплетены с наслед­ственными и конституциональными факторами.

Исчерпывающая когнитивная теория депрессии была разработана Беком (Веск, 1967, 1976). Его основные тезисы во многом сходны с уже рассмотренными нами тезисами теоретиков когнитивного направления. Когнитивные процессы, по мнению Бека, являются первичной детерминантой эмоций, настроения и поведения. Вос­приятие индивидом самого себя, его восприятие мира и своего будущего рассматри­вается Беком как первичная триада когнитивных факторов. В силу негативного са­мовосприятия депрессивный человек считает себя неадекватным, никчемным суще­ством, видит причину всех своих несчастий в собственной ущербности. Негативный взгляд на мир заставляет его воспринимать свое взаимодействие с ним как череду провалов и поражений, а негативное восприятие будущего выражается в том, что человек видит впереди только нескончаемое продолжение мучений. Большинство типичных депрессивных симптомов, такие как паралич воли-, суицидальные попыт­ки и сниженная самооценка, объясняются Беком как результат действия того или иного когнитивного фактора.

Итак, первичной причиной депрессии, по мнению Бека, служат не эмоции, а ког­нитивная организация, схема, которая диктует депрессивное восприятие и депрес­сивную концептуализацию объекта или идеи. Его модель депрессии основывается на таких характеристиках, как личностная ущербность и негативные ожидания. Бек не ставит вопроса о причинах избирательности перцептивно-когнитивных процессов, лежащей в основе депрессивной когнитивной схемы. В теории дифференциальных эмоций, в свою очередь, утверждается, что в основе формирования подобных когни­тивных схем лежат эмоционально-когнитивные интеракции, первичной детерминан­той которых служат фундаментальные эмоции или паттерны эмоций. Бек, хотя и признает важность эмоций, считает их результатом когнитивных процессов.

Бек провел тщательный всесторонний анализ симптомов и проявлений депрес­сии. Он выделяет четыре основные группы характеристик депрессивного состояния: эмоциональные, когнитивные, мотивационные и физиологические. Примером эмо­циональных характеристик могут служить часто наблюдаемые при депрессии пе­чаль, уныние, угнетенное настроение. Когнитивные характеристики обнаружива­ются в склонности депрессивного человека отказывать себе в тех качествах, кото­рые представляются ему наиболее важными. Мотивационные характеристики выражаются в пассивности, зависимости, в стремлении к уходу, в параличе воли, а физиологические — в потере аппетита и нарушениях сна.