Лекция №2.Стромально-сосудистые дистрофии

СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ДИСТРОФИИ: белковые (мукоидное и фибриноидное изменения соединительной ткани, гиалиноз, амилоидоз), углеводные (слизистый отек, мукополисахаридозы), жировые (местное и общее ожирение).

Все стромально-сосудистые дистрофии представляют собой процесс системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани. Они делятся на белковые, жировые и углеводные.

1. Белковые стромально-сосудистые дистрофии представлены мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями соединительной ткани (деструктивные изменения соединительной ткани), гиалинозом и амилоидозом (дезорганизация соединительной ткани вследствие накопления в ней различных белковоподобных веществ).

Деструктивные изменения соединительной ткани могут быть местными (локальные воспалительные процессы, ожоги, травмы) и системными (ревматические болезни). Представлены они мукоидным набуханием и фибриноидными изменениями.

Мукоидное набухание (хромотропный отек) - поверхностная и обратимая дезорганизация соединительной ткани, выражающаяся в очаговом накоплении кислых мукополисахаридов основного вещества соединительной ткани. Волокнистая часть соединительной ткани и клетки при этом значительно не страдают. Накопление гиалуроновой кислоты связано с усиленным разрушением основного вещества при действии повреждающих агентов.

Слизь, секретируемая слизистыми железами, представляет собой комплекс белков с мукополисахаридами. Главным представителем гликопротеидов слизи является муцин. Муцин продуцируется эпителиальными клетками желез (эпителиальный муцин), а также соединительнотканными клетками пуповины (соединительнотканный муцин). Гистохимически эти формы муцина неодинаковы: эпителиальный муцин ШИК-положительный, соединительнотканный не окрашивается реактивом Шиффа (но окрашивается коллоидным железом), однако оба эти варианта муцина окрашиваются альциановым синим.

Избыточное образование соединительнотканного муцина имеет место при слизистой дегенерации стромы некоторых опухолей (миксомы, мягкотканные саркомы), в стенке аорты при синдроме Марфана (медиальная дегенерация Эрдгейма), при миксоматозе кожи при микседеме, при образовании ганглиона в области запястья.

Фибриноидный некроз (фибриноидная дегенерация) характеризуется отложением фибриноподобного материала, имеющего красочные свойства фибрина. Встречается в различных случаях иммунологического повреждения тканей (иммунокомплексный васкулит, аутоиммунные болезни), при этом он носит распространенный, системный характер. Как местный процесс встречается в краях пептических язв, в стенке ч/отростка при остром аппендиците, в стенках артериол при гипертонической болезни и др.

АМИЛОИДОЗ.

Амилоидоз - группа заболеваний, общим для которых является отложение в строме различных органов амилоида - патологического вещества гликопротеидной структуры. Амилоид состоит из 3 компонентов: F-компонент (фибриллярный белок различной химической структуры), тканевой компонент (гликозаминогликаны основного вещества соединительной ткани, в основном хондроитинсульфат) и Р-компонент (плазменные гликопротеины, иммунные комплексы, фибриноген, т.е. "гематогенные добавки"). На долю Р-компонента приходится около 10% массы амилоида, на долю F-компонента - 90%.

F-компонент амилоида синтезируется т.н. амилоидобластами, которыми при генерализованных формах амилоидоза являются макрофаги, плазматические клетки, кардиомиоциты, гладкомышечные клетки сосудов. Все же при двух основных формах амилодоза – АА и AL главную роль в фибриллогенезе играют МАКРОФАГИ.

Амилоид может возникать из любых белковых предшественников, ЦИРКУЛИРУЮЩИХ В КРОВИ, если их уровень ненормально повышен.

В норме потенциальные белки-предшественники разрушаются (деградируют) в макрофагах, но при высоком их уровне в крови и патологии лизосомального аппарата макрофагов из продуктов деградации белков-предшественников может начаться синтез фибрилл амилоида. Последние выделяются во внеклеточную среду, где и происходит соединение данного F-компонента с плазменным и тканевым компонентами, дающее в результате амилоид.

К настоящему времени известно 33 потенциальных белка-предшественника, включая прионовые белки. Однако в патологии человека основное значение имеют 2 типа белков-предшественников: легкие цепи иммуноглобулинов (или фрагменты легких цепей) и SAA. Первые дают AL-амилоид, вторые АА-амилоид.

AL-амилоид: фибриллярный компонент синтезируется из легких цепей молекулы иммуноглобулинов или фрагментов легких цепей. Возникает при первичном (идиопатическом) амилоидозе и при различных плазмоклеточных дискразиях (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей). АL-амилоидоз всегда генерализованный, с поражением легких, сердца и сосудов.

АА-амилоид: фибриллярный компонент возникает из особого плазменного белка SAA (serum amyloid associated protein), относящегося к острофазным белкам и синтезируемого гепатоцитами печени. В норме он является апопротеином и связан с липидами высокой плотности. При воспалительных процессах и травматических повреждениях уровень SAA в крови может повышаться в тысячу раз; непосредственным стимулятором усиления синтеза SAA гепатоцитами является интерлейкин-1, продуцируемый активированными макрофагами. АА-амилоид образуется при вторичном амилоидозе, а также генетическом амилоидозе (периодическая болезнь и сходный с ней синдром Макла-Уэльса, встречающийся в английских семьях). АА-амилоидоз также всегда генерализованный, но с преимущественным поражением почек.

Более редко встречаются формы амилоидоза, где F-компонент представлен такими белками, как: AFp (amyloid, familial, prealbumin) - некоторые формы генетического амилоидоза (семейная амилоидная нейропатия, поражаются в основном периферические нервы) и старческий амилоидоз с поражением головного мозга и островкового аппарата поджелудочной железы. Белковым предшественником F-компонента является сывороточный преальбумин (он же транстиретин, который является транспортным белком для гормонов щитовидной железы и ретинола - вит.А). Старческий амилоидоз сосудов головного мозга и амилоидные бляшки Альцгеймера встречаются примерно у 60% людей старше 70 лет;

ASc (amyloid, senile, cardiac) - старческий локализованный (системный) амилодоз сердца и сосудов. Сердце при поражении амилоидозом иногда увеличено в размерах, плотное, миокард имеет сальный вид (амилоидная кардиомегалия). Белковым предшественником F-компонента является преальбумин. Старческий амилоидоз сердца и аорты встречается примерно у 50% людей в возрасте старше 70 лет;

AEt (amyloid, endocrine, thyroid) - с-клеточный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы, амилоидоз стромы в опухолях эндокринных желез и АПУД-системы (инсулома, карциноид, феохромоцитома, опухоли каротидных телец, хромофобная аденома, гипернефроидный рак), причем доказан синтез фибрилл амилоида эпителиальными клетками опухолей.

Клинико-анатомические классификации амилоидоза.

Классификация Гленнера (1980):

1. Первичный (идиопатический)

2. Наследственный

3. Вторичный (осложняет множественную миелому и другие плазмоклеточные дискразии, некоторые злокачественные опухоли, хронические воспалительные процессы, абсцесс легких, остео миелит, туберкулез, ревматоидный артрит, болезнь Крона, хронический гемодиализ).

4. Локальный (старческий, опухолевидный, амилоидоз эндокринных желез и АПУД-системы);

1. Тип I: поражение языка, сердца, кишечника, скелетных и гладких мышц, кожи и нервов (перикуоллагеновый амилоидоз);

2. Тип II: поражение почек, печени, надпочечников, селезенки (периретикулярный амилоидоз).

Отдельно следует упомянуть о возможности развития амилоидоза при длительном гемодиализе. При этом происходит повышение уровня в крови бета2-микроглобулина (предшественник фибрилл амилоида), который откладывается периваскулярно в околосуставных тканях, суставах и нервах рук с суставными болями. Эта форма амилоидоза также относится ко вторичному амилоидозу.

Во всех органах амилоид открадывается в непосреждственной близости от кровеносных сосудов или в толще их стенок.