Диагноз и его обоснование:
Основной: Диссеменированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада МБТ (+).
Осложнение основного: Левосторонний экссудативный плеврит.
Диагноз выставлен на основании:
Жалоб: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в положении лежа на левом боку, сухой кашель на протяжении всего дня, одышку при физической нагрузке, субфебрильную температуру (37,7 гр), слабость, снижение аппетита, снижение массы тела на 10 кг за последний месяц.
Анамнеза заболевания: в феврале 2012года впервые появился сухой кашель, за день до которого был факт переохлаждения. 28 февраля отмечалось повышение температуры тела до высоких цифр (39,0гр), озноб, чувство слабости. За последний месяц отмечала снижение массы тела на 10 кг.
Анамнеза жизни: Живет в частном доме с мужем. Детей нет. Питание неполноценное, нерегулярное. Образование – 8 классов. Не работает. Вредные привычки курит с 24 лет (индекс курения 5 пачка лет), употребляет алкоголь.
Объективных данных: . Тип конституции астенический. Рост 163 см, вес 45 кг.
Кожные покровы бледные, умеренной влажности, тургор снижен.
Межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки выражены.
Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Пальпаторно: грудная клетка болезненная слева, Голосовое дрожание ослабленное слева от уровня 5 ребра, по лопаточной и подмышечной линии.
Перкуторно: перкуторный звук слева от уровня 5 ребра по лопаточной и подмышечной линии притуплен. А ускультативно: над поверхностью правого легкого дыхание жесткое, над левым легким выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На верхних отделах легких выслушиваются влажные хрипы различного калибра.
Дополнительных методов диагностики:
Обнаружение МБТ+, изменения в ОАК (ускорение СОЭ).
На основании рентгенологического исследования, который подтверждает диагноз двухсторонностью процесса, развитие изменений преимущественно в верхних отделах,что характено для туберкулезного процесса, наличие полиморфной диссеменации , наличие полости 2х1,5см,справа в С1,С2 за 1 ребром- полость 2х1,5см, стенки толстые. Слева в ПП жидкость над диафрагмой до нижнего края IVребра- подтверждает левосторонний экссудативный плеврит.
Лечение:
Режим: палатный.
Диета: стол №11
Этиотропное: курс химиотерапии по схеме IIA.
Фаза интенсивной терапии: HRZES – 2месяца
Изониазид 0,6
Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д
Рифампицин 0,45
Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д
Пиразинамид 1,5
Tab. Pyrazinamidi 0,5 по 3 таб. 1 р/д
Этамбутол 1,2
Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д
Стрептомицин 1,0
Tab. Streptomycini sulfatis 1,0 по 1 таб. 1 р/д
HRZE – 1месяц
Изониазид 0,6
Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д
Рифампицин 0,45
Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д
Пиразинамид 1,5
Tab. Pyrazinamidi 0,5 по 3 таб. 1 р/д
Этамбутол 1,2
Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д
Фаза продолжения терапии: HRE – 5 месяцев
Изониазид 0,6
Tab. Isoniazidi 0,1 по 6 таб. 1р/д
Рифампицин 0,45
Tab.Rifampicini 0,15 по 3 таб. 1 р/д
Этамбутол 1,2
Tab.Ethambutoli 0,4 по 3 таб. 1 р/д
Патогенетическое:
витамин В6 5% 2,0 в/м 1р/д чередовать с витамином В1 6% 2,0 в/м 1 р/д
Sol. Vitamini B6 5% 2,0 в/м 1р/д
Sol. Vitamini B1 6% 2,0 в/м 1 р/д
Витамин С 5% 5,0 в/в струйно на 40%р-ре глюкозы
Sol.Acidi ascorbinici 5% 5,0 в/в струйно на 40%р-ре глюкозы
Витамин А (ретинол) 50000МЕ/сут в/м
Sol. Retinoli 50000МЕ/сут в/м
ноотропил 400мг 2 р/д
Tab. Nootropili 0,4 по 1 таб. 2 р/д
рибоксин 400 мг 1 р/д
Tab. Riboxini 0,2 по 2 таб. 1 р/д
эссенциале форте Н 300 мг 3 р/д
Caps. Essentiale forte N 0,3 по 2 капс. 3 р/д
Симптоматическое:
Tab. Theophyllini 0,1 по 1 таб. 1 р/д
Tab. “Sorbifer Durules” по 1 таб. 1 р/д