ОБЩИЕ ВОПРОСЫ 1. Понятие о топографической анатомии, принципы ее изучения. 2. Н.И. Пирогов - основоположник топографической анатомии. 3. Учение В.Н. Шевкуненко об индивидуальной изменчивости органов и систем человека, клиническое значение. 4. Методы исследования, применяемые в топографической анатомии. 5. Учение Н.И. Пирогова о сосудистых влагалищах и футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Коллатеральное кровообращение при окклюзии (перевязке) магистральных артерий. Поверхностная и глубокая система вен. Клетчаточные пространства и их связи с пространствами соседних областей. 6. Общие принципы производства операций по Н.Н. Бурденко. 7. Понятие об оперативной хирургии. Этапы хирургической операции. Критерии оценки оперативных доступов по Созон-Ярошевичу. 8. Классификация фасций по топографо-анатомическому принципу, по гистологическому строению (А.П. Сорокин), по происхождению (В.В. Кованов). 9. Классификация видов клетчаточных пространств человеческого тела и их значение для клиники. 10. Общие принципы распространения гнойных процессов и их лечения. 11. Современные данные о трансплантации органов и тканей. 12. Роль отечественных ученых в разработке вопросов хирургии сердца. 13. Классификация видов операций на кровеносных сосудах по Б.В. Петровскому. 14. Способы местного обезболивания: инфильтрационная, проводниковая, футлярная, эпидуральная и спинномозговая. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ. ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ. 1. Топографическая анатомия лопаточной области, клетчаточные пространства и их сообщения; пути коллатерального кровотока области. 2. Топография подмышечной области: слои, стенки подмышечной впадины, клетчаточные пространства и их сообщения, пути распространения гнойных процессов. 3. Топография сосудисто-нервного пучка в подмышечной области. Обнажение подмышечной артерии. 4. Топографическая анатомия дельтовидной области, клетчаточное пространство и его сообщения. Плечевой сустав. 5. Топографическая анатомия подключичной области, клетчаточные пространства и их сообщения. 6. Топографическая анатомия плеча. 7. Перевязка плечевой артерии, пути коллатерального кровотока. 8. Обнажение срединного нерва на плече. 9. Топографическая анатомия локтевой области. 10. Перевязка плечевой артерии в локтевой ямке. Пути коллатерального кровотока. Венепункция и венесекция. 11. Обнажение лучевого нерва в заднем ложе плеча и локтевой ямке. 12. Топографическая анатомия предплечья. Клетчаточное пространство Пирогова; техника вскрытия гнойных затеков в область предплечья. 13. Перевязка локтевой и лучевой артерий на предплечье. Пути коллатерального кровотока. 14. Обнажение срединного и локтевого нервов на предплечье. 15. Топографическая анатомия кисти. Мышцы, сосуды, нервы ладони и тыла кисти. 16. Топография синовиальных влагалищ кисти, их индивидуальная изменчивость. Разрезы при гнойных тендовагинитах и тендобурситах. 17. Топография клетчаточных пространств кисти. Пути распространения гнойных процессов. 18. Классификация гнойных процессов пальцев и кисти. Виды разрезов при панарициях и флегмонах кисти. 19. Ампутации и экзартикуляции фаланг и пальцев кисти. 20. Общие принципы ампутаций на конечностях у взрослых и детей. Этапы ампутаций. 21. Ампутации предплечья на разных уровнях (в нижней трети круговым способом с манжеткой, в верхней трети - лоскутным способом). 22. Ампутация плеча в средней трети круговым и лоскутным способами. 23. Топографическая анатомия ягодичной области. Клетчаточные пространства, пути распространения гнойных процессов. 24. Топография передней области бедра. Бедренный канал, стенки, отверстия. Операции при бедренных грыжах бедренным и паховым способами. 25. Топография бедренного треугольника. Запирательный канал. Приводящий (Гунтеров) канал, его содержимое, стенки, отверстия. 26. Оперативные доступы к бедренной артерии в верхней трети бедра и в Гунтеровом канале. Пути коллатерального кровотока. 27. Топографическая анатомия задней области бедра. Обнажение седалищного нерва. 28. Топографическая анатомия подколенной ямки. Доступы к подколенной артерии; пути коллатерального кровотока. 29. Коленный сустав, его строение. Топография заворотов суставной сумки. Пункция и артротомия коленного сустава. 30. Топографическая анатомия передней области голени. Обнажение передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва. 31. Топографическая анатомия задней области голени. Обнажение задней большеберцовой артерии; пути коллатерального кровотока. 32. Топографическая анатомия области голеностопного сустава (передний, задний, медиальный и латеральный отделы). Обнажение тыльной артерии стопы. 33. Топографическая анатомия стопы (тыл, подошва). 34. Клетчаточные пространства стопы. Пути распространения гнойных процессов. Операции при флегмонах голени и стопы. 35. Пути распространения гнойных процессов на голени, подколенной ямке и бедре. Способы их дренирования. 36. Ампутация пальцев стопы. Вычленение пальцев стопы по Гаранжо. 37. Костнопластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову. 38. Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом. 39. Костнопластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту. 40. Ампутация бедра трехмоментным конусо-круговым по Н.И. Пирогову и лоскутным способами, преимущества и недостатки. 41. Операции на суставах: пункция, артротомия, резекция, артропластика, артродез (показания, цели операции и виды). 42. Ручной и механический сосудистый шов. Ауто-, аллопластика кровеносных сосудов. Операции при непроходимости сосудов. Шунтирование. 43. Операции по поводу варикозного расширения вен нижней конечности (по Маделунгу, Троянову, Бэбкоку, Кокетту, Линтону). 44. Оперативные доступы к нервам. Виды операций на нервах: невролиз, шов, пластика нервов. 45. Операции на сухожилиях: тенотомия, тенопластика. Шов сухожилия, требование, техника по Ланге, Кюнео, Казакову 46. Общие принципы ампутаций на конечностях. Ампутации первичные, вторичные, повторные (реампутации). Ампутации круговые и лоскутные, преимущества и недостатки. 47. Этапы и техника ампутаций: выбор уровня, способы выкраивания лоскутов, методы обработки мышц, надкостницы, кости, сосудов, нервов. Требования, предъявляемые к культе. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОЛОВЫ. ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ. 1. Топографическая анатомия мозгового отдела головы, границы, деление на области. 2. Топографическая анатомия лобно-теменно-затылочной области. 3. Топографическая анатомия височной области. 4. Топографическая анатомия области сосцевидного отростка. Трепанация сосцевидного отростка. 5. Оболочки головного мозга. Эпидуральное и подоболочечные пространства. Особенности артериального кровоснабжения и оттока венозной крови от головного мозга. Ликворная система головного мозга. 6. Топографическая анатомия твердой оболочки головного мозга, строение ее пазух, связи с внутри- и внечерепными венами, практическое значение. 7. Схема черепно-мозговой топографии (по Р. Кренлейну и С.С. Брюсовой) и ее прикладное значение. 8. Топографическая анатомия лицевого отдела головы, границы, деление на области. 9. Топографическая анатомия боковой области лица. Щечная область. 10. Топографическая анатомия околоушно-жевательной области. Принципы проведения разрезов в боковом отделе лица. 11. Топографическая анатомия глубокой области лица. Клетчаточные пространства и их сообщения. Пути распространения гнойных процессов. 12. Топографо-анатомические обоснования, этапы и техника первичной хирургической обработки непроникающих ран черепа. 13. Топографо-анатомические обоснования, этапы и техника первичной хирургической обработки проникающих ран черепа. 14. Декомпрессивная трепанация черепа, показания, техника операции, ошибки и опасности. 15. Костно-пластическая трепанация черепа, цель операции, техника выполнения. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ. ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ. 1. Области и треугольники шеи, их границы. 2. Топографическая анатомия надподъязычной области шеи. Подподбородочный и подчелюстной треугольники шеи. Треугольник Пирогова. 3. Топографическая анатомия подподъязычной области шеи. Топографическая анатомия сонного треугольника. Обнажение общей сонной артерии. Топографическая анатомия лопаточно-трахеального треугольника. 4. Топографическая анатомия глотки и шейного отдела пищевода. 5. Топографическая анатомия гортани и шейного отдела дыхательного горла. 6. Топографическая анатомия щитовидной и околощитовидных желез. 7. Принципы субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по О.В. Николаеву. 8. Топографическая анатомия грудино-ключично-сосцевидной области. Лестнично-позвоночный треугольник, его практическое значение. 9. Топографическая анатомия латерального треугольника шеи. 10. Топография медиального сосудисто-нервного пучка шеи. Обнажение общей сонной артерии; место ее пальцевого прижатия. 11. Топография латерального сосудисто-нервного пучка шеи. Блокада плечевого сплетения по Куленкампфу. 12. Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко и Парижской номенклатуре). 13. Клетчаточные пространства шеи и их сообщения. Оперативное лечение абсцессов и флегмон шеи различной локализации. 14. Оперативные доступы к органам шеи. Вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. 15. Верхняя трахеотомия, техника операции, ошибки и опасности. 16. Нижняя трахеотомия, показания, техника операции, ошибки и опасности. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГРУДИ. ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ. 1. Топографическая анатомия груди, границы, внешние ориентиры. Понятие о грудной стенке, грудной полости, плевральной полости, средостении. Синтопия органов грудной полости. Индивидуальные различия формы груди и органов грудной полости. 2. Топографическая анатомия молочных желез, кровоснабжение, особенности лимфооттока. 3. Операции при гнойных маститах. Техника вскрытия абсцессов в зависимости от локализации. 4. Группы слоев грудной стенки. Топография межреберных промежутков. 5. Современные представления о средостении и его отделах. Классификация отделов средостения по Парижской номенклатуре, их границы и содержимое. 6. Понятие о рефлексогенных зонах грудной полости, их прикладное значение. 7. Топографическая анатомия верхнего средостения. Возрастные изменения вилочковой железы. 8. Топографическая анатомия нижнего средостения, деление его на отделы, их содержимое. 9. Топографическая анатомия среднего средостения. 10. Топографическая анатомия заднего средостения. 11. Топографическая анатомия пищевода. 12. Топография блуждающих и возвратных нервов в грудной полости и на шее. 13. Топографическая анатомия сердца. Топография перикарда и его пазух. 14. Топографическая анатомия легких; понятие о долях, сегментах и зонах легких. 15. Топографическая анатомия плевры. Синусы плевры, пункция плевральной полости. 16. Виды оперативных доступов к органам грудной полости. Резекция ребра. 17. Первичная хирургическая обработка проникающих ран груди, этапы операции. 18. Оперативные доступы к легким. Принципы сегмент-, лоб- и пневмонэктомии. Техника обработки легочных сосудов и бронхов. 19. Оперативные доступы к сердцу, ушивание ран сердца. 20. Хирургическая анатомия и понятие об операциях при врожденных и приобретенных пороках сердца и крупных магистральных сосудов (открытый артериальный проток, коарктация аорты, незаращение межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз и недостаточность митрального клапана, стеноз легочной артерии, тетрада Фалло). 21. Способы лечения хронической коронарной недостаточности. 22. Оперативные доступы к грудному отделу пищевода. Пластика пищевода по Ру-Герцену-Юдину. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЖИВОТА. ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. 1. Топографическая анатомия живота. Границы, внешние ориентиры. Отделы живота: переднебоковая стенка, брюшная полость, поясничная область, забрюшинное пространство. Голотопия органов брюшной полости. 2. Переднебоковая стенка живота. Границы, внешние ориентиры, деление на области, голотопия органов брюшной полости, слои областей и их характеристика.. 3. Строение влагалища прямой мышцы живота. Виды продольных оперативных доступов к органам брюшной полости, преимущества и недостатки. 4. Топографическая анатомия пупочной области. Строение белой линии живота. Операции при пупочных грыжах: пластика по Мейо, Сапежко, Лексеру. 5. Топографическая анатомия паховой области. Паховый треугольник, паховый промежуток, паховый канал. Топография складок и ямок брюшины на задней поверхности передней стенки живота. 6. Принципы операций при грыжах передней брюшной стенки. Этапы операции. Топография прямых и косых паховых грыж. 7. Пластика пахового канала при косых грыжах по Жирару-Спасокукоцкому, Мартынову, Ру-Краснобаеву, Кимбаровскому. 8. Врожденные паховые грыжи и их хирургическое лечение. 9. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах: способы Бассини и Кукуджанова. 10. Операции при скользящих и ущемленных паховых грыжах. 11. Оперативные доступы к органам брюшной полости. Виды разрезов передней брюшной стенки, их преимущества и недостатки. 12. Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости. Ход брюшины. Сальниковая сумка, ее стенки и сообщения. 13. Топография преджелудочной и печеночной сумок брюшины, их стенки и сообщения, практической значение. 14. Топографическая анатомия желудка. 15. Топографическая анатомия печени. Понятие о портальной и кавальной системах. Понятие о сегментарном строении печени. 16. Топографическая анатомия желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. 17. Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки. 18. Топографическая анатомия поджелудочной железы. 19. Топографическая анатомия селезенки. Спленэктомия. 20. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Ход брюшины. Брыжеечные пазухи, боковые каналы, карманы брюшины. 21. Топографическая анатомия тощей и подвздошной кишки. 22. Топографическая анатомия и возрастные изменения толстой кишки. 23. Топографическая анатомия, возрастные изменения слепой кишки и червеобразного отростка. 24. Варианты положения червеобразного отростка. Доступы к отростку. Характеристика косого переменного разреза по Волковичу-Дъяконову. 25. Аппендэктомия. Техника аппендэктомии при обычном, ретроцекальном и ретроперитонеальном положении червеобразного отростка. 26. Кишечные швы, их классификация, техника наложения, требования, предъявляемые к кишечным швам. 27. Техника ушивания ран и прободной язвы желудка. 28. Трубчатый и губовидный свищи желудка. Техника гастростомии по Витцелю, Штамму-Кадеру и Топроверу. 29. Техника передней впередиободочной (по Вельфлеру) и задней позадиободочной (по Гаккер-Петерсену) гастроэнтеростомии. Понятие о "порочном круге". 30. Резекция желудка, виды операций (по удаляемой части желудка). Резекция желудка по Бильрот I и II в современных модификациях. 31. Ревизия органов брюшной полости при ранениях и повреждениях. 32. Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом типа “конец в конец”. 33. Резекция тонкой кишки с энтероанастомозом типа “бок в бок”. 34. Техника ушивания ран тонкой и толстой кишки. 35. Операции наложения противоестественного заднего прохода по способу Майдля. Колостомия. 36. Оперативные доступы к печени и желчному пузырю. Холецистэктомия. 37. Ушивание ран паренхиматозных органов. Ушивание ран печени. 38. Общие принципы операций на полых и паренхиматозных органах брюшной полости. 39. Понятие об операциях при остром панкреатите (способы дренирования сальниковой сумки, топографоанатомическое обоснование). ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА. ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА И ТАЗА. 1. Топографическая анатомия поясничной области. Слабые места - треугольник Пти, четырехугольник Лесгафта - Грюнфельда, их значение. 2. Забрюшинное пространство - границы, содержимое, ход фасций. 3. Забрюшинное пространство - клетчаточные пространства, их сообщения. Пути распространения гнойных процессов. Понятие о «средостении живота». 4. Топографическая анатомия почек, надпочечников, мочеточников. 5. Врожденные аномалии развития почек (числа, положения, взаимоотношений, строения), их практическое значение. 6. Хирургические доступы к почкам и мочеточникам. Их сравнительная оценка. Пиелотомия. 7. Паранефральная блокада по А.В. Вишневскому. 8. Виды операций на почках: нефротомия, нефропексия, декапсуляция почки, нефрэктомия, техника обработки почечной ножки. 9. Топографическая анатомия малого таза. Стенки и этажи полости малого таза, их содержимое. 10. Топографическая анатомия брюшинного этажа мужского и женского таза. 11. Фасции и клетчаточные пространства подбрюшинного этажа мужского и женского таза, пути распространения гнойных процессов. 12. Топография органов мужского таза. 13. Топография органов женского таза. 14. Внутритазовая анестезия по Школьникову-Селиванову-Цодыксу. 15. Топографическая анатомия мужской и женской промежности. 16. Топографическая анатомия мочеполового треугольника у мужчин и женщин. 17. Топографическая анатомия анального треугольника. Седалищно-прямокишечная ямка, пути распространения гнойных процессов. 18. Топографическая анатомия мочевого пузыря. Надлобковое высокое сечение мочевого пузыря. Цистостомия. 19. Топографическая анатомия прямой кишки. Особенности синтопии в мужском и женском тазу, источники кровоснабжения. Оперативные вмешательства при парапроктитах. 20. Принципы и виды операций при раке прямой кишки. 21. Операции при водянке оболочек яичка и семенного канатика. 22. Операции при фимозе и парафимозе. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА. 1. Топографическая анатомия позвоночника и спинного мозга. Позвоночный канал и его содержимое. Нервные корешки и спинальные ганглии (скелетотопия спинальных сегментов). Возрастные отличия позвоночника и спинного мозга. 2. Спинномозговая пункция. Ламинэктомия. Операция при спинномозговых грыжах.
0
Наверх of the page up there ^
ЦитатаОтветить
#2
medic72
Администратор
Группа:Бог-покровитель
Сообщений: 388
Регистрация:24 September 10
ОткудаТюмень
Отправлено 26 December 2011 - 13:01
СПИСОК
ПРАКТИЧЕСКИХ УМЕНИЙ (скачать:
Практические
умения 2011-2012.doc
(23К)
Количество
загрузок:: 9)
по
оперативной хирургии и топографической
анатомии
1. Техника разъединения
тканей.
2. Техника соединения
тканей.
3-6. Временная остановка
кровотечения (пальцевое прижатие) из
общей сонной, подключичной, плечевой,
бедренной артерий (проекция сосуда,
синтопия, точка и техника прижатия).
7
-12. Пункция плечевого, локтевого,
лучезапястного, тазобедренного,
коленного, голеностопного суставов
(особенности строения сустава,
топографоанатомическое обоснование
точек пункции, техника проведения).
13-16.
Техника разрезов при под- и околоногтевом,
подкожном, сухожильном панарициях.
17,18.
Ампутации и вычленения фаланг пальцев
кисти.
19-23. Определение проекционных
линий, техника остановки кровотечения
и перевязки на протяжении артерий
верхней конечности: подмышечной,
плечевой, лучевой, локтевой, поверхностной
ладонной дуги (топография артерии,
характеристика оперативного
доступа).
24-28. Определение проекционных
линий, техника остановки кровотечения
и перевязки на протяжении артерий нижней
конечности: бедренной, подколенной,
передней и задней большеберцовых,
тыльной артерии стопы (топография
артерии, характеристика оперативного
доступа).
29-34. Определение проекционных
линий нервов конечностей: срединного,
локтевого, лучевого, седалищного,
большеберцового, общего малоберцового
(синтопия, характеристика оперативного
доступа).
35. Пункция плевральной
полости (показания, техника пункции при
пневмо- и гидротораксе, ошибки,
осложнения).
36,37. Техника ушивания
ран полых и паренхиматозных органов
(виды швов, особенности применения).
38-41.
Техника кишечного шва по Альберту,
Н.И.Пирогову, В.П.Матешуку, Шмидену.
42.
Техника кисетного и Z-образного швов.
Зав.
кафедрой, профессор С.М.Пантелеев
1. Техника разъединения тканей.
Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Разрез производят одним плавным движением скальпеля (рис. 166). Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают одновременно с поверхностным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом должны быть точно намечены ориентиры, определяющие правильность разреза. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или внепроекционным, проходящим в стороне от проекции. Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо перед разрезом фиксировать ее большим и указательным пальцами по направлению разреза. Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят под него желобоватый зонд или изогнутые ножницы, или пинцет для отслоения апоневроза, затем его рассекают. Мышцы для меньшей травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости расхождения краев раны (например, для доступа кислорода при газовой гангрене) апоневрозы и мышцы пересекают перпендикулярно ходу их волокон.Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструменты,
а для костей — пилы, долота.
2. Техника соединения тканей.
Швы бывают различных видов: узловые, непрерывные, матрацные и др.
Узловой шов состоит из отдельных стежков, каждый из них накладывается отдельной лигатурой длиной 20—25 см. Проведение каждого стежка включает 4 момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание.
Узловые швы обычно накладывают на кожу, апоневроз и мышцы. Пинцетом фиксируют ткань, а острие иглы направляют перпендикулярно прокалываемой поверхности рядом с пинцетом.
Непрерывный шов накладывают одной нитью, длина которой зависит от длины шва (30 см и более). После наложения первого стежка нить протягивают сквозь ткани с оставлением небольшого конца, который вязывают с основной нитью. Этой основной нитью и накладывают весь шов до конца. Накладывая последний стежок, нить до конца не протягивают, а непротянутую часть складывают вдвое и связывают с оставшимся свободным концом. Узловой шов менее травматичен, не вызывает сильной ишемии тканей. Непрерывный шов обеспечивает более плотное сопоставление краев раны и герметизм, но вызывает ишемию, а при прорезывании хотя бы одного из стежков края раны расходятся. В настоящее время в хирургии используют многочисленные модификации как узлового, так и непрерывного шва. Выбор зависит от конкретной хирургической ситуации (строение и функция органа, вид тканей, характер разреза и пр.). Соединение мышц при помощи узловых кетгутовых швов чаще используют после тупого разъединения мышечных пучков. Узловые кетгутовые швы проводят колющей или режущей иглой через всю толщу разъединенных мышц. Мышечные пучки сближают до соприкосновения краев. Сильно затягивать нити не следует, так как узлы могут прорезаться, травмировать мышечные пучки. П-образные узловые швы на мышце используются как при тупом разъединении мышечных пучков, так и при их поперечном рассечении. Сначала прошивают «верхний» край мышцы, а затем «нижний», проводя иглу «на себя». С помощью пинцета меняют положение иглы в иглодержателе так, чтобы игла острием была направлена в правую сторону. Отступив на 1 — 1,5 см влево, прошивают сначала «нижний», а затем «верхний» край мышцы, провода иглу «от себя». На «нижнем» краю мышцы остается перекладина «П». На «верхнем» краю остаются два конца лигатуры, которые связывают (рис. 2.25). Узел должен располагаться на расстоянии 1 —2 см от края раны на поверхности мышцы. Фасции и апоневрозы соединяют колющей иглой нерассасы-вающимся шовным материалом при помощи узловых швов. При сшивании соединительнотканных образований надо стараться не прошивать лежащие глубже образования, для чего пинцетом приподнимают края сшиваемых тканей. Расстояние между швами — 0,5— 1,5 см. При правильном сшивании фасций и апоневрозов их края плотно соприкасаются, линия шва подвижна по отношению к расположенным глубже образованиям.
3-6. Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие) из общей сонной, подключичной, плечевой, бедренной артерий (проекция сосуда, синтопия, точка и техника прижатия).
1. Сонная артерия прижимается на внутренней поверхности кивательной мышцы в средней трети до поперечного отростка шейного позвонка.
2. Подключичная артерия прижимается к I ребру над ключицей в средней трети.
3. Подмышечная артерия – в подмышечной ямке к головке плечевой кости.
4. Плечевая артерия прижимается на внутренней поверхности двуглавой мышцы в средней трети к плечевой кости.
5. Бедренная артерия прижимается к горизонтальной ветви лобковой кости в паховой складке.
7 -12. Пункция плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов (особенности строения сустава, топографоанатомическое обоснование точек пункции, техника проведения).
Плечевой - Пункцию производят при положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади. Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь по клювовидному отростку, который пальпируется на 3 см книзу от дистального конца ключицы. Иглу вкалывают книзу от отростка и проводят вглубь между ним и головкой плечевой кости. При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиаль-ного отростка во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы. При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от основания акромиального отростка, между задним краем дельтовидной и подост-ной мышцей перпендикулярно на глубину 4-5 см.
Локтевой - Пункцию производят сзади или сзади снаружи при положении больного на здоровом боку или сидя. Сзади пункцию производят при руке, согнутой в локтевом суставе, под углом 135°: иглу вкалываю над верхушкой локтевого отростка и направляют вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают книзу от латерального надмыщелка плечевой кости и кнаружи от локтевого отростка и проникают в сустав непосредственно выше головки лучевой кости.
Лучезапястный – Пункция. На пронированной кости иглу вкалывают с тыльно-лучевои стороны в точке пересечения линии соединяющей шиловидные отростки с линией, являющейся продолжением II пястной кости. Артротомия при гнойном воспалении сустава. Положение больного на спине, рука отведена, кисть прони-рована и умеренно согнута.
Тазобедренный - Тазобедренный сустав чаще пунктируют спереди в положении больного на спине. Иглу вкалывают строго в передне-заднем направлении в точке, находящейся посредине линии, проводимой от верхушки большого вертела к границе между внутренней и средней третями паховой связки. Вкол производят кнаружи от прощупываемого пульса бедренной артерии у внутреннего края портняжной При пункции сустава снаружи иглу вкалывают над верхушкой большого вертела во фронталь- ной плоскости на слегка отведенной и ротированной кнутри конечности. При гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) артротомия не создает достаточного оттока экссудата. Поэтому в тяжелых случаях гнойного коксита применяется резекция головки бедренной кости.
Коленный - Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1—2 см. Если пунктируют сверху снаружи, иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра
Голеностопный - производят спереди, лучше у наружной лодыжки. Иглу вкалывают перпендикулярно к коже в щель_между таранной костью и лодыжкой. Точка пункции располо-жёна на 2 см выше верхушки лодыжки и на 1 см кнутри от нее. При пункции у внутренней лодыжки иглу вкалывают в точку, расположенную на 1 см выше верхушки лодыжки и на 2 см кнаружи от ее внутренней поверхности. При выпоте в суставе места пункции определяются по пред-лодыжковым валикам. Артротомия по Войно-Ясенецкому. Сустав вскрывают тремя отдельными разрезами. Положение больного на спине. Передне-медиальный разрез длиной 3-4 см проводят продольно впереди наружного края внутренней лодыжки. По желобоватому зонду рассекают retinaculum mm. ex-tensorum superior кнутри от костно-фиброзного канала передней большеберцовой мышцы, затем вскрывают оттянутую в складку суставную сумку. Передне-латеральный разрез длиной 3-4 см проводят продольно кнаружи от сухожилия длинного разгибателя пальцев, по желобоватому зонду рассекают retinacuhim mm. extensorum superior соответственно промежутку между таранной костью и наружной лодыжкой. Оттянутую в складку сумку вскрывают ножницами. В обоих передних разрезах оставляют дренажные трубки, обернутые марлевыми тампонами, смоченными раствором антибиотика. Задне-медиалъный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят позади внутренней лодыжки на протяжении 6-8 см, обнажая retinaculum mm. flexorum. Последний вскрывают по желобоватому зонду, сосудисто-нервный пучок (задние болыпеберцовые сосуды и большеберцовый нерв) оттягивают тупым .крючком кпереди. В промежутке между сухожилиями длинных сгибателей пальцев и сгибателя большого паль-да захватывают и вскрывают на уровне щели голеностопного сустава суставную сумку. В этот разрез заводят в поперечном направлении дренажную трубку вплоть до латеральной лодыжки. Стопу сгибают под углом 90-100°, конечность иммобилизуют.
13-16. Техника разрезов при под- и околоногтевом, подкожном, сухожильном панарициях.
Лечение панарициев, как и других гнойных заболеваний, хирургическое. Задачей хирурга является создание оттока гнойного отделяемого, в результате чего снимаются напряжение, боли и отёчность воспалённых тканей, улучшается поступление антибактериальных препаратов к гнойному очагу. При подкожном панариции ногтевой фаланги хорошего оттока гнойного экссудата достигают с помощью клюшкообразного разреза (рис. 3.51). Скальпель вкалывают с боковой стороны фаланги (крючок клюшки) и ведут по направлению к межфаланговому суставу во фронтальной плоскости, рассекая таким образом соединительнотканные тяжи, идущие от кожи к кости. В результате все ячейки, заполненные гноем, разрушаются и гной легко оттекает. На боковой поверхности фаланги остаётся разрез (ручка клюшки), который после ликвидации гнойного процесса заживает с образованием тонкого эластичного рубца. Из рис. 3.51 понятно, что проведение срединного разреза не может быть эффективным, так как вскроется только ограниченное число гнойных ячеек. Кроме того, разрез на ладонной поверхности ограничивает функцию пальца. Подкожные панариции 2-й и 3-й фаланг вскрывают по Клаппу переднебоковыми разрезами, также рассекая скальпелем подкожную клетчатку (рис. 3.52). При паронихии (околоногтевой) рассекают поперечным разрезом кожную ногтевую складку (эпонихий) и от концов этого разреза в проксимальном направлении ведут два параллельных разреза на протяжении гнойного инфильтрата, развившегося у околоногтевого ложа. Образовавшийся П-образный лоскут отворачивают проксимально и резецируют отслоенный гноем край ногтя. Подногтевой панариций, развившийся в результате нагноения подногтевой гематомы, дренируют с помощью отверстия, созданного в ногтевой пластинке либо скальпелем, удаляя слои ногтя до гнойного очага, либо трепанационной фрезой. При подногтевом панариции, развившемся вокруг занозы, проникшей под свободный край ногтя, производят клиновидное иссечение участка ногтевой пластинки, прикрывающей занозу и окружающий ее гнойник