ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия

Кафедра фтизиопулмонологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Маргаритовой Елены Михайловны, 1977 г.р.

Диагноз:

Основной: Диссеменированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада МБТ (+).

Осложнение основного: Левосторонний экссудативный плеврит.

Выполнила:

Студентка 501 группы

Лечебного факультета

Пережогина Д.В.

Тюмень,2012

Паспортные данные:

Ф.И.О. больного: Маргаритова Елена Михайловна

Возраст: 34 года

Дата рождения: 13.12.1977 г.р.

Профессия и место работы: не работает

Пол: женский

Национальность: русская

Дата поступления: 20.03.12 г.

Клинический диагноз: Основной: Диссеменированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада МБТ (+).

Осложнение основного: Левосторонний экссудативный плеврит.

Жалобы:

На момент поступления: на боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся в положении лежа на левом боку, сухой кашель на протяжении всего дня, одышку при физической нагрузке, субфебрильную температуру (37,7 гр), слабость, снижение аппетита, снижение массы тела на 10 кг за последний месяц.

На момент курации: на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, периодический продуктивный кашель с прозрачным отделяемым, снижение аппетита, чувство слабости.

Анамнез заболевания: Считает себя больной с февраля 2012года, когда впервые появился сухой кашель, за день до которого был факт переохлаждения. 28 февраля отмечалось повышение температуры тела до высоких цифр (39,0гр), озноб, чувство слабости. За медицинской помощью не обращалась, лечилась самостоятельно жаропонижающими и противовирусными препаратами (парацетамол, аспирин, ремантадин). Отмечалось снижение температуры тела до субфебрильных цифр. За последний месяц отмечала снижение массы тела на 10 кг. 18 марта 2012 года обратилась в поликлинику по месту жительства. Была направлена в М.С.Ч. «Нефтяник», где было проведено обследование. 20 марта по направлению М.С.Ч. «Нефтяник» направлена в стационар ГБУЗ ТО ОПТД во 2 туберкулезное отделение для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни больного

Родилась 13.12.1977 г. доношенной, воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Вскармливание естественное. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 13 лет, безболезненные. Травм, ранений, контузий не было. Перенесенные операции: апендэктомия в 2001г. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Хронические заболевания: Хронический гастрит. Психические, венерические заболевания, туберкулез, описторхоз, сахарный диабет, гепатит, ВИЧ отрицает. Социально-бытовой анамнез: Социально бытовые условия, со слов, удовлетворительные. Живет в частном доме с мужем. Детей нет. Питание неполноценное, нерегулярное. Образование – 8 классов. Не работает. Вредные привычки курит с 24 лет (индекс курения 5 пачка лет), употребляет алкоголь. Употребление наркотических средств отрицает, на учете в ЦБПС не состоит. Гемотрансфузии отрицает. Лекарственную непереносимость отрицает. Эпидемиологический анамнез: контакт с больным туберкулезом отрицает.

Объективный осмотр

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение активное. Тип конституции астенический. Рост 163 см, вес 45 кг.

Кожные покровы бледные, умеренной влажности, тургор снижен. Варикозного расширения вен, пролежней и опухолевых образований у больной не отмечается. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, не деформированы, без грибковых поражений.

Подкожно-жировой слой развит слабо. Отеков, пастозности нет. Лимфатические узлы (подчелюстные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые ) не пальпируются. Кожа над лимфатическими узлами не измене­на.

Деформации, дефекты костей черепа визуально не определяются. Лицо спокойное. Конъюнктива бледно-розового цвета, влажная. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, симметрично. Мышечный тонус нормальный, одинаковый с обеих сторон. Контрактур нет. При пальпации мышцы безболезненны. Суставы: конфигурация суставов не изменена, пассивные и активные движения в полном объёме, при пальпации- безболезненные.

Система органов дыхания

Осмотр. Грудная клетка астенической формы, симметричная, без деформаций. Межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки выражены. Эпигастральный угол острый, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, располагаются на одном уровне. Левая половина груд­ной клетки отстает в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений – 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Вспомогательная дыхательная мускулатура не учавствует в акте дыхания.

Пальпаторно: грудная клетка болезненная слева, эластичность сохранена, умеренной ригидности. Голосовое дрожание ослабленное слева от уровня 5 ребра, по лопаточной и подмышечной линии.

Перкуторно: Сравнительная перкуссия: перкуторный звук слева от уровня 5 ребра по лопаточной и подмышечной линии притуплен. Топографическая перкуссия: Верхушки легких середи справа на 2 см. выше от края ключицы, слева – на 2см. вверх от левой ключицы, сзади – на уровне остистого отростка первого грудного позврнка. Нижние границы справа – по окологрудинной линии 5м/р, по средне-ключичной линии 6м/р, по передне-подмышечной 7м/р, по средне-подмышечной 8м/р, по задне-подмышечной линии 9м/р, по лопаточной линии10м/р, по околопозвоночной 11м/р. Слева по передне-подмышечной 7м/р, по средне-подмышечной 8м/р, по задне-подмышечной линии 9м/р, по лопаточной линии10м/р, по околопозвоночной 11м/р. Подвижность нижнего края правого легкого 4 см., левого легкого 3 см.

А ускультативно: над поверхностью правого легкого дыхание жесткое, над левым легким выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. На верхних отделах легких выслушиваются влажные хрипы различного калибра.