§2. Закон рф «о медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

Непосредственное законодательное регулирование медицинского страхования в России осуществляется в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон о медицинском страховании)³⁰⁵. Этот Закон был разработан Комитетом по охране здоровья Верховного Совета РФ и принят в 1991 г. под названием «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

С момента принятия Закон о медицинском страховании претерпел несколько изменений. 2 апреля 1993 г. Верховным Советом РФ был принят закон «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР"», в соответствии с которым в наименовании и по тексту Закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР» слово «РСФСР» заменялось словами «Российская Федерация», а также вносились другие редакционные изменения. «Настоящий Закон определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации. Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивают конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь»³⁰⁶. Действующая редакция Закона сохраняет названия органов и лиц существовавшие в Российской Федерации до принятия Конституции РФ и ГК РФ: «Верховный Совет Российской Федерации», «Советы Министров республик», «органы государственного управления», «лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью» и др.

Необходимо отметить, что Закон о медицинском страховании регулирует и обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). В то же время, в практике стран, применяющих систему обязательного медицинского страхования, эти системы действуют совершенно раздельно и регулируются специальными законами³⁰⁷. Это является недостатком Закона, поскольку подобное совмещение ведёт к наложению разных по своей сути механизмов регулирования: обязательное медицинское страхование подлежит регулированию в основном посредством административно-правовых норм, в то время как добровольное медицинское страхование базируется на гражданских правоотношениях³⁰⁸.

Рассмотрим ключевые положения Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ныне действующей редакции.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья³⁰⁹. Данное определение полностью соответствуют конституционному принципу социального государства. Основываясь на этом же принципе, законодатель указывает и цель медицинского страхования: «гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия»³¹⁰.

Гражданский Кодекс РФ и Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» предусматривают добровольное и обязательное страхование. Медицинское страхование также осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном³¹¹. В этой главе будут рассмотрены общие признаки обоих видов.

Следует заметить, что законодатель в первую очередь указывает именно на обязательное медицинское страхование. Тем самым подчёркивается социальная сущность медицинского страхования, устанавливается приоритет его социальных начал перед гражданско-правовыми.

Гражданско-правовые начала медицинского страхования проявляются в его договоре. «Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации»³¹².

Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение³¹³.

«Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования»³¹⁴.

Необходимо обратить внимание на то, что предметом договора является предоставление «медицинской помощи определённого объёма и качества или иных услуг». Медицинская помощь - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья³¹⁵. Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определённую стоимость³¹⁶. Из приведённых определений следует, что понятие «медицинская помощь» шире понятия «медицинская услуга». Но есть и другие определения этих понятий. Например, определение медицинской услуги, как экономической категории. «Медицинская услуга - это благо, предоставляемое в форме медицинской помощи определённого вида и объёма и существующее в момент получения»³¹⁷. Из приведённого определения получается, что медицинская помощь - это лишь форма оказания медицинской услуги.

Таким образом, существует проблема определения указанных понятий. Законодательно понятия «медицинская услуга» и «медицинская помощь» вообще не определены. «Понятие "медицинская услуга" является категорией гражданского права и является разновидностью услуг, оказываемых за плату. Понятие "медицинская помощь" является менее юридически и экономически определенным»³¹⁸. Эта недостаточная определённость ведёт к неопределённости предмета договора. Неопределённость предмета есть неопределённость его свойств, к которым следует отнести объём и качество. «Если проанализировать действующие нормативно-правовые акты, то станет очевидным, что термин «медицинская помощь» используется преимущественно там, где пациенту не могут дать четкого ответа на вопрос о том, какой объем услуг в процессе лечебно-диагностических вмешательств будет ему оказан»³¹⁹. Тем не менее, медицинская помощь должна быть «определённого объёма и качества».

Договор медицинского страхования должен содержать³²⁰:

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Из содержания договора следует, что оказание медицинской помощи осуществляется в соответствии с «перечнем медицинских услуг», соответствующих программам ОМС или ДМС. Перечень, фактически, определяет только объём медицинской помощи, качество её он определять не может. Данная статья не указывает на качество медицинской помощи как необходимое условие договора.

Но есть ещё права граждан Российской Федерации, т. е. застрахованных, в системе медицинского страхования³²¹. Граждане Российской Федерации имеют право на:

- обязательное и добровольное медицинское страхование;

- выбор медицинской страховой организации;

- выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

- получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

- получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

- предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Можно сказать, что здесь объединены, а точнее «перемешаны», права граждан в системах ОМС и ДМС. «Получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора», по-видимому, относится к договорам ДМС. Но из этого можно сделать вывод о том, что качество медицинской помощи всё же является существенным условием договора медицинского страхования.

Сторонами договора являются страхователь и страховая медицинская организация (СМО).

Законодатель разделяет страхователей при ОМС и ДМС. Страхователями при ОМС являются: для неработающих граждан - органы исполнительной власти субъектов РФ и администрации местных образований; для работающих - предприятия, учреждения, организации всех форм собственности, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и другие лица, самостоятельно обеспечивающие себя работой³²².

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан³²³.

Страхователь имеет право на:

- участие во всех видах медицинского страхования;

- свободный выбор страховой организации;

- осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие - страхователь, кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

- заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

- вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;

Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

- в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

- предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию³²⁴.

Герасименко Н. Ф. с соавторами считают, что «договоры дают возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или некачественного выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи»³²⁵.

Страховая медицинская организация (СМО) является аналогом гражданско-правового «страховщика»³²⁶. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием³²⁷. СМО являются самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации³²⁸.

Страховая медицинская организация имеет право³²⁹:

- свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

- участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

- устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

- принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем³³⁰.

Страховая медицинская организация обязана³³¹:

- осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

- заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

- заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

- с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

- осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

- контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- защищать интересы застрахованных.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования³³².

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно³³³. Кроме лицензии медицинское учреждение должно быть аккредитовано. Поскольку, наличие лицензии и аккредитация являются необходимыми условиями для медицинского учреждения, их следует рассмотреть подробно.

Без лицензии медицинское учреждение не может осуществлять деятельность не только в системе медицинского страхования, но и вообще, не имеет право оказывать медицинскую помощь. «По лицензиям медицинские учреждения реализуют программы добровольного медицинского страхования без ущерба для программ обязательного медицинского страхования. Медицинские учреждения, выполняющие программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую помощь и вне системы медицинского страхования»³³⁴.

Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности³³⁵. Лицензирование медицинских учреждений осуществляется на основании Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее - Закон о лицензировании отдельных видов деятельности) и Положения о лицензировании медицинской деятельности, утверждённого постановлением Правительства РФ от 4 июля 2002 г. №499³³⁶. В соответствии с этими нормативными правовыми актами, лицензирование медицинской деятельности осуществляют лицензирующие органы, которыми являются федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, определяемые в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации³³⁷. Следовательно, часть 2 статьи 21 Закона о медицинском страховании, где говорится, что «лицензирование проводят лицензионные комиссии, создаваемые при органах государственного управления, городской и районной местной администрации», не соответствует пункту 5 статьи 2 Закона о лицензировании отдельных видов деятельности и необходимо приведение её в соответствие, согласно статье 18 этого Закона.

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные в установленном порядке³³⁸. Закон о медицинском страховании содержит правовые основы аккредитации медицинских учреждений.

«Аккредитация медицинских учреждений - определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию медицинских учреждений проводят аккредитационные комиссии, создаваемые из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, страховых медицинских организаций. Аккредитованному медицинскому учреждению органы исполнительной власти субъектов РФ, администрации местных образований выдают сертификат»³³⁹.

Отсюда следует, что прежде чем медицинское учреждение будет аккредитовано, и ему выдадут сертификат, необходимо установить стандарты.

27 декабря 2002 года принят Федеральный закон «О техническом регулировании» №184-ФЗ (далее - Закон о ТР)³⁴⁰. В ст.2 этого закона содержатся определения аккредитации, сертификации и стандартизации. Необходимо привести эти определения, потому что законодатель не исключает здравоохранение из сферы применения Закона о ТР, и это даёт основание органам управления здравоохранением применять его положения в отношении медицинских учреждений.

«Аккредитация - официальное признание органом по аккредитации компетентности физического или юридического лица выполнять работы в определенной области оценки соответствия». «Оценка соответствия - прямое или косвенное определение соблюдения требований, предъявляемых к объекту».

«Сертификация - форма осуществляемого органом по сертификации подтверждения соответствия объектов требованиям технических регламентов, положениям стандартов или условиям договоров».

«Орган по сертификации - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель, аккредитованные в установленном порядке для выполнения работ по сертификации».

«Сертификат соответствия - документ, удостоверяющий соответствие объекта требованиям технических регламентов, положениям стандартов или условиям договоров».

«Стандарт - документ, в котором в целях добровольного многократного использования устанавливаются характеристики продукции, правила осуществления и характеристики процессов производства, эксплуатации, хранения, перевозки, реализации и утилизации, выполнения работ или оказания услуг». «Стандартизация - деятельность по установлению правил и характеристик в целях их добровольного многократного использования, направленная на достижение упорядоченности в сферах производства и обращения продукции и повышение конкурентоспособности продукции, работ или услуг».

Положений об аккредитации и сертификации медицинской деятельности, аналогичных Положению о лицензировании, в настоящее время нет. Возможно, они появятся. Возможно «аккредитационные комиссии» останутся «органами по аккредитации», а «местные администрации» - «органами по сертификации» медицинских учреждений. На практике функционируют единые лицензионно-аккредитационные комиссии, хотя Законом о медицинском страховании, такое слияние не предусмотрено. Вопрос в том, правильным ли, с правовой точки зрения, будет определение соответствия медицинских учреждений «документам», в которых «характеристики процессов оказания услуг» будут устанавливаться в «целях многократного добровольного использования»?

Медицинские учреждения являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями³⁴¹. Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате³⁴².

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) - это соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования³⁴³. Здесь, также как и в договоре медицинского страхования, объём и качество должны быть «определёнными». Но из содержания договора, также как и договора медицинского страхования не ясно, чем они определяются.

Договор должен содержать³⁴⁴:

• наименование сторон;

• численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

- ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

«Виды лечебно-профилактической помощи», также как и «перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования», могут определять и определяют только объём медицинской помощи. Но ответственность медицинских учреждений предусмотрена и за объём и за качество. «Медицинские учреждения в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг»³⁴⁵.

Исходя из содержания Закона, медицинское учреждение не является полноправным субъектом отношений в системе медицинского страхования. Связано это с тем, что права медицинского учреждения в части обеспечения качества медицинской помощи не определены, обязанности не наполнены содержанием (нет конкретного перечня гарантий качества медицинской помощи, не раскрыто содержание понятия «качество медицинской помощи»), а ответственность заранее установлена. Совокупность этих правовых элементов затрудняет возможности медицинского учреждения оспаривать, защищать свои интересы в случае необоснованной претензии³⁴⁶.

Кроме рассмотренных положений Закон содержит статьи, регулирующие финансирование системы здравоохранения в РФ. «Источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации» (ст.10) и «Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения» (ст.11) законодатель включил в «Систему медицинского страхования»³⁴⁷.

Перечислены цели, на которые расходуются эти средства. Главная цель - реализация государственной политики в области охраны здоровья населения. Законодатель называет основные направления этой политики:

- финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;

- обеспечение профессиональной подготовки кадров;

- финансирование научных исследований;

- развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

- субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

- оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

- финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

- оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

«Субсидирование с целью выравнивания условий» подразумевает наличие определённого уровня, по которому условия «выравниваются». Этот уровень - медицинская помощь в объемах, предусмотренных программами ОМС (см. Главу 2 §3).

Федеральным законом от 29.05.2002 №57-ФЗ из Закона о медицинском страховании исключены статьи, регулировавшие налогообложение средств, направляемых на здравоохранение (ст.13) и налогообложение медицинских учреждений (ст.25).

На страховые медицинские организации распространяется действующее на территории Российской Федерации законодательство по налогообложению³⁴⁸. Но СМО, в соответствии со ст.14 Закона о медицинском страховании, не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10 процентов общего пакета акций страховой медицинской организации.

Таким образом, связь между здравоохранением и медицинским страхованием носит особый характер. Она представляет собой финансовую зависимость, которая в буквальном смысле является односторонней. Можно утверждать, что государственная и муниципальная системы здравоохранения почти полностью зависят от системы медицинского страхования. Это определяет Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью³⁴⁹. Система медицинского страхования от здравоохранения, по закону может зависеть лишь на 10 процентов. Трудно определить, насколько это целесообразно, потому что на практике всё значительно сложнее и фактически не соответствует этому положению.

Во всяком случае, очевидно, что здравоохранению без средств, направляемых на медицинское страхование, обойтись невозможно. В связи с этим принято считать, что в России происходит становление системы здравоохранения основанной на социальном (обязательном медицинском) страховании³⁵⁰.

В Российской Федерации есть законодательный акт, непосредственно регулирующий вопросы здравоохранения.