IV. Транскраниальная допплерография

1982 год является точкой отсчета для транскраниальной допплерогафии (R. Aaslid), что позволило диагностировать интракраниальные поражения брахиоцефальных артерий.

Метод транскраниальной допплерографии (ТКД) применяется для исследования кровотока в артериях, формирующих большой артериальный круг (виллизиев круг): интракраниальных отделов ВСА: средней, передней и задней мозговых артерий; глазничной артерии, основной артерии и внутричерепных отделов позвоночной артерии.

Первым этапом исследования определяется местоположение акустического “окна”, через которое ультразвуковой луч может проникнуть с минимальной потерей энергии. Основным условием является выбор удачного зондирования и положения датчика для получения оптимального сигнала.

Описаны три основных пути локации внутричерепных артерий:

• 1. Темпоральное окно (исследование СМА, ПМА, ЗМА).

• 2. Орбитальное окно (сифон внутренней сонной артерии и глазничная артерия).

• 3. Субокципитальное окно (основная или базилярная артерия и внутричерепные сегменты позвоночных артерий).

Локация в височной области проводится через чешую височной кости. У пациентов старшего возраста толщина костей или их плотность настолько изменена, что иногда трудно получить достоверные сигналы из-за уменьшения акустической проницаемости. Во всех случаях следует передвигать зонд медленно, мелкими шагами, обращая внимание на хороший ультразвуковой контакт между датчиком и кожей, для чего наносится достаточный слой геля.

Темпоральные окна расположены над скуловой дугой. Различают три положения темпорального окна:

• - переднее окно расположено над проксимальной частью скуловой дуги;

• - заднее окно расположено впереди уха. В некоторых случаях это окно лежит выше остальных;

• - среднее окно расположено между передним и задним окном, в зоне роста волос.

Поиск акустического окна рекомендуется начинать на глубине 55-60 мм. На этом уровне можно получить ультразвуковой сигнал от СМА. Датчик устанавливается практически перпендикулярно к коже (пальпаторно определяется ямка).

Критериями для идентификации СМА являются:

а) кровоток лоцируется на глубине 55-65 мм.

б) направление кровотока к датчику.

в) сигнал отвечает редукцией или ослаблением при компрессии гомолатеральной ОСА.

Критерии для идентификации ПМА:

а) кровоток лоцируется на глубине 65-70 мм.

б) направление кровотока от датчика.

в) реакция кровотока в ПМА при компрессии ОСА зависит от наличия или отсутствия функции передней соединительной артерии (ПСА). В большинстве случаев направление кровотока в ПМА меняется при компрессии гомолатеральной ОСА на обратное при функциональной состоятельности ПСА. При отсутствии функции ПСА компрессия ОСА приводит к редукции кровотока в ПМА.

Критерии для идентификации ЗМА:

а) кровоток лоцируется на глубине 65-75 мм.

б) кровоток в проксимальном сегменте ЗМА направлен к датчику и может иметь двунапраленный спектр. В дистальных сегментах ЗМА регистрируется кровоток с направлением от датчика.

в) компрессия соименной ОСА вызывает усиление кровотока в ЗМА при состоятельности ЗСА, либо изменения отсутствуют.

Орбитальное окно

При сканировании через орбитальное окно необходимо снизить мощность излучения датчика до 10-20% для исключения повреждающего действия на сетчатку и хрусталик глаза. Датчик помещают на закрытое веко, обильно смазывая гелем. Это позволяет получить хороший ультразвуковой контакт без избыточного давления на глаз. Сифон ВСА лоцируется через орбитальное окно на глубине 60-70 мм. Направление кровотока антеградное (к датчику).

Локация глазничной артерии проводится через орбитальное окно на глубине 30-45 мм, в норме регистрируется антеградный кровоток, имеющей характерную импульсную волновую форму. На этой глубине не обнаруживается ни один внутричерепной сосуд.

Субокципитальное окно

Акустическая доступность этого окна зависит от позы пациента: наклон головы вперед, при этом пациент лежит на животе или сидит на стуле. Через субокципитальное окно исследуются параметры кровотока в интракраниальных позвоночных артериях и в базилярной артерии. На глубине 60 мм лоцируется позвоночная артерия, при этом датчик располагается латеральнее относительно сагитальной плоскости. Направление кровотока от датчика.

Локация основной артерии (ОА) проводится на глубине 80-120 мм, датчик размещается строго по средней линии в точке между остистым отростком С2 позвонка и краем затылочной кости, под углом меньше 30 градусов и направление кровотока в ОА ретроградное (от датчика).

В таблицах 2 и 3 представлены средние значения линейной скорости кровотока и показатели индексов, в зависимости от возраста по МАГ.

Таблица 2. Нормальные показатели кровотока по МАГ на экстракраниальном уровне (см/сек) (Никитин Ю.М. 1989).

Артерия	возраст	ЛСК сред.	ЛСК диаст.	PI	RI	SBI(%)
ОСА	<40	32,8-49,5	5,8-8,2	1,1-3,5	0,7-0,82	20,6-42,2
	40-60	22,8-43,1	3,1-10,1		0,63-0,81	26,9-39,1
	>60	21,1-33,9	4,5-7,6		0,63-0,81	28,0-41,1
ВСА	<40	31,4-42,7	8,4-16,6	0,8-2.82	0,57-0,71	27,1-42,5
	40-60	24,2-46,0	6,8-19,5		0,55-0,71	30,9-42,8
	>60	29,6-41,3	7,2-12,3		0,64-0,72	31,1-47,2
НСА	<40	33,3-48,5	4,3-6,6	1,15-3,95	0,78-0,86	34,2-46,2
	40-60	28,7-53,2	4,1-9,9		0,73-0,85	31,1-45,9
	>60	28,3-51,3	4,5-6,4		0,8-0,86	31,3-47,3
ПА	<40	19,5-38,7		0,6-3,0
	40-60	15,3-28,1

Таблица 3. Нормальные показатели кровотока при транскраниальном исследовании МАГ (см/сек) (Никитин Ю.Н.).

Артерия	воз-раст	СМА	ПМА	ЗМА	СИФОН ВСА	ГА	ОА	ПА
ЛСК	<20	49,8-74,4	40-63,2	32,2-52,6	37,3-57,9	19.4-34	33,9-58,5	31,1-45,3
	20-40	48,8-70	36,5-61,1	30,3-46,9	36,9-54,1	17.8-30,8	33,3-54,9	29,4-43,2
	40-60	45,9-69,3	40,5-60,9	21,3-45,5	35-53,4	9,6-25,2	24,2-53,4	24,8-50
	>60	34,1-56,5	33,9-55,3	21,3-35,9	26,4-43	5.6-14,8	26,1-47,5	25,4-42,8
ПИ	<20	0,8-0,86	0,8-0,84	0,82-0,84	0,83-0,85	2,66-2,68	0,84-0,86	0,84-0,86
	20-40	0,83-0,85	0,8-0,82	0,8-0,84	0,81-0,87	2,73-2,75	0,84-0,86	0,83-0,85
	40-60	0,79-0,85	0,8-0,84	0,8-0,84	0,85-0,91	1,9-1,98	0,83-0,85	0,83-0,85
	>60	0,76-0,86	0,76-0,86	0,81-0,87	0,83-0,93	1,77-1,87	0,82-0,86	0,82-0,86