3.3. Анализ потоков допплерографии.

На основании результатов анализа допплерографии можно выделить основные потоки: 1) магистральный поток, 2) поток стеноза, 3) поток шунта, 4) остаточный поток, 5) затрудненная перфузия, 6) паттерн эмболии, 7) церебральный ангиоспазм.

1. Магистральный поток характеризуется нормальными (для конкретной возрастной группы) показателями линейной скорости кровотока, резистивности, кинематики, спектра, реактивности. Это трехфазная кривая, состоящая из систолического  остроконечного пика, ретроградного пика, возникающего в диастолу вследствие ретроградного тока крови в сторону сердца до момента закрытия аортального клапана  и третий антеградный небольшой пик возникает в конце диастолы,  и объясняется возникновением слабого антеградного кровотока после отражения крови от створок аортального клапана. Магистральный тип кровотока характерен для периферических артерий.

2. При стенозировании просвета сосуда (гемодинамический вариант: несоответствие   диаметра   сосуда   нормальному  объемному    кровотоку, (сужение просвета сосуда более 50%), что встречается при атеросклеротических поражениях, сдавлении сосуда опухолью, костными образованиями, перегибе сосуда) вследствие эффекта Д. Бернулли возникают следующие изменения:

• возрастает линейная преимущественно систолическая скорость кровотока;

• уровень периферического сопротивления незначительно снижается (за  счет включения ауторегуляторных механизмов, направленных на снижение периферического сопротивления);

• индексы кинематики потока существенно не изменяются;

• прогрессивное, пропорциональное степени стеноза, расширение спектра (индекс Аrbelli соответствует % стеноза сосуда по диаметру);

• снижение церебральной реактивности преимущественно за счет сужения вазодиляторного резерва при сохраненных возможностях к вазоконстрикции.   

3. При шунтирующих поражениях сосудистой системы головного мозга – относительном стенозе, когда возникает несоответствие объемного кровотока нормальному диаметру сосуда (артерио–венозные мальформации, артериосинусные соустья, избыточная перфузия,) допплерографический паттерн характеризуется:

• значительным повышением (преимущественно за счет диастолической) линейной скорости кровотока пропорционально уровню артерио–венозного сброса;

• значительным снижением уровня периферического сопротивления (за счет  органического поражения сосудистой системы на уровне резистивных сосудов, определяющего низкий уровень гидродинамического сопротивления в системе);

• относительной сохранностью индексов кинематики потока;

• отсутствием выраженных изменений допплеровского спектра;

• резким снижением цереброваскулярной реактивности, преимущественно за счет сужения вазоконстрикторного резерва.

         4. Остаточный поток – регистируется в сосудах, расположенных дистальнее зоны гемодинамически значимой окклюзии (тромбоз, закупорка сосуда, стеноз 50 - 75% по диаметру).  Характеризуется:

• снижением ЛСК, преимущественно систолической составляющей;

• снижается уровень периферического сопротивления за счет включения ауторегуляторных механизмов, вызывающих дилятацию пиально-капиллярной сосудистой сети;

• резко снижены показатели кинематики (“сглаженный поток”);

• допплеровский спектр относительно низкой мощности;

• резкое снижение реактивности, преимущественно за счет вазодиляторного резерва.

  5. Затрудненная перфузия – характерна для сосудов, сегментов расположенных проксимальнее зоны аномально высокого гидродинамического эффекта. Отмечается при внутричерепной гипертензии, диастолической вазоконстрикции, глубокой гипокапнии, артериальной гипертензии. Харарктеризуется:

• снижением ЛСК за счет диастолической составляющей;

• значительным повышением уровня периферического сопротивления;

•  мало изменяются показатели кинематики и спектра;

• значительно снижается реактивность: при внутричерепной гипертензии – на гиперкапническую нагрузку, при функциональной вазоконстрикции  - на гипокапническую.

6.  Эмболия – локальное возмущение допплеровского спектра, этот сигнал представляется участком спектра длительностью   <70мм/сек и по звуку напоминает резкий щелчок, превышающим по мощности окружающий фон не менее на 7-10 дБ. Мощность и длительность сигнала от эмбола зависят от его природы, эхоплотности и размеров. Наибольшей мощностью обладают воздушные эмболы, наименьшей – жировые. Наиболее часто эмболии (воздушные или материальные) наблюдаются во время оперативных вмешательств на сердце, на магистральных брахиоцефальных сосудах. Реже эмболия встречается при стенозах магистральных артерий головы, у пациентов с искусственными клапанами сердца, при эндокардитах, тахисистолической форме мерцательной аритмии, у больных с аневризмами сердца или аорты.

7.  Церебральный ангиоспазм – возникает в результате сокращения гладкой мускулатуры церебральных артерий при субарахноидальном кровоизлиянии, инсульте, мигрени, артериальной гипо и гипертензии, дисгормональных нарушениях и др. заболеваниях. Характеризуется высокой линейной скоростью кровотока, преимущественно за счет систолической составляющей. В зависимости от увеличения показателей ЛСК выделяют 3 степени тяжести церебрального ангиоспазма: легкая степень – до 120 см/сек, средняя степень – до 200 см/сек, тяжелая степень – свыше 200 см/сек. Увеличение  до 350 см/сек и выше приводит к остановке кровообращения в сосудах мозга. В 1988 г. К.Ф. Линдегард предложил определять соотношение пиковой систолической скорости в средней мозговой артерии  и одноименной внутренней сонной артерии. По мере нарастания степени церебрального ангиоспазма меняется соотношение скоростей между СМА и ВСА (в норме: V cma/Vвса = 1,7 ± 0,4). Этот показатель также позволяет судить о выраженности спазма СМА: легкая степень 2,1-3,0 средняя степень 3,1- 6,0 тяжелая более 6,0. Значение индекса Линдегарда в диапозоне от 2 до 3 может оцениваться как диагностически значимое у лиц с функциональным вазоспазмом. Допплерографический  мониторинг этих показателей позволяет осуществлять раннюю диагностику ангиоспазма, когда ангиографически он может быть еще не обнаружен, и динамику его развития, что позволяет проводить более эффективное лечение. Пороговое значение пиковой систолической скорости кровотока для ангиоспазма в ПМА по данным литературы составляет 130 см/c, в ЗМА – 110см/c. Для ОА разными авторами были предложены разные пороговые значения пиковой систолической скорости кровотока, которые варьировали от 75 до 110 см/c. Для диагностики ангиоспазма основной артерии берется соотношение пиковой систолической скорости ОА и ПА наэкстракраниальном уровне, значимое значение = 2 и более. В таблице 1. приведена дифференциальная диагностика стеноза, ангиоспазма и артериовенозной мальформации.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика стеноза, ангиоспазма и артериовенозной мальформации.

Название признака	стеноз	ангиоспазм	АВМ
Спектр допплерограммы: высокочастотный - низкочастотный -	Разброс частот Значительно усилен	Гладкий Не изменен	Гладкий Венозного типа
Характеристика шума: высокочастотный - низкочастотный -	Выраженный Выраженный	Выраженный Умеренный	Выраженный Отсутствует
Индекс циркуляторного сопротивления (RI)	Повышен	Повышен	Снижен
Индекс пульсации (PI)	Повышен	Повышен	Снижен
Церебральная реактивность	Сохранена (снижена)	Сохранена (снижена)	Резко снижена
Ауторегуляторный ответ	Сохранен (снижен)	Сохранен (снижен)	Резко снижен (отсутствует)
Динамика изменения кровотока (ЛСК)	Отсутствует	Меняется во времени	Отсутствует

Точность диагностики при использовании допплерографических признаков по данным литературы от 85 до 93%.