- •I. Введение.
- •II. Физические принципы допплерографии.
- •2.1. Характеристика датчиков для допплерографии.
- •III. Ультразвуковая допплерография маг.
- •3.1. Анализ показателей допплерограммы.
- •3.3. Анализ потоков допплерографии.
- •IV. Транскраниальная допплерография
- •V. Изменения параметров гемодинамики при поражениях сосудистой системы по данным допплерографии.
- •5.1. Диагностика стеноза общей сонной артерии.
- •5.2. Диагностика стеноза внутренней сонной артерии.
- •5.3. Диагностика стеноза позвоночной артерии.
- •5.4. Признаки стеноза подключичной артерии (пка).
- •5.5. Стеноз средней мозговой артерии (сма).
- •5.6. Стеноз и окклюзия основной артерии.
- •VI. Функциональные особенности системы мозгового кровообращения
- •VII. Ультразвуковое допплеровское исследование нижних конечностей.
- •7.1. Допплерография артерий нижних конечностей.
2.1. Характеристика датчиков для допплерографии.
Широкий спектр ультразвуковых исследований сосудов современным допплеровским прибором обеспечивается за счет применения датчиков различного назначения, отличающихся между собой характеристиками излучаемого ультразвука, а также конструктивными параметрами (датчики для скрининговых обследований, датчики со специальными держателями для мониторинга, плоские датчики для хирургических применений).
Для исследования экстракраниальных сосудов используются датчики с частотой 2, 4, 8 МГц, интракраниальных сосудов – 2, 1 МГц. Ультразвуковой датчик содержит пьезоэлектрический кристалл, вибрирующий под воздействием переменного тока. Эта вибрация генерирует УЗ луч, который движется от кристалла. Допплеровские датчики имеют два режима работы: постоянноволновой (continuous wave CW) и импульсный (pulsed wave PW). У постоянноволнового датчика имеется 2 пьезокристалла, один постоянно излучает, второй – принимает излучение. В датчиках PW один и тот же кристалл является принимающим и излучающим. Режим импульсного датчика позволяет осуществлять локацию на различных, произвольно выбираемых глубинах, в связи с чем, именно он используется для инсонации интракраниальных артерий. Для датчика 2 МГц существует 3-х сантиметровая “мертвая зона”, при глубине проникновения 15 см зондирования; для датчика 4 МГц – 1,5 см “мертвая зона”, зона зондирования 7,5 см; 8 МГц – 0,25 см “мертвая зона’, 3,5 см глубина зондирования.
III. Ультразвуковая допплерография маг.
3.1. Анализ показателей допплерограммы.
Кровоток в магистральных артериях имеет ряд гидродинамических особенностей, в связи с чем, выделяют два основных варианта потока:
- ламинарный (параболический) – имеется градиент скорости потоков центральных (максимальные скорости) и пристеночных (минимальные скорости) слоев. Разница между скоростями максимальна в систолу и минимальна в диастолу. Слои не смешиваются между собой;
- турбулентный – вследствие неровностей сосудистой стенки, высокой скорости кровотока слои смешиваются, эритроциты начинают совершать хаотическое движение в разных направлениях.
Допплерограмма – графическое отражение допплеровского сдвига частот во времени – имеет две основных составляющих:
- огибающая кривая – линейная скорость в центральных слоях потока;
- допплеровский спектр – графическая характеристика пропорционального соотношения пулов эритроцитов, движущихся с различными скоростями.
При проведении спектрального допплеровского анализа оцениваются качественные и количественные параметры. К качественным параметрам относятся:
1. форма допплеровской кривой (огибающей допплеровского спектра);
2. наличие “спектрального” окна.
К количественным параметрам относятся:
1. Скоростные характеристики потока.
2. Уровень периферического сопротивления.
3. Показатели кинематики.
4. Состояние допплеровского спектра.
5. Реактивность сосудов.
1. Скоростные характеристики потока определяются по огибающей кривой. Выделяют:
– систолическую скорость кровотока Vs (максимальная скорость);
– конечную диастолическую скорость кровотока Vd ;
– среднюю скорость кровотока (Vm) – отражается среднее значение скорости кровотока за сердечный цикл. Средняя скорость кровотока рассчитывается по формуле:
Vs + 2 Vd
Vm = ------------- (см/сек);
3
– средневзвешенную скорость кровотока, определяется по характеристикам допплеровского спектра (отражает среднюю скорость движения эритроцитов по всему поперечнику сосуда – истинно средняя скорость кровотока);
– определенную диагностическую ценность имеет показатель межполушарной асимметрии линейной скорости кровотока (КА) в одноименных сосудах:
(V1-V2)
KA = ––––––––––´ 100%,
V1
где V1, V2 – средняя линейная скорость кровотока в парных артериях.
2. Уровень периферического сопротивления – результирующее вязкости крови, внутричерепного давления, тонуса резистивных сосудов пиально-капиллярной сосудистой сети – определяется по значению индексов:
– пульсационный индекс (ПИ) Gosling:
Vs - Vd
ПИ = –––––––––;
Vm
– систоло – диастолический коэффициент (СДК) Stuart:
Vs
СДК = –––––;
Vd
– индекс периферического сопротивления, или индекс резистивности (ИС) Pourselot (RI):
Vs – Vd
ИС = –––––––––.
Vs
Наиболее чувствителен в отношении изменения уровня периферического сопротивления индекс Gosling.
Межполушарная асимметрия уровней периферического сопротивления характеризуется трансмиссионным пульсационным индексом (ТПИ) Lindegaard:
ПИ пс
ТПИ = –––––––,
ПИ зс
где ПИ пс, ПИ зс – пульсационный индекс в средней мозговой артерии на пораженной и здоровой стороне соответственно.
3. Индексы кинематики потока косвенно характеризуют потерю потоком крови кинетической энергии и тем самым свидетельствуют об уровне “проксимального” сопротивления потоку:
- Индекс подъема пульсовой волны (ИППВ) определяется по формуле:
(Т с – То)
ИППВ = ––––––––––´ 100%,
Т ц
Где Т о – время начала систолы,
Т с – время достижения пиковой ЛСК,
Т ц – время, занимаемое сердечным циклом;
– индекс ускорения (ИУ):
Vs – Vd
ИУ = –––––––– (см/сек2)
(Тс – То)
4. Допплеровский спектр характеризуется двумя основными параметрами: частотой (величина сдвига линейной скорости кровотока) и мощностью (выражается в децибеллах и отражает относительное количество эритроцитов, движущихся с данной скоростью). В норме подавляющая часть мощности спектра приближена к огибающей скорости. При патологических состояниях, приводящих к турбулентному потоку, спектр “расширяется“ – возрастает количество эритроцитов, совершающих хаотическое движение или перемещающихся в пристеночные слои потока.
Индекс спектрального расширения. Вычисляется как отношение разности пиковой систолической скорости кровотока и усредненной по времени средней скорости кровотока к пиковой систолической скорости. SBI = (Vps - NFV)/Vhs = 1 - TAV/ Vps.
Состояние допплеровского спектра может быть определено с помощью индекса расширения спектра (ИРС) (стеноза) Arbelli:
Fo
ИРС = (1 – –––) х 0.9,
Fm
где Fo – спектральное расширение в неизменном сосуде;
Fm – спектральное расширение в патологически измененном сосуде.
Систоло-диастолическое отношение. Это отношение величины пиковой систолической скорости кровотока к конечно-диастолической скорости кровотока, является косвенной характеристикой состояния сосудистой стенки, в частности ее эластических свойств. Одной из наиболее частых патологий, приводящих к изменению данной величины, является артериальная гипертензия.
5. Реактивность сосудов. Для оценки реактивности сосудистой системы головного мозга используется коэффициент реактивности – отношение показателей, характеризующих деятельность системы кровообращения в состоянии покоя, к их значению на фоне воздействия нагрузочного стимула. В зависимости от природы способа воздействия на рассматриваемую систему регуляторные механизмы будут стремиться вернуть интенсивность мозгового кровотока к исходному уровню, либо изменить ее, чтобы приспособиться к новым условиям функционирования. Первое характерно при использовании стимулов физической природы, второе – химической. Учитывая целостность и анатомическую и функциональную взаимосвязанность составляющих системы кровообращения, то при оценке изменений параметров кровотока по интракраниальным артериям (по средней мозговой артерии) на определенный нагрузочный тест необходимо рассматривать реакцию не каждой изолированной артерии, а двух одноименных одновременно, и именно на этом оценивать тип реакции.
В настоящее время существует следующая классификация типов реакций на функциональные нагрузочные тесты:
1) однонаправленная положительная – характеризуется при отсутствии существенной (значимой для каждого конкретного теста) сторонней асимметрии при ответе на функциональный нагрузочный тест с достаточным стандартизованным изменением параметров кровотока;
2) однонаправленная отрицательная – при двустороннем сниженном или отсутствующем ответе на функциональный нагрузочный тест;
3) разнонаправленная – с положительной реакцией на одной стороне и отрицательной (парадоксальной) – на контрлатеральной, которая может быть двух типов: а) с преобладанием ответа на стороне поражения; б) с преобладанием ответа на противоположной стороне.
Однонаправленная положительная реакция соответствует удовлетворительной величине церебрального резерва, разнонаправленная и однонаправленная отрицательная – сниженной (или отсутствующей).
Среди функциональных нагрузок химической природы наиболее полно отвечает требованиям функционального теста ингаляционная проба с вдыханием в течение 1-2 мин газовой смеси, содержащей 5-7% СО2 в воздухе. Способность мозговых сосудов к расширению в ответ на вдыхание углекислого газа может резко ограничиться или вовсе утрачиваться, вплоть до появления инверсированных реакций, при стойком снижении уровня перфузионного давления, возникающем, в частности, при атеросклеротическом поражении МАГ и, особенно, несостоятельности путей коллатерального кровоснабжения.
В противоположность гиперкапнии гипокапния вызывает сужение как крупных, так и мелких артерий, однако не приводит к резким изменениям давления в микроциркуляторном русле, что способствует поддержанию адекватной перфузии мозга.
Сходным по механизму действия с гиперкапническим нагрузочным тестом является проба с задержкой дыхания (Breath Holding). Сосудистая реакция, выражающаяся в расширении артериолярного русла и проявляющаяся увеличением скорости кровотока в крупных мозговых сосудах, возникает в результате повышения уровня эндогенного СО2 за счет временного прекращения поступления кислорода. Задержка дыхания приблизительно на 30-40 сек приводит к возрастанию систолической скорости кровотока на 20-25% по сравнению с исходной величиной.
В качестве тестов миогенной направленности используют: тест кратковременной компрессии общей сонной артерии, сублингвальный прием 0,25 – 0,5 мг нитроглицерина, орто- и антиортостатические пробы.
Методика исследования цереброваскулярной реактивности включает в себя:
а) оценку исходных значений ЛСК в средней мозговой артерии (передней, задней) с двух сторон;
б) проведение одной из вышеперечисленных функциональных нагрузочных проб;
в) повторную оценку через стандартный интервал времени ЛСК в исследуемых артериях;
г) вычисление индекса реактивности, отображающего положительный прирост параметра усредненной по времени максимальной (средней) скорости кровотока в ответ на предъявляемую функциональную нагрузку.
Для оценки характера реакции на функциональные нагрузочные тесты используется следующая классификация типов реакций:
1) положительная – характеризуется положительным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности более 1,1;
2) отрицательная – характеризуется отрицательным изменением параметров оценки с величиной индекса реактивности в диапазоне от 0,9 до 1,1;
3) парадоксальная – характеризуется парадоксальным изменением параметров оценки индекса реактивности менее 0,9.
3.2. Анатомия каротидных артерий и методика их исследования.
Анатомия общей сонной артерии (ОСА). От дуги аорты с правой стороны отходит плечеголовной ствол, который делится на уровне грудино-ключичного сочленения на общую сонную артерию (ОСА) и правую подключичную артерию. Слева от дуги аорты отходят и общая сонная артерия, и подключичная артерия; ОСА направляется вверх и латерально до уровня грудино-ключичного сочленения, далее обе ОСА идут кверху параллельно друг другу. В большинстве случаев ОСА делится на уровне верхнего края щитовидного хряща или подъязычной кости на внутреннюю сонную артерию (ВСА) и наружную сонную артерию (НСА). Кнаружи от ОСА лежит внутренняя яремная вена. У людей, имеющих короткую шею, разделение ОСА происходит более высоко. Длина ОСА справа в среднем – 9,5 (7-12) см, слева 12,5 (10-15) см. Варианты ОСА: короткая ОСА длиной 1-2 см; отсутствие ее – ВСА и НСА начинаются самостоятельно от дуги аорты. Исследование магистральных артерий головы проводится в положении пациента лежа на спине, перед началом исследования пальпируются каротидные сосуды, определяется их пульсация. Для диагностики каротидных и позвоночных артерий используется датчик 4 МГц. Для инсонации ОСА датчик ставится по внутреннему краю кивательной мышцы под углом 30-45 градусов в краниальном направлении, последовательно лоцируя артерию на всем протяжении до бифуркации ОСА. Кровоток ОСА направлен от датчика. В норме допплерограмма ОСА имеет высокий крутой систолический пик с быстрым подъемом и быстрым ступенчатым спуском, острой вершиной, а также длительной низкоамплитудной диастолой до последующего сердечного цикла. Допплеровский спектр этих артерий состоит из 4 пиков: 1 - систолический пик (максимальная скорость кровотока в период изгнания), 2 - катакротический пик (соответсвует началу периода расслабления), 3 - дикротическая вырезка (соответствует периоду закрытия аортального клапана), 4 - диастолический пик и наклонная диастолическая составляющая (соответствует фазе диастолы).
Рис.1. Допплерограмма ОСА в норме.
Для допплерограммы ОСА характерно высокое систоло-диастолическое отношение (в норме до 25-35%), максимум спектральной мощности у огибающей кривой, имеется четкое спектральное “окно”. Отрывистый насыщенный среднечастотный звук, сменяющийся длительным низкочастотным звуком. Допплерограмма ОСА имеет сходство с допплерограммами НСА и НБА. ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на внутреннюю и наружную сонные артерии. ВСА является наиболее крупной ветвью ОСА и лежит чаще всего сзади и латерально от НСА. Нередко отмечается извитость ВСА, она может быть одно и двусторонней. ВСА, поднимаясь вертикально, достигает наружного отверстия сонного канала и проходит через него в череп. Варианты ВСА: одно- или двусторонняя аплазия или гипоплазия; самостоятельное отхождение от дуги аорты или от плечеголовного ствола; необычно низкое начало от ОСА. Исследование проводится в положении больного лежа на спине у угла нижней челюсти датчиком 4 или 2 МГц под углом 45–60 градусов в краниальном направлении. Направление кровотока по ВСА от датчика. Нормальная допплерограмма ВСА: быстрый крутой подъем, заостренная вершина, медленный пилообразный плавный спуск. Систоло-диастолическое отношение около 2,5. Максимум спектральной мощности – у огибающей, имеется спектральное “окно”; характерен дующий музыкальный звук.
Рис.2. Допплерограмма ВСА в норме.
Анатомия позвоночной артерии (ПА) и методика исследования. ПА является ветвью подключичной артерии. Справа она начинается на расстоянии 2,5 см, слева – 3,5 см от начала подключичной артерии. Позвоночные артерии подразделяются на 4 сегмента. Начальный сегмент ПА (V1), располагаясь позади передней лестничной мышцы, направляется вверх, входит в отверстие поперечного отростка 6-го (реже 4-5 или 7-го) шейного позвонка. Сегмент V2 - шейная часть артерии проходит в канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков и поднимается вверх. Выйдя через отверстие в поперечном отростке 2-го шейного позвонка (сегмент V3) ПА идет кзади и латерально (1-й изгиб), направляясь в отверстие поперечного отростка атланта (2-й изгиб), затем поворачивает на дорзальную сторону боковой части атланта (3-й изгиб); повернув медиально и достигнув большего затылочного отверстия (4-й изгиб), она проходит через атланто-затылочную мембрану и твердую мозговую оболочку в полость черепа. Далее внутричерепная часть ПА (сегмент V4) идет на основание мозга латерально от продолговатого мозга, а затем кпереди от него. Обе ПА на границе продолговатого мозга и моста сливаются в одну основную артерию. Примерно в половине случаев одна или обе ПА до момента слияния имеют S - образный изгиб. Исследование ПА выполняется в положении больного лежа на спине датчиком 4 МГц или 2МГц в сегменте V3. Датчик располагают по заднему краю кивательной мышцы на 2-3 см ниже сосцевидного отростка, направляя ультразвуковой луч к противоположной орбите. Направление кровотока в сегменте V3 из-за наличия изгибов и индивидуальных особенностей хода артерии может быть прямым, обратным и двунапраленным. Для идентификации сигнала ПА выполняют пробу с пережатием гомолатеральной ОСА, если кровоток не уменьшается значит сигнал ПА. Кровоток в позвоночной артерии характеризуется непрерывной пульсацией и достаточным уровнем диастолической составляющей скорости, что также является следствием низкого периферического сопротивления в позвоночной артерии. Допплерограмма нормальной позвоночной артерии имеет пилообразный вид: быстрый крутой подъем, заостренная вершина, затем небольшое “плато” и медленный плавный спуск. Линейные скорости кровотока ПА (систолическая, средняя, диастолическая) приблизительно вдвое ниже, чем ВСА. Систоло-диастолическое отношение около 2,0. Максимум спектральной мощности сосредоточен в верхней части допплерограммы, вблизи огибающей, имеется неотчетливое спектральное “окно”. Гудящий низкочастотный звук. Рис.3. Допплерограмма ПА.
Анатомия надблоковой артерии и методика исследования. Надблоковая артерия (НБА) является одной из конечных ветвей глазничной артерии. Глазничная артерия отходит от медиальной стороны передней выпуклости сифона ВСА. Она входит в глазницу через канал зрительного нерва и на медиальной стороне делится на свои конечные ветви. НБА выходит из полости орбиты через лобную вырезку и анастомозирует с надглазничной артерией и с поверхностной височной артерией, ветвями НСА. Исследование НБА проводится при закрытых глазах датчиком 8 МГц, который располагается у внутреннего угла глаза в направление к верхней стенке глазницы и медиально. В норме направление кровотока по НБА к датчику (антеградный кровоток). Кровоток в надблоковой артерии имеет непрерывную пульсацию, высокий уровень диастолической составляющей скорости и непрерывный звуковой сигнал, что является следствием низкого периферического сопротивления в бассейне внутренней сонной артерии. Доплерограмма НБА типична для экстракраниального сосуда (имеет сходство с допплерограммами НСА и ОСА). Высокий крутой систолический пик с быстрым подъемом, острой вершиной и быстрым ступенчатым спуском, сменяющийся плавным спуском в диастолу, высокое систоло-диастолическое отношение. Максимум спектральной мощности сосредоточен в верхней части допплерограммы, вблизи огибающей; спектральное “окно” выражено. Рис.4. Допплерограмма НБА в норме.
Форма кривой скорости кровотока в периферических артериях (подключичная, плечевая, локтевая, лучевая) существенно отличаются от формы кривой артерий, снабжающих мозг. В силу высокого периферического сопротивления этих сегментов сосудистого русла практически отсутствует диастолическая составляющая скорости и кривая скорости кровотока располагается на изолинии. В норме кривая скорости кровотока периферических артерий имеет три компонента: систолическую пульсацию, обусловленную прямым кровотоком, обратный кровоток в период ранней диастолы, связанный с артериальным рефлюксом, и небольшой положительный пик в период поздней диастолы после отражения крови от створок аортального клапана. Подобный тип кровотока называется магистральным. Рис. 5. Допплерограмма периферических артерий, магистральный тип кровотока.