7. Особенности клинических проявлений цирроза печени.

Проявления цирроза печени зависят от причины, вызвавшей цирроз, стадии заболевания и активности процесса.

Примерно в 20% случаев цирроз протекает бессимптомно. Во многих случаях на протяжении длительного времени больные циррозом печени чувствуют себя удовлетворительно, но у них отмечаются метеоризм (усиление процессов газообразования в кишечнике) и повышенная утомляемость. У пациентов с циррозами печени наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, быстрое насыщение при еде с чувством переполнения желудка, кожный зуд, повышение температуры тела.

Боль (или тяжесть в животе) у пациентов с циррозом печени - тупая, преимущественно в области правого подреберья. Облегчения болевого синдрома после приема спазмолитических препаратов не наступает.

У пациентов с циррозом печени наблюдаются также: желтушность кожных покровов, склер и видимых слизистых оболочек, ладонная эритема (покраснение ладоней), обилие мелких нитевидных подкожных сосудов на лице (телеангиэктазии) и теле («сосудистые звездочки»), кожный зуд; деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ногтей по типу «часовых стекол».

Гинекомастия.

Типично похудание, как вследствие уменьшения жировой ткани, так и в результате атрофии мышц.

Течение цирроза печени

Различают три фазы развития цирроза печени: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

В фазе компенсации у пациента можно выявить варикозное расширение вен пищевода и желудка, а также изменение функциональных печеночных показателей в биохимическом анализе крови (увеличение уровней альбумина, холестерина).

В субкомпенсированной фазе у больных наблюдаются повышенная утомляемость и усиление процессов газообразования в кишечнике (метеоризм), а также сохраняются проявления, характерные для фазы компенсации.

В фазе декомпенсации цирроза печени (в дополнение к уже имеющимся признакам фаз компенсации и субкомпенсации) развиваются осложнения цирроза печени. При декомпенсированном циррозе печени через 3 года остаются в живых 11-40% больных.

Осложнения цирроза печени

1. Печеночная недостаточность .

Печеночная недостаточность характеризуется появлением нарушений со стороны ЦНС (энцефалопатия).

Возникновение нарушений энцефалопатии связано с избыточным содержанием в крови аммиака и других токсических веществ, образующихся в кишечнике и не обезвреживающихся в печени из-за выраженного нарушения ее функции. В результате аммиак поступает в головной мозг, оказывая отрицательное воздействие.

У пациентов с энцефалопатией наблюдаются: нарушения сна, концентрации внимания; депрессия, тревожность или раздражительность. В дальнейшем (при отсутствии лечения) появляются сонливость, дезориентация, нарушения кратковременной памяти, расстройства поведения. На последней стадии развивается кома. Смертность при печеночной коме составляет 80-100%.

2. Асцит .

Асцит представляет собой скопление жидкости в брюшной полости. В норме этот объем составляет 150 мл. У пациентов с циррозом печени этот показатель повышается значительно (до 2 л и более). У больных отмечается увеличенный живот, отеки на ногах. При наличии асцита продолжительность жизни пациентов составляет 3-5 лет.

3. Портальная гипертензия .

Проявлениями портальной гипертензии являются: увеличение селезенки (спленомегалия), варикозное расширение вен пищевода, желудка (у 90% пациентов с циррозом печени). У пациентов с портальной гипертензией отмечается расширение подкожных вен передней брюшной стенки («голова медузы»), часто возникают кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка.

В 30% случаев возникают кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, желудка и кишечника. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен, кровотечения возникают повторно.

4. Инфекции.

Больные циррозом печени подвержены бактериальным и вирусным инфекциям. Чаще всего у таких пациентов возникает спонтанный бактериальный перитонит. Основными проявлениями спонтанного бактериального перитонита являются: повышение температуры тела, озноб, боль в животе. В 30% случаев заболевание протекает бессимптомно.

У больных, перенесших спонтанный бактериальный перитонит, риск повторного возникновения этого осложнения в течение 6 месяцев составляет 43%; в течение 1 года - 69%; в течение 2 лет - 74%.

5. У пациентов с циррозом печени высока вероятность возникновения рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы ).

6. У пациентов с циррозом печени может развиваться почечная недостаточность.

Решение клинических ситуаций:

Больной А., 49 лет. Доставлен с жалобами на слабость, тошноту, рвоту со сгутсками крови, отсутствие аппетита, головную боль, сонливость.

Анамнез заболевания: болен около 6 лет, когда после перенесенного вирусного гепатита сохранилась слабость, тошнота. Диету не соблюдал, злоупотреблял алкоголем. Ухудшение около 1,5 месяцев, когда стал отмечать выраженное похудание, увеличение живота, последнюю неделю рвота, понос.

Объективно: состояние тяжелое, кахексия. Кожные покровы бледные, желтушные, малиновый язык. живот увеличен в размерах, видны стрии вокруг пупка, развитые подкожные вены на боковых поверхностях живота. Размеры печени 15 х 12 х 10 плотная, бугристая.

Селезенка 12 х 9. Отеки на ногах мягкие, бледные.

Общий анализ крови: Эр. - 2,8 х 10 ¹²/л, Лейк. - 3,2 х 10  ⁹/л,

Нв - 94 г/л, СОЭ - 50 мм/час.

Биохимические показатели: тромб. – 96 х 10 ⁶ /л,билирубин 120 ммоль/л,

непрямой 50 мкмоль/л, прямой 70 мкмоль/л,

общий белок - 52 г/л.

На сканировании поражение печени в виде холодных зон.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы,

объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Больной Г., 52 лет. Поступил с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, иногда рвоту после еды, похудение, увеличение и вздутие живота. Болен около семи месяцев, когда стал отмечать вышеперечисленные жалобы, амбулаторное лечение спазмолитиками и желчегонными без эффекта.

Из перечисленных жалоб - болезнь Боткина тяжелое течение, злоупотребляет алкоголем, диету не соблюдает.

Объективно: состояние средней тяжести, резко понижено питание. Кожа и видимые слизистые: геморрагии на коже, телеангиоэктазии. Гинекомастия, снижение оволосения, пальмарная эритема. Со стороны легких и сердца без особенностей. Живот увеличен в размерах, определяется свободная жидкость. Печень 13 х 12 х10 см плотно-эластичной консистенции, край заострен, болезненен. Селезенка 16х8 cм.

Общий анализ крови: Эр. - 2,9 х 10 ¹²/л, Лейк. - 3,6 х 10 ⁹/л,

Нв - 94 г/л, СОЭ - 46 мм/час.

Биохимические показатели: билирубин 89,5 мкмоль/л,

непрямой 27 мкмоль/л,прямой 62,5 мкмоль/л,

общий белок - 50 г/л, альбумины 38 г/л,

глобулины - 62 г/л, альфа 41 0 - 6%,

альфа 42 0 - 10%, бета - 16%, гамма 30%,

АСАТ - 1,8 мкмоль/л,

АЛАТ - 2,5 мкмоль/л,

тимоловая проба 18 ед.

протромбин 60%, холестерин 2,7 ммоль/л,

щелочная фосфотаза 9 ед.

1.Выделите основные симптомы, сгруппируйте их в синдромы, объясните патогенез.

2.Сформулируйте предварительный диагноз.

3.План обследования и ожидаемые результаты.

4.Принципы лечения.

Тестовый контроль:

1. Из приведенных признаков выберите наиболее характерные для синдрома портальной гипертензии

Признаки: Варианты ответов

1) печеночная энцефалопатия а) 1, 2, 3, 5, 6

2) ахоличный кал б) 1, 3, 4, 5. 7

3) паренхиматозная желтуха в) 1, 3, 5. 6

4) спленомегалия г) 1, 2, 3. 5

5) «печеночный» запах изо рта д) 4, 7, 8 *

6) геморрагический синдром

7) синдром гиперспленизма

8) асцит

2. Какие морфологические изменения не характерны для цирроза печени?

Варианты ответов:

а) некроз гепатоцитов

б) фиброз

в) жировая дистрофия

г) перестройка архитектоники печени (формирование ложных долек) *

2. Цирроз печени от хронического гепатита отличается:

Варианты ответов:

а) наличием цитолитического синдрома

б) наличием холестатического синдрома

в) наличием портокавальных и кава-кавальных анастомозов *

г) наличием синдрома холемии

д) наличием паренхиматозной желтухи

2. У больного имеется портальный цирроз печени со спленомегалией.

В анализе крови: Hb - 90 г/л, эритроциты - 2,5 млн, лейкоциты - 3,5 тыс,

тромбоциты - 74 тыс. Формула без особенностей.

Чем объяснить изменения в крови?

Варианты ответов:

а) гемолизом

б) кровопотерей из расширенных вен пищевода

в) гиперспленизмом *

г) нарушением всасывания железа

д) синдромом холестаза

2. Гепатомегалия, спленомегалия и мелена вызывают подозрение:

Варианты ответов:

а) на кровоточащую язву 12-перстной кишки

б) на кровоточащие вены пищевода при циррозе печени *

в) на тромбоз мезентериальной артерии

г) на неспецифический язвенный колит

д) на кровоточащие язвы желудка

2. Асцит при циррозе печени образуется вследствие:

Варианты ответов:

а) вторичного гиперальдостеронизма

б) гипоальбуминемии

в) портальной гипертензии

г) всего перечисленного *

д) ничего из перечисленного

2. Типичные при асците является

а) выраженная асимметрия живота;

б) втянутый пупок;

*в) симптом флюктуации;

г) расхождение прямых мышц живота

д) громкий темпанит в боловых отделах живота при положении больного лежа

2. Переход хронического активного гепатита в цирроз печени характеризует:

а) варикозное расширение вен пищевода;

б) спленомегалия;

в) желтуха;

г) гипоальбулимемия;

*д) верно а) и б)

2. Печеночная кома развивается в результате:

а) массивного некроза клеток печени

б) обширного фиброза;

в) нарушения микроциркуляции в печени;

г) всего перечисленного;

*д) верно а) и б)

2. Печеночная кома бывает осложнением:

а) острого гепатита;

б) цирроза печени;

в) токсического гепатита;

г) лекарственного гепатита;

*д) всего перечисленного

2. Печеночный запах связан с обменом;

а) холина;

б) билирубина;

*в) метианина;

г) глютамина;

д) α- кетоглутаровой кислоты

2. Печеночная кома развивается в результате:

а) массивного некроза клеток печени

б) обширного фиброза;

в) нарушения микроциркуляции в печени;

г) всего перечисленного;

*д) верно а) и б)

2. Печеночная кома бывает осложнением:

а) острого гепатита;

б) цирроза печени;

в) токсического гепатита;

г) лекарственного гепатита;

*д) всего перечисленного