Применение и ограничения

Бек (Beck & Rush, в печати) перечисляет пять видов применения когнитивного консультирования, которые могут также рассматриваться как цели. Во-первых, удаление симптомов расстройств либо путем собственно одного только консультирования, либо в комбинации с лекарством. Во-вторых, снижение вероятности рецидива, коль скоро формальное лечение, консультирование или лекарственное лечение, прекратилось. В-третьих, повышение уступчивости относительно приема рекомендуемого лекарства. В-четвертых, разрешение специфических психосоциальных трудностей, типа семейного разлада и низкого чувства собственного достоинства, которые либо предшествовали, либо были вызваны эпизодом болезни или психопатологическим синдромом. В-пятых, изменение основных психологических верований (схем), способствующих психопатологии и дисфункциональному мышлению и поведению.

Когнитивное консультирование лучше всего срабатывает с клиентами, которые могут сосредотачиваться на автоматических мыслях и брать на себя некоторую ответственность за самопомощь. Оно не рекомендуется для клиентов с поврежденной способностью проверки реальности, типа галлюцинаций и обмана чувств, или для клиентов с ухудшенными памятью и логическими способностями, вроде органических мозговых синдромов. Для некоторых расстройств, таких, как постоянно возвращающиеся значительные депрессивные эпизоды, рекомендуется комбинация когнитивного консультирования и лекарства.

Длительность лечения

Когнитивное консультирование стремится к высокой структурированности и краткосрочности. Стандартное лечение депрессии когнитивным консультированием — от 15 до 20 посещений в течение более 12 недель. Клиенты с тревожными расстройствами вообще получают от 5 до 20 сессий (Clark & Beck, 1988). Когнитивное консультирование прекращается постепенно, причем клиенты обычно получают вспомогательные сеансы в течение одного или двух месяцев после завершения. Лечение расстройств личности, как правило, занимает больше времени и может длиться в течение года или более. Сеансы когнитивного консультирования обычно длятся 45 минут.

Определение проблемы и концептуализация случая

В Центре когнитивной терапии Бека в Филадельфии клиенты подвергаются трехчасовой приемной протокольной записи, состоящей из клинического собеседования и психологических тестов. Клиническое собеседование обеспечивает полную историю факторов прошлого, способствующих страданию клиента. На собеседовании также оценивается текущий уровень функционирования, бросающиеся в глаза симптомы и ожидания от консультирования. Вопросник депрессии Бека (Beck et al., 1961), Тест тревожности (Beck, 1978), и Шкала дисфункциональных установок (Weissman, 1979) являются особенно заметными среди психологических тестов, используемых в ходе приемной протокольной записи.

Начальное собеседование имеет много целей: установление отношений, обеспечение объяснения когнитивного консультирования, облегчение симптома и выявление важной информации. Консультанты начинают определять проблемы. Определение проблем влечет за собой как функциональный, так и когнитивный анализ. Функциональный анализ стремится отвечать на вопросы типа: “В чем состоят компоненты проблемы?”, “Как она проявляется?”, “В каких ситуациях это происходит?”, “Какова ее частота, интенсивность и продолжительность?” и “В чем заключаются последствия?”. Когнитивный анализ идентифицирует мысли клиента и образы, когда приведена в действие эмоция, степень, до которой клиент чувствует себя контролирующим мысли и образы, и прогнозы относительно вероятности появления проблемы и того, что произойдет. С самого начала консультанты обучают клиентов контролировать чувства, мысли и поведение и осознавать связи между ними. Примером первоначального назначения домашнего задания может быть предложение клиентам записывать автоматических мысли, когда они расстроены.

В ходе начальных занятий консультанты и клиенты составляют списки проблем. Списки проблем могут состоять из определенных симптомов, видов поведения или глубоких проблем. Их функция заключается в назначении приоритетов лечения. Соображения по расположению лечения по приоритетам включают в себя размеры расстройства, серьезность симптомов и глубину темы. Консультанты подходят к проблеме, выбирая для применения к ней соответствующие когнитивные и поведенческие методы. Консультанты всегда предлагают объяснение для каждой методики. И при предложении, и при осуществлении методов консультанты также выявляют обратную связь со стороны клиентов. В то время как ранние стадии консультирования могут сосредотачиваться на удалении симптома, средние и более поздние стадии с большей вероятностью будут акцентировать изменение того, как клиенты думают.

В книге по расстройствам личности, Бек (Beck et al., 1990) говорит о предварительной концептуализации случая как о первом шаге в создании плана лечения. Консультантам необходимо понять и когнитивный профиль расстройств клиентов, и их уникальные верования. Концептуализация случая содержит гипотезы консультанта об особенных дисфункциональных установках клиента и основных схемах, их основных целей, их конкретной уязвимости и специфических стрессов, взаимодействующих с этой уязвимостью, активизируя существующую модель симптомов. По мере того, как становится доступной новая информация, консультанты могут пропускать, изменять или добавлять гипотезы в свою формулировку. Концептуализации случая излагаются клиентам и обсуждаются с ними. Некоторые консультанты используют доски или скрепленные карточки, чтобы продемонстрировать, как неверное истолкование действительности клиентами возникает из их верований. Планы лечения, основанные на концептуализации случая, приспособлены к потребностям индивидуальных клиентов.

Пример установок, возникающих на базе основной схемы: Гэри, у которого было нарциссическое расстройство личности (Beck et al., 1990). Гэри имел обыкновение разражаться сильными вспышками против своей партнерши Беверли, которую он обвинял в том, что она его все время язвит из-за того, что он не занимается определенной домашней работой. Верования Гэри содержали: “следует”, “Беверли следует оказывать мне большее уважение”; “должен”, “Я должен контролировать поведение других”; особое условное верование “Если я дам им шанс, люди переорут меня”; страх, “Меня перекричат”; исходящие из основной схемы “Я — тряпка”. Формулировка содержала подобный анализ верований Беверли, исходящих из ее основной схемы “Я — беспомощный младенец”.