Операции при абсцессах печени

Для установления окончательного диагноза и определения места расположения абсцесса печени необходимо произвести пункцию. Пункция производится или в одном из межреберных промежутков, или непосредственно под реберной дугой. Как из того, так и из другого участка игла вкалывается в различных направлениях, и как только при пункции обнаруживается гной, необходимо прибегнуть к оперативному вмешательству, не вы­нимая иглы.

Положение больного на столе — на спине, с подло­женным под поясницу валиком; при абсцессах, расположенных кзади, больной укладывается на левый бок. Под нижние ребра подкладывается валик. Введенная при пункции игла сохра­няется до того момента, пока не будет вскрыта полость абсцес­са, после чего игла может быть удалена.

Обезболивание предпочтительно общее.

815

Техника операции. При абсцессах правой доли печени, выдающихся кпереди, прибегают к разрезу брюшной стенки, параллельному реберному краю.

При абсцессах, расположенных кзади, производится пояс­ничный разрез ниже XII ребра. Для доступа к абсцессу левой доли печени разрез располагают в подложечной области по средней линии живота.

После вскрытия брюшной полости и определения местопо­ложения гнойника брюшная полость тщательно отгораживается от печени тампонами, вставленными под нижний край печени, а также медиально и латерально от абсцесса.

Если гнойник подходит к поверхности, то в этом участке печень будет несколько выстоять и этот участок печени будет более мягкой консистенции. Когда же гнойник располагается глубоко и поверхность печени кажется мало измененной, то местоположение гнойника может указать игла, оставленная при пункции. Около этой иглы узким остроконечным скальпе­лем производят прокол вещества печени. При появлении гноя, не вынимая скальпеля, делают небольшой разрез в 2—3 см и сейчас же, пока еще вытекает гной, вставляют в полость абсцесса указательный палец и им обследуют полость. Если полость большая, то осторожно тупым путем можно несколько расширить отверстие.

После того как гнойник вытек, в полость вводятся широкая дренажная трубка и тампон. Кровотечение из краев разреза печени обычно останавливается самостоятельно. Отграничи­вающие тампоны остаются в ране.

Операция при однокамерном эхинококке печени

Диагноз эхинококка печени может быть поставлен до опе­рации на основании клинической картины, но нередко у этих больных ставится диагноз опухоли печени или кисты печени.

Положение больного на операционном столе — на спине, с подложенным под поясницу, ниже линии, соединяющей нижние углы лопаток, твердым валиком.

Обезболивание и доступ к печени изложены выше (стр. 315).

Техника операции. Когда при вскрытии брюшной по­лости обнаруживается эхинококковая киста, то тампонами следует отграничить ее от брюшной полости. Затем троакаром произвести пункцию; из троакара начинает выделяться прозрач­ная опалесцирующая жидкость, в ней могут находиться мелкие дочерние пузыри. После опорожнения кисты троакар выни­мается, края отверстия захватываются зажимами Кохера и отверстие в стенке кисты расширяется до размеров, дающих возможность осмотреть внутреннюю стенку ее.

316

Из кисты удаляются все дочерние пузыри, стараются иссечь всю хитиновую оболочку, внутренность кисты смазывают или 10%-ным раствором формалина, или йодной настойкой, в по­лость кисты вставляют один-два тампона.

Тампоны, отграничивающие кисту от свободной брюшной полости, извлекаются, и края отверстия кисты сшиваются с краями брюшной раны. Для этого вначале край отверстия кисты подшивается к брюшине; после того как швы завязаны, концы нитей не срезаются, а одна из них вдевается в иглу и ею прошивается кожа. Таким образом кожа фиксируется и к брюшине и к стенке кисты, а отверстие кисты полностью изо­лируется от брюшной раны. Края брюшной раны послойно зашиваются до места вшивания кисты в брюшную рану.

Тампоны извлекаются через 5—7 дней. Полость кисты по­степенно уменьшается, заполняется грануляциями. Количество выделений постепенно уменьшается, и в конце концов полость закрывается. Указанный способ носит название марсупиализа­ции (от латинского слова marsupium — сумка). Недостаток за­ключается в том, что заживление полости протекает довольно длительно — от одного до двух-трех месяцев.

Поэтому иногда можно прибегать к закрытому способу, заключающемуся в том, что после удаления дочерних пузырей и хитиновой оболочки внутренняя стенка кисты тщательно сма­зывается 10%-ным раствором формалина или йодной настой­кой, после чего изнутри на стенки кисты накладывается не­сколько кисетных швов, и тем самым полость кисты суживается и значительно уменьшается, разрез в стенке кисты зашивается двухэтажным швом с ввертыванием внутрь краев разреза и линии швов и подшивается к краю брюшной раны. Брюшная рана послойно зашивается наглухо. В брюшную полость вво­дятся антибиотики.

Недостаток этого способа заключается в том, что, если внутренняя стенка кисты недостаточно хорошо обработана, мо­жет возникнуть рецидив.

Всегда следует стремиться убрать эхинококковую кисту полностью без вскрытия ее просвета. Эта операция не всегда удается, поэтому чаще приходится прибегать к одной из пер­вых двух операций.

Холецистэктомия

Показания. Воспаление желчного пузыря, желчнокамен­ная болезнь, опухоли желчного пузыря.

Положение больного и обезболивание указаны выше.

Техника операции. Для производства холецистэкто­мии удобнее всего разрез, параллельный реберной дуге. Если

317

Техника операции. При абсцессах правой доли печени, выдающихся кпереди, прибегают к разрезу брюшной стенки, параллельному реберному краю.

При абсцессах, расположенных кзади, производится пояс­ничный разрез ниже XII ребра. Для доступа к абсцессу левой доли печени разрез располагают в подложечной области по средней линии живота.

После вскрытия брюшной полости и определения местопо­ложения гнойника брюшная полость тщательно отгораживается от печени тампонами, вставленными под нижний край печени, а также медиально и латерально от абсцесса.

Если гнойник подходит к поверхности, то в этом участке печень будет несколько выстоять и этот участок печени будет более мягкой консистенции. Когда же гнойник располагается глубоко и поверхность печени кажется мало измененной, то местоположение гнойника может указать игла, оставленная при пункции. Около этой иглы узким остроконечным скальпе­лем производят прокол вещества печени. При появлении гноя, не вынимая скальпеля, делают небольшой разрез в 2—3 см и сейчас же, пока еще вытекает гной, вставляют в полость абсцесса указательный палец и им обследуют полость. Если полость большая, то осторожно тупым путем можно несколько расширить отверстие.

После того как гнойник вытек, в полость вводятся широкая дренажная трубка и тампон. Кровотечение из краев разреза печени обычно останавливается самостоятельно. Отграничи­вающие тампоны остаются в ране.

Операция при однокамерном эхинококке печени

Диагноз эхинококка печени может быть поставлен до опе­рации на основании клинической картины, но нередко у этих больных ставится диагноз опухоли печени или кисты печени.

Положение больного на операционном столе—на спине, с подложенным под поясницу, ниже линии, соединяющей нижние углы лопаток, твердым валиком.

Обезболивание и доступ к печени изложены выше (стр. 315).

Техника операции. Когда при вскрытии брюшной по­лости обнаруживается эхинококковая киста, то тампонами следует отграничить ее от брюшной полости. Затем троакаром произвести пункцию; из троакара начинает выделяться прозрач­ная опалесцирующая жидкость, в ней могут находиться мелкие дочерние пузыри. После опорожнения кисты троакар выни­мается, края отверстия захватываются зажимами Кохера и отверстие в стенке кисты расширяется до размеров, дающих возможность осмотреть внутреннюю стенку ее.

316

Из кисты удаляются все дочерние пузыри, стараются иссечь всю хитиновую оболочку, внутренность кисты смазывают или 10%-ным раствором формалина, или йодной настойкой, в по­лость кисты вставляют один-два тампона.

Тампоны, отграничивающие кисту от свободной брюшной полости, извлекаются, и края отверстия кисты сшиваются с краями брюшной раны. Для этого вначале край отверстия кисты подшивается к брюшине; после того как швы завязаны, концы нитей не срезаются, а одна из них вдевается в иглу и ею прошивается кожа. Таким образом кожа фиксируется и к брюшине и к стенке кисты, а отверстие кисты полностью изо­лируется от брюшной раны. Края брюшной раны послойно зашиваются до места вшивания кисты в брюшную рану.

Тампоны извлекаются через 5—7 дней. Полость кисты по­степенно уменьшается, заполняется грануляциями. Количество выделений постепенно уменьшается, и в конце концов полость закрывается. Указанный способ носит название марсупиализа­ции (от латинского слова marsupium — сумка). Недостаток за­ключается в том, что заживление полости протекает довольно длительно — от одного до двух-трех месяцев.

Поэтому иногда можно прибегать к закрытому способу, заключающемуся в том, что после удаления- дочерних пузырей и хитиновой оболочки внутренняя стенка кисты тщательно сма­зывается 10%-ным раствором формалина или йодной настой­кой, после чего изнутри на стенки кисты накладывается не­сколько кисетных швов, и тем самым полость кисты суживается и значительно уменьшается, разрез в стенке кисты зашивается двухэтажным швом с ввертыванием внутрь краев разреза и линии швов и подшивается к краю брюшной раны. Брюшная рана послойно зашивается наглухо. В брюшную полость вво­дятся антибиотики.

Недостаток этого способа заключается в том, что, если внутренняя стенка кисты недостаточно хорошо обработана, мо­жет возникнуть рецидив.

Всегда следует стремиться убрать эхинококковую кисту полностью без вскрытия ее просвета. Эта операция не всегда удается, поэтому чаще приходится прибегать к одной из пер­вых двух операций.

Холецистэктомия

Показания. Воспаление желчного пузыря, желчнокамен­ная болезнь, опухоли желчного пузыря.

Положение больного и обезболивание указаны выше.

Техника операции. Для производства холецистэкто­мии удобнее всего разрез, параллельный реберной дуге. Если

317

хирург считает необходимым произвести тщательную ревизию желчных путей и прилежащих органов, то лучше прибегать к разрезу Рио—Бранко.

Последний ведут по средней линии, отступя на 2—3 см от мечевидного отростка и не доходя 3 см до пупка, далее разрез поворачивается дугообразно вправо, по направлению к XI реб­ру. Образовавшийся кожно-мышечно-перитонеальный лоскут откидывается кверху, после чего становится доступной для

Рис. 158. Холецистэктомия. Выделение желчного пузыря.

1 — стенка желчного пузыря.

Обследования область желчного пузыря, желчных протоков и головки поджелудочной железы.

При вскрытии брюшной полости желчный пузырь отде­ляется от сращений с сальником, часто наблюдаемых при холе­цистите. Припаянный сальник перевязывается частями и пере­секается между двумя лигатурами. После отделения сальника приступают к выделению желчного пузыря (рис. 158). Для от­граничения его от брюшной полости вводят три-четыре тампона в окружности желчного пузыря. Если желчный пузырь значи­тельно увеличен в размерах и напряжен, то его следует пункти­ровать и отсосать по мере возможности содержимое пузыря, что значительно облегчает его удаление. Перед пункцией осто­рожно накладывается кисетный шелковый шов на стенку пу­зыря, который затягивается сразу после извлечения иглы.

318

Удобнее и проще производить удаление желчного пузыря от дна к шейке. Спавшийся после пункции желчный пузырь за­хватывают в люэровский зажим, или же можно держать его за концы кисетного шва, наложенного при пункции. Пузырь слегка подтягивают кверху, вследствие чего напрягается брю­шина при переходе ее с пузыря на печень. Отступя от этого участка на 2—3 мм в сторону пузыря, рассекают скальпелем брюшину по правому и левому краям пузыря. Затем тупо ко-херовским зондом начинают выделять желчный пузырь из его-ложа, иногда это удается сделать пальцем. Важно попасть в рыхлую соединительнотканную прослойку между стенкой пузыря и печенью, тогда выделение пузыря происходит легко. Введение раствора новокаина в месте перехода серозного по­крова печени на пузырь облегчает отделение последнего.

Из ложа пузыря обычно наблюдается кровотечение, поэтому после выделения пузыря следует ложе его придавить тампо­ном. После выделения тело пузыря остается на шейке, покры­той брюшинным листком, но иногда могут быть и спайки в этой области.

При выделении шейки пузыря нужно быть осторожным. Тупо с помощью марлевого шарика отодвигаются мягкие ткани от шейки пузыря. Все тяжи, которые не удается легко отде­лить, пересекаются между двумя лигатурами. Таким же обра­зом перевязывается пузырная артерия. Последнюю следует пе­ревязывать ближе к желчному пузырю.

Иногда в шейке пузыря или в начале пузырного протока определяется камень, который необходимо протолкнуть в пу­зырь и после этого приступить к перевязке пузырного протока (рис. 159). Проток перевязывается шелковой лигатурой вблизи впадения его в общий желчный проток. Во избежание соскаль­зывания одной лигатуры можно наложить еще вторую лига­туру. Прошивать проток дополнительно одним концом перевя­занной лигатуры не нужно, так как в шов случайно может по­пасть стенка общего желчного протока и завязанная лигатура сдавит последний.

При флегмонозно измененном пузыре, при наличии резкого отека и воспалительных явлений в области шейки пузыря пу­зырный проток не удается четко выделить и лигатуру необхо­димо накладывать ближе к шейке пузыря, чтобы не захватить в лигатуру общий желчный проток. После перевязки пузырного протока шейка пузыря захватывается зажимом и пузырь отсе­кается. Просвет культи пузырного протока смазывается йодной, настойкой, и к нему надо подвести сальник.

Когда в области желчного пузыря нет больших спаек и удается хорошо выделить пузырный проток, то выгоднее уда­лять пузырь начиная от шейки. Для этого рассекают брюшину, покрывающую пузырный проток в продольном направлении,

31ft

отпрепаровывают пузырный проток. Выше его располагается пузырная артерия. Сосуд перевязывается и пересекается, пу­зырный проток также пересекают между двумя лигатурами. Лигатура с культи желчного протока срезается.

По направлению от пузырного протока кверху скальпелем рассекают брюшину в тех же участках, где указано на стр. 319, после чего, потягивая за оставшуюся лигатуру на шейке желч­ного пузыря, тупо выделяют его из ложа.

Рис. 159. Перевязка пузырного протока. 1 — ложе пузыря; 2 —пузырный проток; 3 — желчный пузырь

На края ложа желчного пузыря накладываются три-четыре кетгутовых шва. К культе пузырного протока подводится там­пон. При измененных стенках желчного пузыря и воспалитель­ных явлениях в окружающих тканях дополнительно вводятся еще два-три отгораживающих тампона и тонкий резиновый дренаж для последующего орошения антибиотиками опера­ционного поля. Рану послойно зашивают. Дренаж удаляется на 3—4-е сутки. Тампоны обычно начинают удалять с 5—7-го дня.

Перед удалением тампонов за 30 мин в последние вводится длинная игла и через нее вливается 100—120 мл 0,5%-ного раствора новокаина, что позволяет извлечь тампоны безболез­ненно. Вливание раствора новокаина можно произвести и через дренаж, если последний еще не был удален.

320

Вначале один или два тампона подтягиваются на 4—5 см, через день снова их подтягивают, таким образом в течение двух-трех перевязок тампоны извлекаются.